偏头痛从肝论治之临床探讨

2016-01-25曹克刚

中西医结合心脑血管病杂志 2016年3期

韩　芳，李　双，孙　凡，曹克刚

偏头痛从肝论治之临床探讨

韩芳1，李双2，孙凡3，曹克刚1

1．北京中医药大学东直门医院(北京 100700)；2．北京中医医院顺义医院；3．北京市房山区中医医院

摘要：偏头痛属于祖国医学“头痛”“头风”范畴，为临床常见的神经系统疾患之一。查阅文献及临床观察，发现本病的发生与肝密切相关，肝脏功能失调为病机之关键。临床辨证论治本病时，从不同角度调理肝脏，或疏肝、或清肝、或平肝、或温肝，或养肝，并在此基础上做适当加减，获得较好疗效。

关键词：偏头痛；头痛；疏肝；清肝；平肝；温肝；养肝

国际头痛协会( International Headache Society，IHS )于2013年发表了ICHD-3的试用版[1]。偏头痛属于原发性头痛的一种，是临床常见的慢性反复发作性头痛疾患。本病男女发病率差别较大，约为2∶1[2-5]。其主要特征是：偏侧分布；搏动性；中或重度疼痛；日常活动导致头痛加重或头痛导致日常活动受限(如走路或登楼)，与恶心和(或)呕吐、畏光、畏声等有关[1]。偏头痛可影响病人正常的工作、学习，进而降低病人生活质量，日久可影响病人的精神及心境状态，还可能合并精神疾患[6]。WHO已将偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍和痴呆列为最严重的慢性功能障碍性疾病[7]。西医治疗主要分为急性期的快速止痛治疗和缓解期的预防性治疗。中医治疗方面，查阅文献发现有从肾论治、从肝论治、从风火痰瘀虚论治，其中从肝论治效果显著。本研究及临床研究，从中医学中肝经的循行分布、肝脏的生理功能及生理特性、有关从肝论治偏头痛的临床研究及实验研究等方面进行论述，力求使偏头痛从肝论治的临床体系更趋完善。

《脉经·头痛》指出：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛”。清代陈士铎《石室秘录》也提出“诸痛治肝”的观点。《本草备要》曰“诸痛皆属于木”。《医学心悟》认为：“偏头痛，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，多系肝经风火上扰所致”。朱建贵[8]认为肝为偏头痛病位中心，凡肝郁、肝火、肝风、肝寒、肝瘀、肝虚等病理变化均可导致偏头痛。杨洪军等[9]指出肝失疏泄是头风病病人体内存在的特定发病基础，气机失常为发病的始动环节，气血逆乱、络脉失和是头风病的病机关键。基于上述认识，在内伤头痛的辨治过程中，重视从肝辨析，是治疗偏头痛的重要方面。

偏头痛属于祖国医学“头风”“首风”“脑风”的范畴。百病皆由气生，而肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，故为全身气血运行之枢纽。朱丹溪曰： “气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，故人身诸病多生于郁。而偏头痛多为情绪不畅而诱发，受情志影响较为明显，发病与肝关系密切，且头痛累及部位多在额、顶、颞、眼眶周围，为足厥阴肝经及足少阳胆经循行区域。另外，肝为风木之脏，肝木失和，易致肝风内动，而风气通于肝，因此风邪最易扰肝经，循厥阴经脉上犯清窍，导致肝经气血逆乱，引发头痛。由此得出，肝与偏头痛关系密切。又因肝在五脏中位置居中，上可扰心肺，下可及肾水，横可犯脾土，因此有“肝病贼五脏”的说法，肝脏功能受损，定会影响到其他脏腑，导致气滞、血瘀、痰饮内停等诸多病理变化，进一步导致清窍失养而致头痛。很多医家都提倡偏头痛从肝论治[10-11]。

1肝经的循行分布

《灵枢·经脉》曰：“足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，挟胃属肝络胆，循喉咙，上入颃颡，连目系，上出，与督脉会于巅”。《针灸大成》曰：“厥阴足脉肝所终……上贯膈里布胁肋，侠喉颃颡目系同，脉上巅会督脉出，支者还从目系中，下络颊里环唇内，支者便从膈肺通”。胆经与肝经互为表里，且“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。临床观察可知，偏头痛发作时，疼痛部位以头之偏侧或额角为主，与肝胆经脉循行一致。

