基于“调肝肾,和阴阳”应用滋水清肝饮论治围绝经期失眠

蒙艳村,李善霞,黄孆蝉,崔芳榕

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530000;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530000)

围绝经期是指从卵巢功能衰退直至绝经后1年内的时期,在此阶段女性因雌激素水平降低而出现一系列躯体及精神心理症状,主要表现为月经紊乱、血管舒缩症状、自主神经失调症状、精神神经症状,其中自主神经失调症状中较常见的为失眠症状。研究表明,围绝经期失眠的发生率达60%[1]。围绝经期失眠以难以入睡、夜间易醒、醒后难以入睡为主要特征[2],同时失眠与多种疾病的产生和进展有密切的关系[3],如高血压病、冠心病、肥胖、焦虑症等,因此长期失眠严重影响围绝经期女性的正常生活与工作,危及身心健康,且随着年龄增长会加重心脑血管病变的风险。围绝经期失眠属中医“不寐”“脏躁”“绝经前后诸证”“不得卧”“目不瞑”等范畴。目前针对围绝经期失眠,现代医学治疗以激素及镇静类药物为主,催眠镇静类药物在短期内虽可发挥疗效,但长时间使用会出现依赖性,停药后易出现反弹,可能会对肝肾功能造成损伤,并且长期服用激素有潜在的致癌风险,同时有加重心血管疾病及血栓性疾病的风险。在服用激素治疗的过程中,需要患者有较高的依从性,严格按照服用方法治疗,往往不易被患者接受。

肾水匮乏,水不涵木,肝郁化火,阴虚阳亢,最终阴阳失调是围绝经期失眠的主要病因病机。《灵枢·口问》记载:“阳气尽,阴气盛则目瞑,阴气尽而阳气盛,则寤矣。”又有《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”以上均指出失眠与阴阳失和有密切的联系。围绝经期女性冲任渐衰,天癸将竭,肾阴乏源,易处于“阴常不足,阳常有余”的状态,肾水不足则不能滋养肝阴,水不涵木,肝阳偏亢,扰动神魂,发为不寐[4]。围绝经期失眠应用滋水清肝饮治疗的作用机制在于滋肾疏肝,肝肾同调,滋水涵木,滋阴降火,最终使阴阳调和,心神得安。

1 病因病机

围绝经期一般是指女性在44～45岁的阶段,在此阶段之前,女性经历了经、孕、产、乳等消耗机体气血的各种阶段及生理上的自然衰老,再加上家庭和工作的双重压力,在这一阶段多表现为“肝肾不足,阴虚火旺,肝郁化火,阳亢上扰,阴阳失和”的状态。

1.1 以肾阴虚为本 肾主藏精,肾之阴精为女性经、孕、产、乳的物质基础,《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……故形坏而无子也。”根据围绝经期女性的年龄分布,此阶段正处于“七七”阶段,肾气渐虚,肾精渐少,天癸将尽,妇女肾精匮乏,神窍失于濡养,阴精不足,易使阳浮于外,阴阳不和,从而导致失眠。周子严等[5]对女性更年期失眠的中医证型进行统计分析,发现常见的证型为肾阴虚,可见围绝经期失眠与肾水亏虚密切相关。

1.2 与肝相关 肝藏血,主疏泄,女子以肝为先天,围绝经期女性肝气渐衰,肝藏血功能下降,心神失于濡养,或因情志抑郁,肝木不疏,木郁化火可上扰心神,皆可导致围绝经期失眠。《血证论》云:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝。若阳浮于外,魂不入肝,则不寐。”因围绝经期女性肝气渐衰,肝不藏血,肝血不足,心神失养,魂不得藏,则易不寐。肾为水脏,主藏精,肝为木脏,主藏血,水木为母子,故历代医家强调肝肾同源或精血同源。肾病日久必及肝,《张氏医通》曰:“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血。”即肾精化生肝血,肾水干涸,水不涵木,则肝藏血及疏泄功能失职,肝肾阴亏,相火易亢,再加之木郁化火,阴弱阳盛,阳不入阴,阴阳失和则致失眠。

1.3 本质归于阴阳失和 阳为动,阴为静,正常的睡眠与阴阳的升降平衡有直接的关系,夜间安睡时人体应处于静态,此时阳潜入阴分,阴静以制阳动,则夜寐安,围绝经期女性肾阴不足,阴不制阳,导致相火偏旺,或因肝郁化火,火热偏盛,火热为阳,反之伤阴,使阴伤更重,阳亢更甚,最终表现为阳不入阴,阴不守阳,阴虚阳亢,阴阳失调,则发为失眠。因此,围绝经期失眠的病因病机主要为肝肾阴虚,肝郁化火,阴虚阳亢,阳不入阴,阴阳失和,治以调肝肾、和阴阳为主,正如《灵枢·邪客》曰:“治之奈何?伯高曰:补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪。”强调补虚泻实、调整阴阳是治疗围绝经期失眠的根本。

