从伏邪探讨慢性阻塞性肺疾病的病因病机※

魏 睿,由丽娜

(重庆市九龙坡区中医院,重庆 400050)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种持续性气流受限且呈进行性发展的慢性肺部疾病,因吸烟等有害气体、有害颗粒物导致肺部出现异常炎症,出现不可逆的肺功能损害[1]。我国COPD的患病率较高,给社会造成了巨大的经济负担[2-3]。该病属于中医“肺胀”范畴,由于其病情迁延、反复发作、逐渐加重的特点,具有中医伏邪致病的特征,故笔者从伏邪探讨COPD的病因病机。

1 伏邪的含义及历史源流

伏邪是指感受邪气后,当时不发作但潜藏于体内,移时而发的致病邪气[4],其思想最早见于《素问·阴阳应象大论》,曰:“冬伤于寒,春必温病。”在《素问·生气通天伦》中对邪气移时发病进行了详细的阐述:“是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。夏伤于暑,秋为痎疟。秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。冬伤于寒,春必温病。”以上成为伏气理论的基础。

汉·张仲景将之命名为“伏气”,《伤寒论·平脉法》曰:“伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。”其发病则因感受寒、湿邪气,移时而发,如《伤寒杂病论·温病脉证并治第六》曰:“温病有三……此皆发于伏气,夏则病暑,而不病温。冬伤于寒,其气伏于少阴,至春乃发为温病,名曰春温。夏伤于湿,其气伏于太阴,至秋燥乃大行,发为温病,名曰秋温。气不当至而至,初冬乃大寒,燥以内收,其气伏于厥阴,冬至后,天应寒而反温,发为温病,名曰冬温。”

晋唐时期对于伏邪的含义趋于完善,提出“伏寒化温”。《注解伤寒论·伤寒例》中曰:“中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”“从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病。”《外台秘要》曰:“其冬月温暖之时,人感乖候之气,未遂发病。至春或被积寒所折,毒瓦斯不得泄,至天气暄热,温毒始发,则肌肉斑烂也。”

明代瘟疫的流行促进了伏邪理论的发展,形成了“疫疠”伏邪学说。吴又可在《温疫论》中首次命名了“伏邪”,也称“疫邪”“疠气”,具有“先伏而后行”的特点,能“伏于膜原,如鸟栖巢,如兽藏穴”,其发病多因为饮食、情志伤正气,营卫受阻,邪气凑发而致,如“感之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌,忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢,营卫营运之机乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为病热”。

清代对于伏邪的研究趋于成熟,提出“六淫伏邪”的观点,指出六淫邪气均能伏藏于体内,移时发病。如刘吉人《伏邪新书》认为风、寒、暑、湿、燥、热均可伏藏而发病,其占比“十居六七,其本脏自生之病不兼内伏六淫者十仅三四”。柳宝诒《温热逢源》记载:“盖四时之气,皆有伏久而发者。”

从清代开始,医家对伏邪的认识不断发展,认识到不仅外感六淫可伏藏于体内,情志失调、饮食不慎、痰浊、瘀血、内毒、失治误治等内在的致病因素均可表现出“伏邪”的特点,并由后世不断完善,形成“内伤伏邪”学说。如刘吉人《伏邪新书》曰:“有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪。有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”清·王燕昌《王氏医存》说:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”

周仲瑛[5]将具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变特点的疾病,如流行性出血热、病毒性肝炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、恶性肿瘤等,均认为是伏邪致病,并将其分为外受伏毒和内生伏毒两类。任继学[6]将伏邪分为外感伏邪和杂病伏邪两种,强调诸多内科疑难杂病经过治疗后虽病情得到控制,但邪气未除,潜伏于体内,可引发他病;或某些疾病不能彻底根治,致使邪气潜藏,后反复发作;或某些遗传疾病,患者成年后才发病等,均属于伏邪致病的范畴。李可认为表邪入里,正虚无力祛邪外出,外邪深入五脏,伏于血分,造成“半生半死”的情况,可称为“伏邪”,患者多具有寒邪久伏、反复感冒的病史,其病机具有表里并病、表证隐匿久羁、里证深伏的特点[7]。张喜奎[8]从治未病角度指出伏邪发病前需要干预和治疗。王书杰等[9]将伏邪理论引入肿瘤疾病的诊治中,认为乙肝病毒属于“湿热伏邪”范畴,其传变过程产生的“痰”“瘀”是肝癌发生的始动因素,并贯穿疾病的全过程。魏盛等[10]将伏邪理论引入情志疾病,认为潜伏于体内,遇诱因激发的情志疾病属于“七情伏邪”。江顺奎[11]提出,运用现代医学检查手段可以尽早发现望、闻、问、切不能及时发现的疾病证据,符合“邪气之所伏”的特点,如乙型肝炎病毒携带、隐匿性肾炎、血脂异常等。邓悦等[12]从伏邪论治血脂异常、动脉粥样硬化等代谢性疾病,认为其早期无症状时期属于“未病”阶段,但病邪已伏藏于内,长期存在才会导致疾病性质的转变。许家松[13]扩展了伏邪的范围,认为伏气的内涵已经广义化,在现代社会环境中,除传统的外感六淫、疫疠之气外,各种放射线、工业污染等,寄生虫、肿块等,都可认为是伏气致病。