2肝脏的生理特性

2．1肝主疏泄，气为用，调畅情志肝主疏泄，调节人体气机，肝脏之藏血、藏魂等各种生理功能无不与疏泄功能有关，如疏泄失常，则气机紊乱，脏腑功能失调，百病由生。岳广欣等[12]认为肝主疏泄是肝脏的核心生理功能，疏泄功能失常则致病范围广泛，疏泄不利、气机失调是其基本病理机制，并从现代信息控制系统理论的角度，探讨了肝主疏泄的生理学基础，他们认为本能需求为肝主疏泄的核心，动机和情绪中枢大脑边缘系统为肝主疏泄的调控中枢。若肝疏泄不及，则情志抑郁，气机不通畅，不通则痛，易引发头痛。王立法等[13]观察药物疗法和合理情绪行为疗法对偏头痛的近远期疗效，以期为偏头痛病人提供更为安全有效的干预措施，改善其远期生活质量。合理情绪行为疗法能减少偏头痛发作次数、降低偏头痛疗效评分，近期疗效与药物组相似，同时能够改善病人认知功能障碍、改变病人不合理信念，提高其应付策略，远期疗效明显优于药物治疗。

2．2肝主疏泄，调畅气机，助血行肝主疏泄，又主藏血，其疏泄功能是保证血行通畅的一个重要环节。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”。若肝脏疏泄功能失常，则气机运行受阻，血行不畅，血脉瘀滞，不通则通。孙爱云[14]认为瘀血是偏头痛的发病关键，吴林等[15]认为气机不畅、瘀血阻络是偏头痛的重要病机，许多医家采用活血化瘀法治疗偏头痛，都收到良好效果。

2．3肝主疏泄，调畅气机，利水行肝主调畅气机，气能行水，气行则水行，保持水道的通畅，促进津液的正常输布。若肝失疏泄，气机郁结，往往影响津液的输布，导致水液停滞，为痰为饮。另外，肝脏功能失调，常易影响脾脏，导致脾的运化功能失调，脾运不及，痰湿内生，痰浊上蒙清窍或挟瘀为患而发为头痛。正如朱丹溪言：“头痛多主于痰”。《诸病源候论·痰候》曰“痰者，若胸隔饮渍于五脏，则可令目眩头痛也”，“百病多由痰作祟”。一项偏头痛病人生活质量与中医证候的相关性研究发现[16]，偏头痛病人中医证候中的痰湿证严重影响了病人的总体健康和精神健康。刘靖轩[17]用加味温胆汤加减治疗痰郁上扰型偏头痛，收到良好疗效。

3偏头痛从肝论治的临床方法

3．1疏肝法肝主疏泄，调畅气机，性喜条达而恶抑郁，又主藏血，若忧思恼怒等精神刺激致肝失条达，气郁不畅，肝气郁结，极易生他变，如气滞、血瘀、痰阻，或化热，病久则虚。清·叶天士在《临证指南医案》中指出：“肝为传病之源”，可见在病理方面肝的重要地位。故治疗上应重在调理肝脏。肝郁头痛临床表现为头胀痛或掣痛，两胁胀痛或刺痛，舌质红，或有瘀斑，脉弦或兼涩。

《辩证奇闻》曰：“人有患半边头风者，或痛在右，或痛在左，大约痛于左者为多，百药治之罔效，人不知其故。此病得之郁气不宣，又加风邪袭之于少阳之经，遂至半边头痛也。其痛有时轻，有时重，大约遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂逆之事而更加之……治之法，必用解其郁气”，指出了郁气不宣为偏头痛之病机关键，疼痛部位的特点，且指出偏头痛与情志密切相关，此外还提出偏头痛治疗当以解郁为主要治法。疏肝解郁法适用于肝郁气滞所致的头痛，临床表现为头部胀痛为主，或闷痛，时作时止，痛甚则恶心、呕吐，或伴胸胁胀痛，善太息，且头痛随情绪变化明显，眠差，舌质暗红，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑，治疗可用柴胡疏肝散等加减。杨淑英等[18]对81例应用疏肝解郁法治疗肝郁型偏头痛，临床治愈38例，显效31例，有效9例，总有效率为96．30%。应用疏肝解郁法治疗偏头痛治愈率高，复发率低，远期疗效较好，不良反应少，为治疗偏头痛的有效方法。

补土疏肝法用于脾胃虚而土不升木，则肝郁不舒；如脾胃不健，而常伴胁肋胀满。清·陈士铎《石室秘录》曰：“土得养而木益舒，木舒而气爽，痛自除”，培土可以荣木。赵羽皇曾说：“肝木之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也，盖肝为木气，全赖土以滋培，水为灌溉。若中气虚则九地不升而木因之郁；阴血少则木无水润而肝遂以枯”。甄穗清等[19]根据《内经》“木郁达之”的原理用逍遥散治疗肝郁脾虚型偏头痛，血虚明显加首乌、桑葚子、大枣、乌豆衣；肝郁气滞明显加合欢皮、素馨花、佛手；睡眠差酌加熟枣仁、百合、浮小麦、夜交藤，临床使用效果满意。

