李佩根治疗老年慢性咳嗽临证经验※

华云峰,王 羽

(1.江苏卫生健康职业学院,江苏 南京 211800;2.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

慢性咳嗽以咳嗽为主要临床特征,且病程超过8周以上,影像学检查多无明显异常的一种病证[1]。研究显示,咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞支气管炎、胃-食道反流性咳嗽等疾病均可诱发[2],这些常见因素占慢性咳嗽的70%～95%,但仍有5%～30%患者为不明原因的慢性咳嗽[3],在老年慢性咳嗽人群中,不明原因的慢性咳嗽较为多见。现代医学治疗慢性咳嗽以抗生素、抗组胺药、激素及止咳化痰药物为主,但长期反复使用该类药物易发生不良反应,限制了其临床使用。中医虽无慢性咳嗽的病名,但根据其病程、症状特点,可归于“久咳”“顽咳”“咳嗽”“喘证”等范畴,且有文献报道显示中医药治疗慢性咳嗽可取得良好的疗效。

李佩根是南京中医药大学国际教育学院教授,曾于世界卫生组织(WHO)传统医学合作中心任职,南京市名中医。李佩根教授从事教学、临床工作50余年,临床经验丰富,对于老年慢性咳嗽的诊疗有独特的见解,其认为肺失宣肃、脾肾亏虚是老年慢性咳嗽迁延不愈的重要病机,常从肺、脾、肾三脏入手治疗,提出宣肺祛风、以复升降,健脾补气、调畅气机,补肾固本、扶正除根,并配合起居与心理调养,在治疗上常取得良好的效果。笔者有幸跟诊,现将李佩根教授治疗老年慢性咳嗽的诊疗思路总结如下。

1 病因病机

慢性咳嗽与肺密切相关,虽病位在肺,但不止于肺,也不离于肺。若肺邪不解,他脏亦病,所以辨证时以肺为立足点,然而老年人普遍正气较弱,血气已衰,抗邪无力,则肺病涉及脾、肾,肺、脾、肾三脏逐渐亏耗,导致咳嗽迁延不愈,如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》言:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不咳喘。”故李佩根教授认为该病的病机为肺失宣肃、脾肾亏虚,辨证时应从肺、脾、肾三脏入手。

1.1 肺与慢性咳嗽 肺为五脏六腑之华盖,不耐寒热,外合皮毛腠理,内司清肃宣发,开窍于鼻。肺通过宣发功能把水谷精微所化之气输送到体表,从而形成卫气,发挥温分肉、肥腠理、司开阖的作用,以完成保卫机体、抵御外邪、控制毛孔开阖的职能。老年人血气渐衰,常因肺气不足,肌腠疏松,外邪易从疏松的皮毛腠理、鼻等肺之官窍进入体内,出现咽痒、鼻塞、喷嚏连连等症状,如《灵枢悬解·五阅五使》言:“鼻者,肺之官也……故肺病者,喘息鼻张。”外邪深入,内伤及肺,致肺气宣降失常,气机上逆,引发咳嗽频作、咯痰、气喘等症状[4]。

1.2 脾与慢性咳嗽 脾为气血生化之源,主运化水谷精微以滋养各脏腑,然而肺之气赖于脾之精微不断充养,如《薛生白医案》提出:“脾为元气之本,赖谷气以生。肺为气化之源,而寄养于脾也。”可见脾气健旺则肺卫强健,脾气不足则肺气亦虚,脾土滋养肺金,乃母子相连,脾气虚弱,脾失健运,会导致母病及子,进而发展为肺脾两虚。此外,脾主运化水湿,感邪日久,邪困中焦,损伤脾阳,脾虚失运,则脾阳化痰湿之力匮乏,母不生子,痰湿上犯于肺,故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。老年患者后天生化乏源,在长期咳嗽的同时还伴有体倦乏力、少气懒言、饮食欠佳、周身沉重、咳痰、大便溏泄等脾虚症状。

1.3 肾与慢性咳嗽 肾为先天之本,肾藏精,以气为用,人体的呼吸运动虽由肺所主,但仍需要肾的纳气功能相助。当肾气充足及封藏功能正常时,肺吸入自然之清气,并通过肃降之力下达于肾,故有“肺主呼吸、肾主纳气”之说。咳嗽罹患日久,邪气入里,加之老年患者多肾气衰败,正气虚乏,正虚邪实而形成慢性消耗之势,久咳不仅伤及肺气,而且会伤及肾气,故有“久病及肾”之说。久病肾气亏虚,纳气之功失司,封藏固摄之力松动,肺气上浮,肺失宣降,则喘咳频作,甚者咳嗽时出现大小便遗溺等肾失封藏的症状,如《证治准绳·杂病》言:“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。”

