丹栀逍遥散加味治疗肝郁化火型不寐的理论探讨

黄建波 朱爱松 李晓娟 张光霁

作者单位：310053 浙江中医药大学

不寐，现代医学称为失眠，是指由于脏腑阴阳失调，气血不和，子时至寅时阳盛阴亏，阴阳失交，阴阳不能相互维系而导致难以获得正常睡眠的一类病症，临床上主要表现为睡眠时间，尤其是深度睡眠时间的不足，表现为入睡困难，或时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，不寐病症具有慢性持续性、反复发作的特点。目前失眠的发生率仍居高不下［1］，长期不寐易产生负面情绪，严重影响生活质量，容易继发高血压、冠心病、糖尿病等相关代谢性疾病。丹栀逍遥散以《太平惠民和剂局方》所记载逍遥散为基础方，加入丹皮、栀子化裁而成，是中医调治情志病的常用方，治疗因情志异常导致不寐病症的有效名方。肝失疏泄，情志异常，肝气郁结，久则化火，火扰心神，肝郁化火证容易经久不愈，极易形成阴阳失交、阳不入阴之不寐。临床上投以丹栀逍遥散加味治疗肝郁化火型不寐，取疏肝解郁、健脾养血、清肝泻火、养心安神而奏效。

1 肝郁化火型不寐的文献记载和临床研究

1.1 古医籍关于肝郁化火型不寐的记载 许多古代医家认为不寐与情志内伤密切相关，情志内伤，易郁而化火，所以肝郁化火型不寐常有发生。《素问·刺热篇》曰：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争，则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”可见情志不畅，肝郁日久化火，扰乱心神，则可发为不寐。《伤寒杂病论》记载：“怅怏不得眠。”“怅怏”是一种心理苦恼、惆怅不乐的精神情志状态，多为情志伤肝，郁而化火引起不寐。《普济本事方》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”从肝角度论述不寐的发病，肝血虚，以致魂不守舍，神不安而不寐。《太平圣惠方》曰：“精神情志则亢奋不宁，使人烦乱，难以安静入睡，或睡而不实、梦游、多惊、畏惧不安。”肝气有余，母病及子，肝火扰心，发为不寐。

《症因脉治·不得卧论》曰：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”《素问集注·刺热病篇》曰：“人卧则血归于肝，肝气伤而不能纳血，故不得卧也。”《辨证录·不寐门》曰：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心则不寐”。《临证指南医案》指出：“气郁不舒，木不条达……恼怒肝郁。”因此，肝主疏泄，肝藏血，肝气不舒，疏泄不通，夜间藏血功能失常，容易郁而化火，扰乱心神，发生不寐。

1.2 现代学者论治肝郁化火型不寐病症 患者精神上过于劳累，经常性的情志不调，可以导致肝郁为主的病症，是产生不寐的主要病因病机。中医理论认为，情志不遂、思虑过重则会导致肝失疏泄、肝气郁结、郁久化火，进而引发肝魂不安、心神失守、失眠多梦、难以入寐［2］。郑舒月等［3］认为疏泄不利则气机郁滞，气郁化火，灼伤阴液，肝阴血不足，肝魂无处可藏，则自觉心烦不得卧。王维伟等［4］学者认为失眠症患者可能会出现心情不畅，形成“肝郁不寐-肝郁”的恶性循环。张迪等［5］学者认为肝郁化火型失眠是较为常见的一种失眠证型，多由郁怒伤肝所致。

肝郁化火型失眠辨证立法当从肝论治，以治肝为首要。曲艺等［6］用养血疏肝汤治疗肝郁化火型失眠疗效显著。马桂芳［7］认为清肝安神汤治疗肝郁化火型不寐，能显著改善患者的临床症状。刘立明等［8］认为和解安神方治疗肝郁化火型失眠具有较好的疗效。而丹栀逍遥散被认为是中医学调节情志，治疗肝郁化火型失眠的经典名方。梅群丽等［9］运用丹栀逍遥散加减治疗36例肝郁化火型失眠，治疗组在总有效率及睡眠改善时间提高程度上均显著优于对照组。陈蓉蓉［10］认为对肝郁化火型不寐的患者施以丹栀逍遥散加减配合情志干预治疗，能显著提升患者睡眠质量。张广顺等［11］对肝郁脾虚、神机失养型失眠，以逍遥散化裁，化火者，加丹皮、焦山栀清解郁火。

2 丹栀逍遥散加味治疗肝郁化火型不寐的方药选择

丹栀逍遥散是治疗肝郁化火型不寐的主要代表方，方中柴胡气质清轻，可疏肝解郁，调畅气机，疏泄少阳之郁火，并能改善脾气虚弱。牡丹皮清热凉血化瘀，栀子清热解毒，泻火除烦，有利于调节情志，栀子和牡丹皮合用泻肝中郁火，可清血中伏火，清三焦火热。当归可补血行血活血，白芍滋阴柔肝养肝，二药合用，养血安神、养阴柔肝，用白芍又防柴胡劫肝阴。茯苓宁心健脾祛湿，白术理气健脾燥湿，白术、茯苓合用以健脾祛湿、宁心安神。生姜温中和胃，薄荷少许助柴胡疏肝郁散热气，甘草性温调和诸药。全方共奏疏肝解郁、养血清肝、泻火除烦、养心安神之功效。