2 COPD具有伏邪的特点

慢性气道炎症反复加重,导致支气管纤毛受损,黏液排出不畅,痰饮停聚肺中,诱发咳嗽、咳痰,进而损伤肺络,肺泡顺应性下降,肺泡变性,支气管-肺泡正常结构被破坏,呼吸道抗邪能力减退,最终进展为肺胀病变,出现吸气浅短、呼气困难、气体交换受阻等症状,肺储气功能失司。痰饮、水湿等邪气滞留于气道、肺部窠臼,病根深伏难以祛除,导致疾病反复发作,缠绵难愈。因此,COPD具有邪气留连、留而不去的特性。

2.1 正气亏虚、邪气伏藏是COPD发病的根源COPD患者反复咳嗽、咳痰、喘息,耗伤肺金之气,连及脾土,久则伤肾,肺、脾、肾气虚,导致温煦、气化、运化等功能失调,痰饮、水湿停聚于肺,伏藏于肾,伺机而发。肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肾为生痰之根。肺、脾、肾三脏虚损,水液运化功能失调,导致痰饮内生。痰饮、水湿均由水谷精微物质所化,而健康人在肺、脾、肾正常的气化功能下,水谷精微能输布全身充养营卫。COPD患者因肺、脾、肾功能失调,体内水谷精微不能输布,形成痰饮、水湿等病理产物,后转化成“宿痰”伏藏体内,而体内痰湿壅盛的程度与COPD患者炎症程度密切相关[14]。

肺气虚损,痰液内生,痰阻气逆,肺失宣降,出现咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,均是呼吸道细菌繁殖导致炎症的表现。研究显示,肺部定植菌在健康者和COPD患者体内有所不同[15]。健康人群的肺部存在“核心菌群”,其主要组成包括假单胞菌、链球菌、普氏杆菌、梭菌、嗜血杆菌和卟啉单胞菌[16]。健康人体能通过肺部的纤毛运动、咳嗽、免疫反应等方式消灭侵入的微生物,维持肺部定植菌的动态平衡,而梭菌患者肺部细菌的种类和含量则明显不同[17],并且异常的定植菌能引起更严重的气道炎症[18],使患者的肺功能下降更加明显,而肺部微生物平衡紊乱、气道重塑、纤毛功能下降、气道防御功能减退又会促进定植菌生长,加重COPD病情,形成恶性循环[19],即出现中医所说的“邪之所凑,其气必虚”“正气愈损,邪气愈伏”。

脾为后天之本,脾气亏虚,水谷精微运化失司,停聚则酿生痰饮、水湿,故COPD患者病程日久多见消耗状态,除呼吸道症状外,还常见消瘦、气短、易感冒、恶风、恶寒、纳呆食少、脘腹胀满、大便干结、嗳气等消化道症状,中医证素涉及脾虚、脾胃不和较多[20]。而长期的消化道症状会影响患者进食和营养摄入,又进一步加重患者营养不良的状态,甚至合并消化道疾病。胃镜检查发现,COPD患者消化性溃疡发病率明显高于非COPD患者[21]。艾瑞东[22]运用健脾温中方治疗COPD患者,不仅能改善患者的营养状态,还能改善氧合指数,下调炎性指标,减轻气道炎症。

肾为先天之本,阴阳之根,精血之源,是“气之根”。若有先天缺陷,导致先天之本受损,损伤肾中精血元气,五脏失于滋养,元气不能下沉入肾,导致反复喘息、气促。肾属少阴,主骨生髓,故“虚邪入,客于骨中而不发于外”,所以邪气可伏藏于肾、骨髓。研究表明,COPD的发生具有遗传性,表现为基因突变与COPD呈现相关性,其中SERPINA1基因的rs8004738位点突变与COPD相关[23]。另外,COPD患者IL-6R水平和IL-6-572C/G突变率升高,刺激B淋巴细胞分化及T淋巴细胞增殖,诱导二者释放多种炎性介质,加重肺部炎性反应[24]。故基因突变后,先天肾中精元气血失于封藏,“身之本”受损,“一隅之亏,邪乘宿损”,邪气乘虚而入,以致“邪机深伏,病根深藏”。

2.2 邪气渐进,正气愈虚,气道炎症反复发作 伏藏于体内的邪气具有由少到多、由弱到强的特点,如章虚谷言“如烟之渐熏,水之渐积”。邪气伏藏,耗伤正气,气血运行失常,不能滋养脏腑,脏腑功能失司,导致内生气郁、痰阻、瘀血等各种病理产物,相互搏结,反过来又损耗正气,形成恶性循环。《灵枢·刺节真邪》曰:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之。”即指正虚既是邪伏的原因,又是伏邪发病的后果。吴鞠通言:“盖能藏精者一切病患皆可却。”邪气渐进,正气愈虚,两者互为因果,COPD患者表现为反复发作的气道炎症,或急性加重,或不加重,并逐渐损伤正常的气道功能。