疏肝活血法适用于肝郁兼血瘀的病人，症见头痛如针刺，部位固定不移，兼见面色晦暗，口唇色暗，舌质暗或舌下络脉粗或迂曲，脉弦或兼涩等，可用血府逐瘀汤或通窍活血汤加减。于红专等[20]观察疏肝活血通络法治疗偏头痛的疗效，治疗组采用疏肝活血通络法治疗，对照组采用正天丸治疗，结果证实疏肝活血通络法治疗偏头痛疗效显著。李永健等[21]在疏肝解郁活血法治疗偏头痛随机平行对照研究中得出疏肝解郁活血法治疗偏头痛的总有效率为91．43%，高于对照组77．14%。认为本病由肝经络脉气滞血瘀所致，根据“不通则痛”“通则不痛”的中医理论，治疗宜疏肝理气解郁、活血通络止痛。史琳等[22]通过现有Meta分析发现，与其他药物相比，血府逐瘀汤可以显著提高治疗偏头痛的总有效率。

3．2清肝法肝主疏泄，调畅气机，若情志不畅，肝气郁滞，易使气、火、痰、湿、瘀诸郁皆生。且肝为刚脏，内寄相火，若素体阳盛或五志过极，郁而化火；或恣食肥甘，痰湿内生，日久化热，火热之邪燔灼肝经，上扰清窍，皆可致头痛。清·汪昂在《医方集解》中提到：“肝木为生火之本，肝火盛，则诸经之火相因而起，为病不止一端矣”。此外，偏头痛的临床特点为病程较久，反复发作迁延不愈，极易化热化火，演变为肝郁化热证，临床上多用清肝之法来治疗此类头痛。

“清肝”作为治法被明确提出最早见于清代王泰林所著的《西溪书屋夜话录》一书，清肝即清解肝脏邪热之法。徐胤聪等[23]认为精神因素是内伤头痛最重要的诱因，情志失调为始动因素，并指出肝气郁结、肝郁化热、肝阳上亢、风火上扰、血虚肝旺和湿热痰瘀等是内伤头痛的主要病因病机，疏肝解郁、调畅情志是内伤头痛证治的基本方法，肝郁化热证治以行气解郁、清泄肝火。国医大师张学文认为偏头痛病机主要是肝热脑络瘀滞[24]。郑吉民等[25]对肝郁证进行宏观研究，分析146例肝郁证病人，结果发现在肝郁的复合证中，尤以肝郁脾虚、肝郁化热为多见。

杨丽丽等[26]认为肝郁化热是偏头痛的主要病因病机，用天石汤治疗肝郁化热型偏头痛可改善偏头痛病人的血管舒缩功能从而缓解疼痛。如兼痰、湿、瘀、火等，分别加以化痰、祛湿、活血等治疗方法。陈希源等[27]用清肝活血汤治疗偏头痛，对照组采用氟桂利嗪治疗，治疗组总有效率明显高于对照组。

3．3平肝法肝为刚脏，体阴用阳，若素体阳盛，性急多怒，肝阳偏旺，或长期恼怒焦虑，阳气偏亢而暗耗阴液，阴不制阳，肝阳生发太过。《临证指南医案》谓：“忧愤恼怒，郁怒伤肝，郁而化火，气火俱逆于上以犯清府，可致头痛发生，火热耗伤肝肾之阴，可致精血衰耗，水不涵木，木失滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。《类证治裁》有“肝阳上冒，震动髓海而致头痛”的说法。肝阳头痛病人表现为头部一侧或两侧跳痛、胀痛，常侵犯巅顶，伴头晕、耳鸣、目眩，颜面潮红，心烦易怒，夜眠不宁；或兼胁痛，口干口苦，尿赤，便秘；舌红或绛，苔薄黄，脉弦或弦数。平肝潜阳熄风止痛法适用于阴虚阳亢的偏头痛病人，可用天麻钩藤饮等加减，以滋阴潜阳、平肝熄风。有研究证明[28]，平肝潜阳方有明显止痛效果(87．5%)，与氟桂利嗪片(75．0%)比较，差异有统计学意义(P<0．01)；以改善眩晕、烦躁易怒和面部烘热症状更为明显(P<0．05)，可能通过调节部分血淋巴细胞蛋白质的表达治疗偏头痛肝阳上亢证。岳峰梅等[29]的研究证实，天麻钩藤饮对肝阳上亢证头痛病人具有镇痛与提高痛阈的作用，并在一定剂量范围内呈量效关系。刘乃勤[30]对68例肝阳上亢型偏头痛病人采用天麻钩藤饮加减治疗，总有效率92．5%，作者认为肝阳上亢型头痛为肝风内动、上扰清阳所致，治疗重在平肝潜阳熄风。