在临床实际应用中，丹栀逍遥散常加味合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎。合欢皮解郁、催眠、宁心、安神；夜交藤交通阴阳、引阳入阴，在《本草正义》中载：“今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳”。龙骨、牡蛎质地重，龙骨入心经，功擅平肝潜阳、收敛固涩，能潜上越之浮阳；牡蛎善于敛阴、潜阳，能摄下陷之沉阳，生用可用治阴虚阳亢之烦躁失眠。龙骨和牡蛎，相须为用，具有平肝息风，镇惊安神，收敛固涩的功效。

纵观全方以疏通为主，共奏疏肝健脾解郁、清肝泻火、养心安神之功效，能清泻心肝之热，改善情绪，安神定志，引阳入阴，促使阴阳交合。

3 肝郁化火型不寐与肝功能失调密切相关

《灵枢·本神》记载：“肝藏血，血舍魂。”肝主疏泄，可以疏通、调畅全身气机，调畅人的精神情志；肝主藏血，可以安养神魂。肝藏魂，可调节睡眠。人体依靠肝的疏泄和藏血功能，在活动时，外周血量增加，运行于诸经，肝魂同游于外，心神不宁；在卧睡时，魂随血回归肝脏，心神安宁，则寐。

肝主疏泄、藏血功能异常，极易引起肝郁化火型不寐病症，情志内伤、肝失疏泄是肝郁化火型不寐形成的病因病机学基础。临床上肝郁化火型不寐患者大多起因于情志内伤，伤及肝脏，母子相生，由肝传心，母病及子，肝郁而化火，火扰心神则烦，产生不寐；或肝气郁结、疏泄不通，导致气滞血瘀、痰火内扰、郁结化火，扰动心神，使人神不守舍，使人无法入睡；或因气郁化火，灼伤阴液，使得肝阴血不足，肝魂无处可藏，心烦而不得卧，魂不能随神往来，不能与神相互呼应，出现多梦噩梦［12］。

4 肝郁化火型不寐宜从肝论治

肝为“阴中之阳”，体阴而用阳，为将军之官，如将军般刚强，故也称为“刚脏”，肝主疏泄，而情志所伤、劳逸失度、久病体虚等均能引起肝之气血紊乱，阴阳失调，病久易牵涉心、脾、肾等各脏腑的功能失衡，人的睡眠节律性就会打破，出现各种不寐临床证候，所以肝与不寐的关系十分密切，治疗不寐病症从肝立法可取得较好的疗效。肝郁化火型不寐病症病位在心、肝，养心以安神，治肝是根本。五行学说认为木生火，肝木和心火属于母子关系；肝主疏泄功能异常，就会影响到心主神志，人的精神、意识和思维活动就会产生异常，肝郁化火，热扰心神，最终影响睡眠的质量。所以说肝的功能异常为重要起因，心主神志功能失常则最终导致不寐，故当肝主疏泄功能恢复正常，气机调畅，气血输布运行正常，心的气血充足，血返归于肝，则寐自安。故治肝郁化火型不寐当先从肝入手，辅以养心安神，丹栀逍遥散加味是从肝论治肝郁化火型不寐的重要代表方。

5 丹栀逍遥散加味治疗肝郁化火型不寐体现“实则泻之”

肝郁化火型不寐属中医实证。肝气郁结，阻碍气机，可见胸闷、胁胀疼痛，喜太息；肝郁引起肝失条达，可见抑郁寡欢，多疑善虑；肝气郁结病症日久不愈，郁而化火，火热之性炎上，出现口苦口干，舌红少津，脉弦。“实则泻之”语出《素问·三部九候论》，是一种治疗原则，是指对实证采用泻的治疗方法。朱丹溪认为“气有余便是火”，肝郁化火，扰动心神，肝魂未归，心神不安，则不寐。故临床上需要疏肝清肝，甚至泻肝，丹栀逍遥散加味方中柴胡疏肝，可疏肝解郁，调畅气机，丹皮、薄荷清肝，栀子泻肝中郁火，当归养肝柔肝，白术、茯苓合用健脾益气，合欢皮解郁宁心，龙骨、牡蛎平肝潜阳，酸枣仁滋肝阴，泻心肝虚烦之火。纵观全方贯之以“实则泻之”的思想，肝郁得解，实火得泻，心神得宁，肝魂归位，阴阳平衡，不寐则愈。

肝郁化火型不寐主要病位在心、肝，分属五行之火和木，木生火，肝为心之母，心为肝之子。丹栀逍遥散加味治疗肝郁化火型不寐中“实则泻之”包括“实则泻其子”治疗方法。郁久则化火，表现为心火旺，丹栀逍遥散加味方中牡丹皮、栀子、合欢皮、酸枣仁、茯苓等可清心火、宁心神、除烦躁，心火消则肝郁除，心主神志功能正常。肝之疏泄和藏血功能恢复，则魂安夜寐。

6 结语

当今社会人们生活节奏日渐加快，致使心理压力过大，外受刺激，内生烦恼，均可导致肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火，扰动心神，发为肝郁化火型不寐。文章所述丹栀逍遥散加味方就是用疏肝、理气、泻火、安神等功效的药物配伍而成，用于调治肝郁化火型不寐，疗效确切，应进一步开展系统性临床研究，观察丹栀逍遥散加味干预肝郁化火型失眠的疗效及中医证候的改善状况，验证丹栀逍遥散加味治疗肝郁化火型失眠的有效性和安全性，形成切实有效的肝郁化火型失眠临床诊疗方案，有利于下一步推广应用。