2 方证相应

滋水清肝饮由六味地黄丸与丹栀逍遥丸合方而成,具有滋肾水、养肝阴、疏肝气、泻肝火的功效,最终使肾阴充足,相火得平,肝气得疏,肝火得清,阴阳平和。围绝经期失眠属于肝肾阴亏,相火偏旺,肝郁化火,最终使阴虚阳亢,心神不安,用滋水清肝饮调之,通过调和脏腑使阴阳复调,机体阴平阳秘,心神得安则不寐消。

2.1 重视肝肾同调 滋水清肝饮合用补法与泻法,其中六味地黄丸由“三补三泻”药物组成,具有滋肾水、清相火的功效,而丹栀逍遥丸偏于调畅肝气,清泻肝火,全方注重滋补肝肾,泻虚实之火,肝肾同治,滋水涵木,水木同调,补阴敛阳,调和阴阳。柴嵩岩教授结合自身临床经验提出“肾之四最”学说,即“肾生最先”“肾足最迟”“肾衰最早”“肾最需护”的观点[6],强调女性的自然衰老首先反映在肾气的衰弱,因此延迟女性衰老、提高女性生活质量应注重固肾补肾,以维持女性的气血阴阳平衡。女子以肝为先天,经、带、胎、产的生理过程均与肝有密切关系,而肝为木脏,喜条达,围绝经期女性肝气逐渐衰竭,木气不足则无力舒展而郁闭,郁又易化火,违背了“肝体阴而用阳”的特性,不仅无法发挥肝在女性生理上的作用,而且肝火旺还进一步耗伤肾阴。所以,围绝经期失眠的治疗要重视肝肾同治。自古以来医家都重视水木同调,肝肾同治,《医宗必读》载:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝。”朱南孙教授提出“治肝必及肾,益肾须疏肝”,认为治疗围绝经期失眠应注重肝肾同治,水木共调[4]。

2.2 强调和阴阳 《黄帝内经》提出治病大法不外乎“和阴阳”,遵守自然规律,终使阴平阳秘,阴阳平衡。后世医家在自身临床实践中总结出表里、营卫、阴阳、脏腑间的失调也归于“阴阳失衡”,而使这些“不和”重新归于平衡,谓之“和法”,正如戴北山所说“寒热并用谓之和,补泻合用谓之和,表里双解谓之和,平其亢厉谓之和”。张景岳云:“和方之制,和其不和也。”而滋水清肝饮体现了“补泻合用”,即补肝肾与清肝火共用。围绝经期失眠证属肝肾不足、肝郁火旺,与滋水清肝饮方证相应,疗效显著。王庆国教授认为围绝经期失眠病根在肾,重点为肾的阴阳失调,治疗此病应以阴阳分论[7],偏于肾水不足、肝火偏盛者,治以滋补肝肾、平息肝火、调和阴阳,方用滋水清肝饮合龙琥甘麦大枣汤加减。孙艳[8]研究发现滋水清肝饮能明显改善围绝经期患者的失眠情况,且对烦躁易怒、烘热汗出、胸闷等多种躯体不适症状有明显的改善作用。

