疏肝清肝法治疗变应性鼻炎

肖　伊　刘　真　李　洵

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科，北京，100700)



疏肝清肝法治疗变应性鼻炎

肖伊1刘真1李洵2

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科，北京，100700)

摘要研究表明，古今医家治疗变应性鼻炎，多从肺脾肾论治。临床中作者发现，部分患者的病机与肝有关，属于肝气郁结或肝经风热，作者从肝论治，治以疏肝解郁，益气固表，或清肝泻火，疏风止痒，疗效满意。文章分析了肝病引发变应性鼻炎的病机，探讨了相应的治疗方法和用药特点，为变应性鼻炎的治疗拓宽了思路。

关键词变应性鼻炎；鼻鼽；疏肝；清肝

变应性鼻炎，属于中医鼻鼽范畴，为多发病，难治病，累及全世界10%～25%的人口[1]。研究表明，历来治疗变应性鼻炎，医家多从肺脾肾入手，认为鼻鼽的病因多为“风、寒、热”，病位在“肺、脾、肾”，病证多分为肺虚感寒型、火热犯肺型、肺脾气虚型和元阳虚弱型等，治疗原则为益气固表、祛风散寒、温阳固表和温脾补肾等[2]。但有效有不效者。究其原因，我们认为，部分患者病位在肝，若从肺脾肾论治，药成无的之矢。临床中，从肝论治，疗效满意。下面就其病因病机、治疗方法进行探讨，并列举验案2则。

1病因病机

1.1肝失疏泄，气机不畅，鼻窍失其清空之性《三因极一病证方论·卷一十六·鼻病证治》谓：“鼻为清气道”，《临证指南医案》谓：“头面诸窍皆清阳游行之所”[3]，《医学入门·卷四》谓：“鼻乃清气出入之道”。故鼻为清空之窍，必须令其局部气血畅达，清阳之气上达充塞，才能保持清空之性，发挥司呼吸，主嗅觉，御邪毒，助发音之功。既往对鼻部清窍清阳相关学说的研究，多强调与脾胃、心肺、肾元的关系，认为清阳根源于肾元，滋生于脾胃，宣发于心肺；病理表现气虚为本，浊阴上犯为标；治疗以扶正祛邪为法，补益脾胃、心肺、肾元为主，配合降浊之法[4]。

但我们认为，鼻窍的清空之性与肝脏亦有关。肝之经脉，循喉咙，入颃颡，颃颡为鼻之后部，故肝脏与鼻窍通过经络直接发生联系。又肝与鼻梁相应，故肝脏与鼻部关系密切。

鼻之能保持清空之性，维持正常生理功能，除与肺脾肾相关，亦有赖于肝经的气机条达。王永钦认为：“肝胆的疏泄功能有协助鼻道通利，鼻息通畅之能[5]。”肝主疏泄，调畅周身气机，疏通气道；若肝气条达，气机条畅，则鼻窍通畅，鼻息通利，嗅觉灵敏；肝气条达亦有助于肺气的宣降，肺开窍于鼻，肺宣降正常，鼻则通利。若情志不遂，肝郁气滞，气机不畅，颃颡气血不通，水道不利，鼻窍失其清空之性，导致水湿瘀血上犯，停聚鼻窍；或肝郁化火，循经上扰鼻窍，则出现鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕等症状。肝失疏泄，气机不畅，亦可以通过影响肺之宣降功能，导致津液输布不利，壅滞鼻窍，发为鼻鼽。

王行宽教授认为，腠理是广泛存在人体各个组织的间隙纹理的总称，因此鼻腔黏膜亦属腠理，腠理不独归肺所辖，亦由肝所主[6]。肝气不疏，鼻窍腠理为浊阴所犯，发为频频而嚏的鼻鼽。

1.2木郁土虚，鼻窍失养肝之疏泄失常可影响脾胃功能，从而进一步引发鼻鼽。《素问·玉机真脏论》曰：“中央土以灌四旁，……其不及，则令人九窍不通[7]。”脾气虚弱，运化无权，鼻窍失养，寒湿凝滞鼻窍，而致鼻塞、喷嚏、流涕。肝之疏泄，实为保持脾胃正常消化功能的重要条件。《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”[8]脾胃气机的升降功能受到肝气疏泄功能的调节，正如《素问·宝命全形论》谓：“土得木而达”[7]。若肝失疏泄，脾胃失和，运化失常，清阳不生，浊阴不降，鼻窍失养，痰浊水湿上犯，发为鼻鼽。