平肝化痰法适用于肝阳上亢兼痰湿内盛症状如头痛或重，头昏蒙，胸脘痞闷，纳差，呕恶痰涎，舌苔白腻，脉弦滑等，可用半夏白术天麻汤等加减，如兼血瘀症状，可采用活血化瘀法。袁兵[31]观察平肝化痰活血汤治疗偏头痛的临床疗效，将86例偏头痛病人随机分成治疗组44例和对照组42例，治疗组用平肝化痰活血方治疗，对照组用盐酸氟桂利嗪胶囊和谷维素治疗1个疗程，随访6个月，发现治疗组总有效率95．45%，对照组总有效率76．19%，治疗组疗效优于对照组(P<0．05)，证明平肝化痰活血方治疗偏头痛疗效显著。

3．4温肝法寒为阴邪，易伤阳气，张景岳《传中录》言“水王之令，阳不足而寒病起”。寒性凝滞、收引，《素问·举痛论》曰：“寒则气收”，又曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛”“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则蜷缩，蜷缩则脉绌急，绌急则外引小络，故猝然而痛”。《素问·奇病论》曰：“人有病头痛以数岁不已，此安得之？歧伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓……”。足厥阴肝经与督脉会于巅，寒邪客于肝脉，于偏头痛则表现为头痛较剧，呈掣痛，多位于巅顶，面色发青，呕吐清水痰涎，甚至四肢厥冷，或兼口唇青紫或紫暗，舌质淡暗或青紫，苔薄白，脉沉细弦。治宜温经散寒，活血通络，代表方用吴茱萸汤，药物如吴茱萸、生姜、川芎、白芷、藁本等，还可根据临床症状随症加减：若呕吐清水痰涎，酌加半夏、茯苓以温化痰饮；若畏寒肢冷，加细辛、淫羊藿以温经散寒止痛；若口唇舌质紫暗明显，为寒凝血瘀，加红花、鸡血藤以活血化瘀通络止痛。

刘红燕等[32]用吴茱萸汤治疗偏头痛辨证属厥阴肝寒病人32例，并与养血清脑颗粒治疗厥阴肝寒型偏头痛30例比较。治疗组总有效率93．78%，对照组总有效率80%，治疗组疗效明显优于对照组。肖诗鹰等[33]认为吴茱萸汤适用于治疗肝胃虚寒、浊邪上逆型偏头痛。其在传统制备方法基础上，研制了复方吴茱萸精制胶囊，可明显抑制血小板聚集及黏附活性，并抑制由此引起的5-HT释放，具有较好的治疗偏头痛的作用。实验研究也证实，它可以改善体内血液循环系统，防止偏头痛的发作，同时具有直接镇痛和镇静作用，有助于强化偏头痛的疗效，尤其突出的是其对偏头痛主要相关因子5-HT的调节作用，使血及脑内5-HT始终处于一个平衡状态，在防治头痛方面起到关键的作用。

3．5养肝法肝藏血，体阴而用阳。《素问》曰“脉润则血虚、血虚则痛”，故补血也是治疗偏头痛的关键。偏头痛是一种反复发作性疾病，日久致气血耗伤，肝血不足，肝失所养，可致风阳内动，阳亢伤阴，精血不足，水不涵木，风火更甚，循厥阴肝经而上，痹阻头部络脉，表现为头痛隐隐，反复发作，遇劳加重，心悸，食少纳呆，夜眠易醒或多梦，神疲乏力，或自汗气短，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。治宜益气养血，熄风止痛，方用加味四物汤加减。另外，对《中医方剂大辞典》中治疗血虚头痛的10首方剂进行高频药物统计分析[34]，前4 位为当归、川芎、芍药、生地黄，均为入肝经养肝血之品，且为四物汤的药物组成，说明血虚头痛以养肝经之血为主。柯韵伯曰“四物汤非心经生血主方，乃肝经调血之专剂”。故临床多用此方养血调肝，治疗肝血不足型偏头痛。常用药物如下：生地黄、当归、白芍、川芎、蔓荆子、党参、黄芪、阿胶、炒酸枣仁、炙甘草等。若兼脾虚则用六君子汤加减。何鸣[35]用自拟养血平肝汤加减治疗偏头痛50例，对照组48例病人服用西比灵胶囊，结果治疗组疗效明显优于对照组。其认为本病为虚实夹杂，肝血不足，虚风内动，故治宜养血平肝。