3 方药分析

滋水清肝饮出自清·高鼓峰所著《医宗己任编》第6卷,由熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、栀子、当归、酸枣仁等组成,是六味地黄丸与丹栀逍遥散合方组成。六味地黄丸为补肾阴之方剂,具有滋阴补肾之功。方中重用熟地黄养血滋阴,补精益髓,《珍珠囊》谓熟地黄能“滋肾水,益真阴”,《本草正》曰:“阴虚而火升者,非熟地之重,不足以降。”肾水枯涸,阴虚而火旺,非熟地黄不能滋水降火。山茱萸补益肝肾,其味酸能收敛固摄肾精,微酸入肝,体现肝肾同治之意,《雷公炮炙论》曰其“壮元气,秘精”。熟地黄、山茱萸均味厚,味厚聚于下焦,处于阴中之阴,故能入少阴,专滋肾水。山药益气养阴,专补肺、脾、肾之气,益肾气以固摄肾精,补脾气以助水谷精微运化,水谷精微灌输于肾,充肾中精气,故有补土益水之功,补肺取其助金生水之意。熟地黄、山茱萸、山药三药相伍,补肝脾肾,为“三补”相助,然熟地黄用量独重,以滋肾水为主。牡丹皮味苦,苦能降火,且入肾经,能清肾中之虚火而除烦;泽泻甘寒,入肾经,泄湿浊,入水脏而泻水中之火。茯苓入脾、肾经,培土以制水,利废水以生新水,使肾水充足,同时能宁心安神。牡丹皮、泽泻、茯苓三药相合,为“三泻”合用,可泻肾之虚火。丹栀逍遥散出自明·薛己《内科摘要》,多用于肝气郁滞化火之证,滋水清肝饮取其中之柴胡、白芍、当归、牡丹皮、栀子,其中柴胡疏肝解郁,取“木郁达之”之意;白芍养血敛阴,柔肝平肝,《本草备要》曰其“补血,泻肝,益脾,敛肝阴”,取“肝体阴用阳”之意。柴胡、白芍同入肝经,一养肝体,一助肝用,相辅相成。栀子解郁热,行结气,泻火除烦。当归养血,酸枣仁味酸,入肝经,养肝血以安神,与当归合用,共奏养血安神之功。滋水清肝饮滋肾水,养肝阴,平肝火,使阴平阳秘,心神得安,治疗肝肾不足、阴虚火旺、肝郁化火之围绝经期失眠。韩艳平[9]在探讨滋水清肝饮对5-羟色胺(5-HT)的影响中得出此方可增加5-HT的释放或代谢,从而改进围绝经期症状。综上所述,滋水清肝饮治疗围绝经期失眠有一定的优势。

4 医案举隅

患者,女,50岁,2019年4月2日初诊。主诉:睡眠障碍两年。患者已绝经1年,近两年出现睡眠障碍,夜间难以入睡或入睡后易醒,严重时可彻夜不寐,每晚睡眠时间为3～5 h,伴有腰膝酸软、情绪急躁、口干、眼睛干涩、手足心出汗等不适,小便色偏黄,大便偏干。舌质偏红,舌苔少,脉细弦。血清性激素检查提示:促卵泡刺激素(FSH)45.24 IU/L,促黄体生成素(LH)14.23 IU/L,雌二醇(E2)22 pg/m L。曾至神经内科门诊就诊,予阿普唑仑片8 mg每晚口服治疗,睡眠状态未见明显改变。西医诊断:围绝经期失眠。中医诊断:经断前后之不寐病,属肝肾阴虚火旺、阴虚阳亢、阴阳不和证。治以滋补肝肾,疏肝降火,平调阴阳。方用滋水清肝饮加减,组方:熟地黄20 g,山药15 g,山萸肉10 g,牡丹皮10 g,茯苓20 g,泽泻10 g,柴胡6 g,白芍10 g,栀子10 g,当归10 g,酸枣仁10 g,远志10 g,合欢皮10 g。7剂,每日1剂,水煎分别于午睡、晚睡前1 h前温服。

2019年4月10日二诊:患者诉入睡困难较前减轻,睡眠时间较前增加,现每晚睡眠时间5～6 h,口干、手足心汗出均较前减轻,偶有大便溏稀,舌稍红,苔少,脉细。守原方,加麸炒白术15 g健运脾胃,栀子减至6 g以免寒凉伤脾胃,14剂,每日1剂。电话随访每月1次,共6个月,患者诉其间其自行守二诊方药服用3个月,夜间多能安静入睡,无明显手足心出汗、口干症状,情绪平稳,能积极参加日常社会活动。

按语:患者肝肾亏虚,水木不能相生,精血亏虚,水亏火旺,虚火上扰心神,肝气不足则木郁化火,导致阴虚阳亢,阴阳失调则不寐。肾水不足,腰府失养则表现为腰膝酸软;肝火上炎,则表现为口干,眼睛干涩;水亏则不能制火,表现为手足心出汗;舌质偏红、舌苔少、脉细弦为肾阴亏虚、阴虚火旺之征。故用滋水清肝饮滋肾水,降虚火,同时加远志交通心肾安神,加合欢皮疏肝除烦安神。全方使阴阳平和,脏腑功能和谐,顺应四时,夜间阳得以入阴,阴得以守阳,夜寐得安。

5 小结

历代医家在遵循滋水清肝饮滋肾养肝、滋阴降火、疏肝泻火的基础上,根据疾病情况随证加减,创新运用,扩展了其临床应用范围。围绝经期失眠应用滋水清肝饮治疗的作用机制在于滋肾水,养肝阴,平肝火,和阴阳,最终使阴平阳秘,心神得安。