1.3肝不藏血，鼻失濡养肝主藏血的功能亦与变应性鼻炎有关。肝能调节周身血液运行，鼻为清窍，需得气血濡养，若肝之疏泄功能正常，周身血液运行如常，则能通过肝经上濡鼻窍，使鼻窍通利[9]。在春季，肝的疏泄功能增强，肝能条达升发而又不刚暴太过，全赖肝血收敛。若肝血不足，或疏泄失常，血不能上行濡养于鼻，致鼻窍失于通利，而出现鼻塞、鼻痒、流涕等症状。

1.4木郁不发，卫阳不布肝还可以通过卫气的敷布影响鼻窍功能。肺主气，卫气亦为肺所主，卫气行于脉外，分布全身，主要功能是护卫肌表，抗击外邪，《灵枢·本脏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”[7]。鼻为肺窍，肺卫充足，鼻窍得之温煦，则鼻息通畅，嗅觉灵敏，御邪力强；肺卫虚弱，鼻失温养，御邪力弱，则鼻易受外邪侵袭，遇到温度变化或异味刺激即出现鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕等症状。一般认为，卫气本源于肾中阳气，赖脾胃之气化生水谷精微的不断补充，又通过肺气的宣发布散于肌表，即卫气与肺脾肾相关[8]。但我们认为，卫气的敷布不仅靠肺气的宣发，还有赖于肝的疏泄。肝之疏泄功能正常，全身气道通达，卫气才能布于脉外，周流肌表。刘渡舟教授对此有精辟的论述：“疏泄有包括肝敷布阳和之气以运行全身的功能，如水谷精微剽悍行于脉外的卫气，则充皮肤，肥腠理，司开合，温分肉以候外，故《灵枢·师传》云：‘肝者，主为将，使之候外’……说明肝有抵御外侮的功能，而这一功能的产生是通过敷布卫气来实现的[10]。”所以，卫气功能的正常发挥，与肺脾肾肝均有关。即使肺脾肾功能正常，卫气充足，但若肝失疏泄，气机不畅，气道不通，卫气不得敷布，也可见卫气不足的表现。所以临床中，遇到卫外失常，遇温度变化或异味刺激则鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕者，我们要四诊合参，仔细辨别，究竟是卫气生成不足，还是肺气宣发无力，或是肝失疏泄，敷布不利。

1.5肝风内动，上扰清窍变应性鼻炎的风动特征与内风密切相关，肝脏最易产生内风。肝风内动多是体内阳气亢逆所致，如肝气郁结，郁久化火上扰；暴怒伤肝，肝气上逆；肝阴不足，无以制阳，阳亢生风[11]，风邪上扰鼻窍，则出现鼻痒、喷嚏等风动之症。

1.6外风侵袭，邪闭清窍不仅肝脏功能失调可引起变应性鼻炎，六淫侵袭肝经，亦可致病。风气通于肝，风气为厥阴肝木之主气。一般认为，春季自然界阳气生发，风气渐盛，肝与春季相通应，人体肝气顺应自然生发特点，疏泄功能旺盛，易产生内风，外风引动内风则春季多发与风邪相关的过敏性疾病[12]。变应性鼻炎的病变部位位于头面阳位，其起病急，消失快，鼻痒、眼痒、喷嚏等症状正是风邪致病的特点。刘渡舟教授认为：“一般而言，肝风属内风范畴，因风气通于肝，外风亦可因营卫空疏招致内客于肝……其他五淫，湿、热、寒邪，每多以风邪兼挟而发病于肝[10]。”临床常见于春季，风热之邪客于肝经致病。春季应肝，肝开窍于目，故春季变应性鼻炎多伴有目赤眼痒等症状。《素问·金匮真言论》曰：“东风生于春，病在肝，俞在颈项；南风生于夏，病在心，俞在胸胁；西风生于秋，病在肺，俞在肩背；北风生于冬，病在肾，俞在腰股；中央为土，病在脾，俞在脊。故春气者，病在头；夏气者，病在藏；秋气者，病在肩背；冬气者，病在四肢。故春善病鼽衄[7]”。若患者素体肝经热盛，同气相求，故春季风热之邪易袭肝经，借春季生发之势，上扰头面五官清窍，易出现鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕、目赤眼痒等症状。