2 论治经验

慢性咳嗽初期多由外感而来,后因失治误治、自身正气虚损、攻伐太过等各种原因而导致咳嗽缠绵不愈。李佩根教授认为,同样是咳嗽症状,普通咳嗽与慢性咳嗽在病机上存在差异,普通咳嗽初期以肺的宣发功能失司为主要病机特点,其病理因素较为单一,多为风邪;慢性咳嗽是以肺的肃降功能失司为主要病机特点,进而迁延他脏,尤其是脾、肾二脏,因此在慢性咳嗽的整体治疗上,李佩根教授提出以恢复气机升降、调理脏腑功能为主要治则,在治法上不可单纯补益,唯恐助邪,亦不可单予攻伐,恐伤正气,应扶正与祛邪并举,并根据兼症顺势而治,以达邪祛病愈、正气不衰之功。

2.1 宣肺祛风,以复升降 咳嗽虽有外感与内伤之分,但病位均在肺,正如赵献可在《医贯·咳嗽论》中言:“虽分五脏六腑之殊,而其要皆主于肺。”肺脏首先受损,导致肺气宣降失衡,发为咳嗽,《景岳全书·咳嗽》云:“咳证虽多,无非肺病。”老年慢性咳嗽多出现在外感后,风邪侵袭而入,患者年老体弱或素体肺虚,抗邪能力不及,外邪郁遏鼻喉,以致肺气宣降失司,常出现喉咙痒而咳嗽、鼻部痒而喷嚏连连的症状。

李佩根教授认为使用宣肺祛风法一方面可以清理外邪,另一方面可以恢复肺自身的升降功能,从而使肺气宣则病邪外达,肺气畅则肃降有权[5],常用自拟止嗽散加减为基础方(紫菀、款冬花、桔梗、苦杏仁、僵蚕、甘草等)。方中桔梗引药上行,升宣肺气;苦杏仁苦温,苦能下泄上逆之肺气,温可散外感风寒,二药相配,一宣一降,调畅气机,以恢复肺脏宣肃功能。现代药理研究发现,桔梗和杏仁配伍能增强祛痰和止咳平喘的功效[6]。僵蚕疏风止咳,紫菀、款冬花润肺降气,甘草止咳、调和诸药。在此基础方上,李佩根教授常随症加减,如苔白、咳嗽痰稀者加用少量麻黄、桂枝解表,以助肺恢复宣降之力;口干、舌尖红者,加黄芩、麦冬、芦根清上焦热,滋肺阴,导热从小便出;咳嗽剧烈伴胸闷不舒者,加瓜蒌皮、金荞麦宽胸化痰;若咳嗽伴便秘者,加牛蒡子、莱菔子疏风化痰,利气通便;若咳痰黏稠者,加浙贝母、葶苈子泄肺热,消痰破结;干咳且鼻、喉干燥者,加桑叶、麦冬、罗汉果、乌梅疏风散热,甘味润泽,少佐酸味以收敛,甘酸相配以滋肺阴;鼻、喉痒及喷嚏频作者,加辛夷、炒苍耳子通窍祛风。

2.2 健脾补气,调畅气机 脾为后天之本,中焦气机之枢纽,并将水谷精微输送至四肢百骸及周身肌肤腠理。脾气健旺能充养肺金,则肺气充盛,气机充足则津血运行强健有力,抗邪能力较强,故脾为肺气之本。咳嗽者失治误治、饮食失节、情志不畅,皆可致脾胃运化功能受损,气血生化乏源,不能濡养肺脏,使肺中精气乏源,痰浊由生,出现迁延不愈的慢性咳嗽。

在自拟止嗽散加减基础方上,李佩根教授根据老年患者的体质状态,常使用补脾、运脾、醒脾之法治疗慢性咳嗽之脾虚不健的症状,达到脾胃调和、上下气机通畅的目的,对慢性咳嗽中出现的体质虚弱症状有独特的疗效。①补脾。补脾之法当补益脾气,李佩根教授常使用太子参、黄芪,主张予以缓补而建其功,黄芪益气作用虽缓,但可补肺健脾,又可益气固表;太子参治气虚肺燥,补脾土,属清补之品,二药清缓相配,为老年体虚久病补益后天之要药。若中气不足、虚损劳怯甚者,常将党参与山药并用,党参补气健脾,配以甘平之山药,一方面味甘可助阳补中益气,另一方面山药无寒热之偏性,可增强党参补脾之力。若慢性咳嗽患者出现气短、多汗、头晕、乏力等气虚症状时,李佩根教授常使用此法。②运脾。《医门补要·湿邪困脾》言:“人受湿邪内困,肢体便觉顽重,无寒无热,面色不泽,精神委顿。”故李佩根教授认为运脾之法在于助运燥湿,中焦运转,湿邪得祛,痰饮自然渐消,则肺脏轻灵净爽,常以二陈汤化裁燥湿健脾。若乏力、头昏沉、咳痰较甚者,常以白术、苍术同用,其中白术补脾燥湿,以补脾见长;苍术燥湿力胜,以运脾见长,二药补运相济,相辅相成。若大便溏稀者,在燥湿健脾的基础上,常用茯苓淡渗利湿,暖脾健胃。若纳食欠佳者,李佩根教授首选鸡内金,该药健运脾胃而不伤正,性味甘平,无寒热之偏,且亦有涩精益肾之功。③醒脾。此法取草木芳香之气,醒脾以开胃窍,李佩根教授常用枇杷叶、石菖蒲、佩兰、藿香等药物。枇杷叶清肺和胃,石菖蒲芳香化湿开窍,胃窍开则湿邪祛,精微化生有源,二药相配可宣肺醒脾,适宜慢性咳嗽轻症患者。佩兰、藿香为化湿醒脾的主药,因气味芳香浓郁而具有祛秽化浊的功效,秽浊之气去,则人体气机调畅,李佩根教授常用于舌苔厚腻、口黏腻不爽、痰液黏稠、头昏如裹、痰浊较甚的慢性咳嗽重症患者。