发病之初过用寒凉,伤耗正气,导致阴邪内生。西医治疗COPD以抗生素、激素为主,且反复使用,易产生耐药菌。抗生素性寒凉,过多使用抗生素会导致寒凉败胃,损伤中阳,出现伤阳、败胃、留饮、停痰、瘀血等不良现象[25]。糖皮质激素具有类似中医阳气温养、推动、气化、固摄、防御的作用,故将其定性为“阳性”药物[26]。短期使用的糖皮质激素属于外源性补充的糖皮质激素,发挥抗炎和免疫抑制的作用,但超生理剂量的激素可能会扰乱下丘脑-垂体-肾上腺轴功能平衡。从中医角度看,外源性的糖皮质激素具有“纯阳”属性,表现出“壮火”的特点[27],长期大剂量使用可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能轴。中医认为“壮火食气”,元气亏损,肾精耗伤,肾阴亏耗,“外阳”“外火”耗阴伤津,导致阴虚,长期用药会出现阴阳两虚、元气损耗的情况,故大剂量使用抗生素、激素可导致“凉遏冰伏”。虽然抗生素、激素短期内可退热、抗炎,但长期使用可导致寒凉耗伤阳气,可加重痰饮、水湿停聚,章虚谷《医门棒喝》强调:“清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭。”重用寒凉不光“凉遏冰伏”,还会出现阴邪内伏,对于COPD患者,则是痰、饮、水、湿邪积聚于体内。

失治误治,邪气先伏而后发。COPD患者在疾病早期多因反复咳嗽症状就诊。研究显示,在慢性咳嗽患者曾用的治疗药物中,有91.58%的患者曾用抗生素,但疗效却不尽人意,仅0.72%的患者咳嗽完全缓解,但随后反复,38.89%短暂缓解,18.46%无缓解[28]。刘吉人在《伏邪新书·伏邪病名解》中说:“已发者而治不得法,病情隐伏。”王松如在《温病正宗》中言:“初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后乃复作者。”“已发治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏,后又复发。”失治误治或治疗不当,导致正气受损,邪气内伏,移时伺机而发。

2.3 新感引动、伏邪内发是COPD急性加重的诱因

《灵枢·百病始生》说:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。”当正气虚损后,邪气会潜伏在“皮肤之内”“血脉之中”“分肉之间”“五脏六腑”。当COPD患者遇到天气变化或暴露于烟雾、粉尘等环境后出现急性加重,符合伏邪内藏、新感引动而发的特点。结合COPD患者的危险因素,导致其急性加重的“新感”可概括为环境因素、气候因素。

烟雾、粉尘可诱发COPD患者出现急性加重情况。研究显示,大气污染物暴露可加重COPD患者全身性氧化应激反应,随着污染物浓度的升高,丙二醛和8-羟基脱氧鸟苷也随之升高,提示脂质过氧化水平和DNA氧化损伤程度更重[29];随着空气中PM10浓度的升高,老年COPD患者入院的风险也越高[30]。空气中的污染物如同吴又可《温疫论》中描述的“天地间别有一种异气”,具有四时皆有、众人均等的特点,“感之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌,忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢”。

气候变化也是导致COPD患者加重的重要诱因。伏邪藏于体内,可因四季交替、人体正气随之升降,如“春三月,此谓发陈”,体内正气亦随之外发,邪气也随之外发。如雷少逸在《时病论》中提出,春季受凉引动伏邪者称“春温”,春季受风引动伏邪者称“风温”,若无邪气扰动,伏邪至春自发者称为“温病”,说明邪气可随自然气机的升降而出入,并且随气候变化而“张溢”的伏邪,使COPD患者的呼吸道菌群对常用抗生素具有较高的耐药性,且严重耗伤人体正气,使患者免疫力下降,体内CD＋3、CD＋4、CD＋4/CD＋8、免疫球蛋白(Ig)G、Ig A、Ig M水平降低[31]。寒为阴邪,易伤阳气,具有凝滞气血、津液的特点。在寒冷的气候中,人体需要通过阳气的温煦、卫外作用以抵御寒冷,阳气消耗多,则易出现阳虚;若长时间处于寒冷的环境中,寒邪会随着时间的推移逐渐侵入人体,导致阳气虚损,防御功能下降,所以寒冷地区的人群普遍具有阳虚的体质特点[32],易受气候变化的影响,从而加重COPD。

3 小结

中医认为,正气虚损、邪气内伏是COPD病情进展和加重的病理基础,COPD具有先伏而后行、流连于体内、留而不去的特点,符合伏邪的致病特点。结合伏邪理论,中医认为其病因病机为正气亏虚,邪气伏藏于体内,邪气渐积,又加重气血耗伤,形成正虚邪伏的状态,再受新感引动,外发为病。从伏邪理论出发,中医药辨治COPD应重视未病先防、扶正祛邪的原则,为今后进一步开展基础实验研究及临床应用提供理论支持。