2治则治法

治疗中，以疏通气血，调达为要，以顺肝木喜条达而恶抑郁之性，复其自然生理之态。《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平[7]”，故治疗中应始终注意疏肝理气，使气机畅达，卫阳得以敷布肌表，清阳得以上达头面诸窍，鼻窍得气血濡养，恢复正常功能。但应注意不可疏散太过，以免耗伤肝阴。素体肝经热盛，又招致风热之邪客于肝经者，属肝用太过，治宜清肝，泻肝用之有余，但用药不可过于苦寒，以防反而壅遏气机，或损伤脾胃，宜中病即止。治疗中注意标本同治，不忽视通窍法的应用，调理肝体肝用的同时，加入苍耳子、辛夷、白芷等药，通利鼻窍，且可引领群药上达鼻窍。

3病案举隅

病例一：某，男，32岁。初诊：2014年11月11日。主诉：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕3年。现病史：发作无季节性，晨起及遇风冷明显，无鼻塞，但鼻根胀闷感，头昏，轻度畏寒，入睡难，纳食可，大便不畅，1～3 d 1行，小便正常。检查：鼻黏膜轻度充血，肿胀；舌质淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽；中医辨证：肺脾气虚，卫外不固。治法：补益肺脾，固表通窍。方药：黄芪20 g，生白术30 g，防风10 g，党参10 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，白蒺藜10 g，升麻5 g，柴胡5 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后服。二诊：分泌物减少，其他症状缓解不明显。追问病史，得知其情绪低落，抑郁，外院诊为“抑郁状态”。考虑其鼻根部胀闷感亦为气机不畅，治以疏肝解郁，益气固表。柴胡疏肝散合玉屏风散加减：柴胡15 g，香附15 g，白芍20 g，川芎10 g，炒枳实20 g，青皮10 g，炙甘草6 g，黄芪20 g，生白术20 g，防风10 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，茯神20 g，炒酸枣仁30 g。14剂，水煎服，1剂/d。三诊：鼻痒、喷嚏明显减轻，鼻根部胀闷感减轻，入睡较快，情绪随之好转。效不更法，原方加减续服56剂，鼻部症状基本消失，睡眠基本正常，情绪明显好转。

按：患者鼻部症状特点为晨起及遇风冷发作，故初诊辨证为肺脾气虚，卫外不固，但疗效不明显。追问病史，患者有情绪低落，结合鼻根部胀闷，考虑肝气郁滞，气机不畅，改治法为疏肝解郁，益气固表，终获显效。患者肝气不舒，肺气不降，气机不畅，故见鼻根胀闷、鼻痒、喷嚏、流涕等症。肝气郁滞，可使六腑传化失常，造成大便不畅，用枳实以行气通便，大肠通亦利于肺气宣发肃降。从患者鼻部症状特点分析，其病机确实为卫外不固，但其根源亦在于肝失疏泄。故初诊单纯从益气固表治疗，未能求本，疗效不佳。二诊抓住主要病机，疏肝解郁，配合益气固表，使周身气机流畅，则阳和之气得以敷布体表，发挥其卫外而为固的生理功能。通过调畅气机，全身和鼻部症状都得到缓解。