2.3 补肾固本,扶正除根 李佩根教授根据多年临床经验总结认为,老年人普遍存在肾精匮乏的情况,肺气之衰旺全赖于肾水之充足,所以在宣肺、健脾的治疗基础上提出补肾固本之法,治疗上贯彻“以平为期”的理念,选药上以柔剂濡润,固护真阴真阳,用药纯和,无大寒大热之偏颇,药量轻灵,徐徐补之,以达养肺、助脾之功。

李佩根教授喜用菟丝子补肾,其原因有三:一是菟丝子平补阴阳,乃补肾精之药,精足则阴阳化生有源;二是该药有温脾助胃的功效,在补肾的同时又可促进中焦脾胃运化,有滋先后天之力;三是该药有补虚之功。李佩根教授认为老年慢性咳嗽虽是虚实夹杂,但以虚为主,菟丝子补而不燥,滋而不腻,对增强患者体质大有裨益。现代药理研究发现,菟丝子在调节机体免疫、抗衰老等方面均有一定效果[7]。咳嗽日久肾气必然亏耗,老年患者常出现下焦水液无法固摄,以致咳嗽时大小便自遗,此时李佩根教授常选用桑螵蛸、益智仁治疗,桑螵蛸有固精缩尿之功,益真阳而不助火,益智仁有固精暖脾缩尿的功效,但李佩根教授认为桑螵蛸偏于大便不固,而益智仁偏于小便不固。肺气久虚,久病及肾,导致肾不纳气,出现动辄气喘、胸闷不舒、呼吸表浅症状的患者,李佩根教授常用蛤蚧(打粉后)随早晚汤药服用治疗,每次3 g,此药可疗肺虚声咳无休,亦可定喘。若患者出现畏寒肢冷、腰膝酸软症状,常予刺五加、杜仲益气补肾,强健肾阳。对于偏肾阴亏虚的患者,予女贞子滋肝肾之阴,以改善口干舌燥、眼睛干涩的症状,李佩根教授通过多年临床经验发现女贞子具有滋阴且不滋腻的特性,老年慢性咳嗽患者大多脾胃功能较为薄弱,女贞子滋阴而不碍胃,现代药理研究发现,女贞子具有调节免疫、平喘的作用[8]。

3 日常调摄

因慢性咳嗽病程较长,患者因长期咳嗽影响睡眠质量,容易出现精神抑郁、思虑焦躁、惶恐不安等不良心理负担[9],如《素问·举痛论》言:“悲则气消,思则气结,恐则气下。”心理因素对肺、脾、肾三脏的气机运行有一定影响,故李佩根教授认为心理调护在老年慢性咳嗽患者中非常重要。

3.1 起居调摄 ①患者应避免与花粉、毛絮、灰尘、烟雾等有异味的气体接触,在明确过敏原后,应避免与过敏原接触。居室内环境应保持清洁,空气新鲜,每日定时开窗通风,避免空气直接对流,以防再次受邪而加重病情。②在冬春季节及遇气温骤降时,患者应做好防寒保暖措施,避免冷空气刺激呼吸道。③忌食鱼、虾、蟹、海鲜、韭菜、大蒜等发物,不宜食用酸咸、辛辣、肥甘、寒凉等具有刺激性的食物,以免影响脾胃运化,刺激呼吸道,导致病情加重,应减少食用油炸、煎烤类食物,避免虚火内生灼烧肺阴。④适当参加体育锻炼,老年患者应选择太极拳、八段锦、五禽戏等动静结合、调吸、调身、调心的运动,不宜剧烈运动。