肝肾两脏同属下焦，母子相关，肾属水，肝属木，肝木依赖肾水之滋养。肝肾精血同源，肾藏精，肝藏血，肝为乙木，肾为癸水，肝血与肾精相互滋养，故称“乙癸同源”。在疾病证候表现常为肝肾同病，特别是老年人更为常见。肝肾阴虚，肝阳上亢，化风扰阳，症见头痛隐隐且空，兼眩晕，时轻时重，腰膝酸软，遗精带下，视物模糊，耳鸣，少寐，五心烦热，口干，舌红少苔，脉弦细或细数等，故治疗时常常肝肾同治，可用大补元煎等。如阴虚化热，则用知柏地黄丸、黄连阿胶汤之类加减。清·林佩琴《类证治裁》谓：“夫肝主藏血，血燥则肝急，凡肝阴不足，必得肾水以滋也，血液以濡之，味取甘凉，或主辛润，务遂其条畅之性，则郁者舒矣”。

此外，对于偏头痛病久入络的病人，可采用搜肝通络法治疗。

4结语

偏头痛属于中医“首风”“脑风”的范畴。中医认为本病的形成可因外邪、饮食、情志、禀赋、劳累所致，病理因素为风、火、痰、瘀、虚等。且从肝经的经脉循行、生理功能等能很好地说明偏头痛与肝的关系密切。临床中采用以上诸法治疗偏头痛效果显著。然而不同专家见解并不完全一致，而且，在临床中单一证型其实很少见，常常为多种证型夹杂。临床研究往往仅纳入其中一种证型，给予治疗，不能很好地说明确切疗效。此外，偏头痛是一种反复发作性头痛疾患，病程较长，且主观性很强，临床当辨证精当，方可效如垺鼓。

参考文献：

[1]Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS)．The international classification of headache disorders，3rd edition(beta version[J]．Cephalalgia，2013，33：629-808．

[2]Merikangas KR．Contributions of epidemiology to our understanding of migraine[J]．Headache，2013，53：230-231．

[3]Bigal ME，Lipton RB．The epidemiology，burden，and comorbidities of migraine[J]．Neurol Clin，2009，27(2)：321-334．

[4]Fernandez-de-Las-Penas C，Hernandez-Barrera V，Carrasco-Garrido P，et al．Population-based study of migraine in Spanish adults： relation to socio-demographic factors，lifestyle and co-morbidity with other conditions[J]．J Headache Pai，2010，11(2)：97-104．

[5]Stovner LJ，Colette A．Prevalence of headache in Europe： a review for the Eurolight project[J]．Headache Pain，2010，11(4)：289-299．

[6]Dindo L，Recober A，Marchman J，et al．Depression and disability in migraine： the role of pain acceptance and values-based action[J]．Int J Behav Med，2015，22(1)：109-117．

[7]李舜伟，李焰生，刘若卓，等．中国偏头痛诊断治疗指南[J]．中国疼痛医学杂志，2011，17(2)：65-86．

[8]朱建贵．偏头痛从肝论治经验[J]．中医杂志，1996，37(11)：659-660．

[9]杨洪军，严华，王永炎，等．头风病病机研究[J]．中国中医基础医学杂志，2000，6(12)： 6-8．

[10]黄蓓．董梦久从肝论治偏头痛[J]．湖北中医杂志，2007，29(12)：21．

[11]王奎平．偏头痛从肝论治六法[J]．江西中医药，2003，34(245)：15．

[12]岳广欣，陈家旭，王竹风．肝主疏泄的生理学基础探讨[J]．北京中医药大学学报，2005，28(2)：1-4．

[13]王立法，戴光明，费春果．合理情绪行为疗法治疗偏头痛(英文)[J]．中国临床康复，2005，9(12)：241-243．

[14]孙爱云．浅述从风瘀论治偏头痛[J]．吉林中医药，2007，27(1)：1-2．

[15]吴林，李鹏．偏头痛的中医病因病机分析[J]．长春中医药大学学报，2009，25(2)：238-239．

[16]王谨敏，吴成瀚，吴松鹰，等．偏头痛病人生活质量与中医证候的相关性研究[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(3)：267-268．

[17]刘靖轩．加味温胆汤加减治疗痰郁上扰偏头痛的疗效观察[J]．内蒙古中医药，2010，11：21-22．

[18]杨淑英，梁瑞阁．疏肝解郁法治疗肝郁型偏头痛81例疗效观察[J]．河北中医，2008，30(05)：486．