病例二：患者，女，36岁。初诊：2014年3月4日。主诉：春季发作变应性鼻炎5年。现病史：每年立春后开始，即出现阵发性鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞，伴有目赤眼痒，持续到5月中下旬方止。既往使用抗组胺药及鼻喷激素，尚可控制症状，刻下效果不明显。平时急躁易怒，心烦口苦，纳食正常，大便偏干，小便黄，月经正常。检查：鼻黏膜鲜红，轻度肿胀，鼻腔洁。舌边尖红，有粟点儿，苔白微腻，脉弦数。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽；中医辨证：肝经风热，上扰清窍。治法：清肝泻火，疏风止痒。方药：桑菊饮合清肝泄火汤[9]加减。桑叶10 g，菊花20 g，桔梗10 g，薄荷6 g，炒苦杏仁10 g，生甘草6 g，牡丹皮12 g，炒栀子12 g，夏枯草10 g，白芍12 g，钩藤12 g，生地黄12 g，炒蒺藜10 g，蝉蜕6 g。7剂，水煎服，1剂/d。二诊：鼻痒减轻，喷嚏次数减少一半以上，偶有分泌物，眼痒明显减轻，时觉干涩，已停止使用抗组胺药。检查：鼻黏膜充血减轻，舌尖红，苔薄白，脉弦细数。上方去炒苦杏仁，加女贞子10 g，续服7剂。三诊：患者饮酒后，症状反复，晚上鼻塞。检查：鼻黏膜充血肿胀略加重，舌脉同前。上方夏枯草加至20 g，7剂。四诊：症状基本消失。原方去夏枯草，加枸杞子10 g，7剂。五诊：诸症不明显，每天以苍耳子30 g，煎水，分2次冲洗鼻腔，至5月下旬。嘱其来年立春前2周以菊花、绿萼梅花、玳玳花各3 g，或以决明子6～10 g，代茶饮。

按：患者平时急躁易怒，素体肝经热盛，春季招致风热侵袭肝经，上扰清窍。治以清肝泻火，疏风止痒，疗效显著。

桑菊饮为疏散风热之首选方，其中桑叶、菊花、薄荷均入肝经，故又善散肝经风热。清肝泄火汤是刘渡舟教授治疗肝火上炎清窍之方，以“轻清凉泄”为法，用药轻清辛寒宣散于上，以散上炎之火。叶天士说：“辛寒清上，头目可清”。两方合用，辛以向外宣散，寒可直抑火炎之势，风邪得散，热邪得清，症状得消。二诊时加入女贞子，是取其补肝明目之效，且其药性偏凉，不致助火。四诊时，因其热势已退，故去夏枯草，以防寒凉伤气，加枸杞子，加强补肝明目之功。五诊时诸症已消，但花粉季节未过，以外治法巩固疗效。

来年立春前饮用药茶，疏肝理气，清肝泻火，可防止风热之邪侵入肝经，预防复发。

4结语

历代著作中论及肝与鼻病关系的很少，《诸病源候论》和《太平圣惠方》中的论述，只涉及鼻衄一病[13]。变应性鼻炎历来多从肺脾肾论治，国医大师干祖望教授亦然[14]。但我们应不泥于古，要有宗古创新的勇气，对于前贤的经验要有继承，有发展，不可胶柱鼓瑟。我们从肝应春、风气通于肝的特性和肝主生发、疏泄、藏血和敷布卫气的功能分析，认为肝与变应性鼻炎关系密切，肝郁气滞，肝经热盛，均可直接或间接引起变应性鼻炎。临床中，我们根据患者症状特点，治以疏肝解郁，益气固表；或清肝泻火，疏风止痒，疗效满意。也为变应性鼻炎的治疗拓宽了思路。

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(2015-12-03收稿责任编辑：洪志强)

Soothing and Clearing Liver Method in Treating Allergic Rhinitis

Xiao Yi1,Liu Zhen1,Li Xun2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2DongzhimenHospitalofChinesemedicine,Beijing100700,China)

AbstractResearch shows that ancient Chinese doctors tend to treat allergic rhinitis by strengthening the functions of lung,spleen and kidney.In clinic practice,the writer found in some cases,the pathogenesis is related to liver function,and the major symptoms are liver-qi depression and wind-heat in liver meridian.This can also be treated from the liver aspect:soothing liver and relieving depression combined with replenishing qi and consolidating exterior,clearing liver and draining fire as well as dispersing wind and relieving itchiness.These treatments have achieved satisfying results.This paper outlines the mechanism of allergic rhinitis and discusses the medication and treatment,and thus providing a broader perspective for treating allergic rhinitis.

Key WordsAllergic rhinitis; Soothing liver; Cearing liver

通信作者：李洵(1963.12—)，女，硕士，主任医师，研究方向：变应性鼻炎的治疗，E-mail：lx1606@sina.cn

中图分类号：R242

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.031