3.2 心理调摄 医者应让患者了解该病具有病程较长、易反复、发作不定时等特点,普及慢性咳嗽的相关知识,让患者了解不良情绪和生活习惯对该病的影响,使患者保持良好的心态,提高患者的治疗依从性。在家庭方面,家属要给予患者多方面鼓励,多交流。在咳嗽突然发作期间,李佩根教授常嘱咐家属可给予患者局部穴位按摩,如天突、膻中、列缺等穴,或进行拍背按摩,以提高患者的舒适度,从而减少不良情绪的产生。

4 典型病案

患者,女,63岁,2016年8月1日初诊。主诉:反复咳嗽7个月余,伴咳嗽时二便自遗1周。现病史:患者7个月前感冒后出现咳嗽、流涕,经抗感染、镇咳、激素治疗后症状未见好转。刻下症:患者咳嗽阵作,咽痒即咳,气喘,偶有少量黏痰,咳嗽时伴大小便自遗,身体乏力,偶有头晕及胸闷不舒感,纳食欠佳,夜寐安,小便频数且量少,大便稀溏,舌质淡,苔薄白,脉细缓。既往史:有过敏性鼻炎史。体格检查:一般可,心腹(－),双肺可闻及少量痰鸣音。实验室检查:痰培养未见致病菌。血常规、肝肾功能均未见异常。胸部X线片显示:双肺纹理增粗。西医诊断:咳嗽变异性哮喘。中医诊断:咳嗽(内伤咳嗽)。中医辨证:肺失宣肃,脾肾气虚。给予自拟止嗽散加减治疗,处方:黄芪30 g,太子参20 g,山药30 g,苦杏仁10 g(后下),浙贝母10 g,桔梗5 g,葶苈子10 g(包煎),瓜蒌皮15 g,僵蚕10 g,蝉蜕5 g,紫菀10 g,款冬花10 g,益智仁10 g,桑螵蛸10 g,沉香8 g(后下)。10剂,每日1剂,水煎服,每日两次。给予患者相关饮食与生活起居方面的指导,安抚患者焦虑情绪,嘱咐患者每日按摩膻中穴5 min。

2016年8月11日二诊:患者自诉咳嗽时大小便自遗症状明显改善,咳嗽发作频率稍减少,食欲、身体乏力、胸闷均较前改善,原方去瓜蒌皮,加茯苓10 g,14剂,煎服法同前。

2016年8月25日三诊:患者自诉大小便自遗症状消失,咳嗽频率明显减少,食量较前明显增加。前方加菟丝子10 g,继服14剂,煎服法同前。

2016年9月8日四诊:患者自诉咳嗽症状基本消失,整体精神状态良好,前方去僵蚕、葶苈子、浙贝母,加补骨脂10 g以巩固疗效,10剂,煎服法同前。2016年10月10日患者于门诊自诉咳嗽已经治愈,精神状态良好。

按语:该例患者属感邪后久治不愈而导致的慢性咳嗽,由外感咳嗽转为内伤咳嗽。李佩根教授在治疗上众药并用,初诊时以苦杏仁、桔梗二药宣降肺气,恢复肺之升降;葶苈子、紫菀、款冬花通畅肺中壅塞之气,使上逆之肺气下行;浙贝母化痰散结,畅通气道;黄芪、太子参、山药甘温益脾,缓补久虚,补脾益肺,脾健则痰无源以生;僵蚕、蝉蜕疏风止咳,化痰散结,风邪祛则气机流畅平稳;益智仁、桑螵蛸温脾益肾,涩精止遗,治久虚及肾的二便失司;沉香纳气归肾,一纳上焦冲逆之气下达于肾,二纳益肾之品导归于肾,使气有根;瓜蒌皮宽胸利气,疏泄患者胸中滞涩之气。二诊时患者胸闷症状改善,去瓜蒌皮加茯苓,在补脾基础上增加运脾之法,增强健脾之功。三诊患者病情渐愈,加菟丝子补髓填精,固本培元。四诊患者病情基本痊愈,故去僵蚕、葶苈子、浙贝母,加补骨脂温暖水土,先后天之本充盈,则该病无反复之虞。诸药并用,肺气升降之功恢复,脾气复常,肾气得固,三脏之职复归,则病情得愈。

5 小结

慢性咳嗽病因病机复杂繁多,常经止咳、化痰、抗感染治疗后效果欠佳,迁延不愈。李佩根教授治疗时从与本病联系紧密的肺、脾、肾三脏出发,咽痒而咳者宜治其肺,痰多虚乏而咳者宜治其脾,虚喘而咳者宜治其肾;以自拟止嗽散为基础方,选药上结合辨病用药、辨证用药、经验用药,力求平和中正,一药多用,协同增效;重视生活起居及心理调摄,从而发挥中医在治疗老年慢性咳嗽中的优势,有效改善患者的临床症状。