穴位疗法治疗术后胃肠功能紊乱的研究进展※

王 钢孔祥定,陈 静,王宽宇

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

术后胃肠功能紊乱(postoperative gastrointestinal dysfunction,PGD)是手术后常见的胃肠道并发症之一,表现为腹痛、腹胀、排气排便不畅等。目前PGD的西医发病机制还不明确,有研究认为手术过程中对神经的刺激、正常解剖结构的改变、麻醉药物、气腹及术后止痛药物的应用均可引起相应症状[1],此外可能还与患者自身的营养状况、精神状态有关。西医以禁食、营养支持、抗感染、增强胃动力等对症治疗为主。近年来,随着加速康复外科的发展,人们逐渐重视患者的术后恢复情况。穴位疗法是指在人体穴位采取干预措施治疗疾病的一种方法,相比西医治疗方法,具有操作方便、损伤小、不良反应少、价格低廉等优势。按照人体经络学说,可将人体穴位分为经穴和耳穴,本文从经穴和耳穴阐述穴位疗法在PGD治疗中的应用,现综述如下。

1 中医病因病机

对于PGD表现的胃肠道症状,可将其归于“腹痛”“呕吐”“肠结”等病证范畴。中医认为脾主运化,胃主受纳,脾胃为气机升降之枢,气血生化之源。马垚等[2]从气血运行及脾胃功能等方面阐述了PGD的病因病机,认为患者术后气血不足,脾胃失于濡养,加之术后瘀血凝聚于机体,导致脾失健运,腑气不通,表现为腹痛、腹胀等胃肠道症状。此外,由于对病情的担心,多数患者术后都有不同程度的情志郁结,导致肝郁气滞,加之本身脾胃虚弱,则易出现木郁乘土,引起肝脾不和、肝胃不和,这也是发病的重要原因[3]。由此可见,PGD病位在脾、胃,与肝密切相关,因此该病多从肝、脾、胃论治,这为治疗该病的选经取穴及药物选择提供了基础。

2 经穴疗法

本文中所述“经穴”是分布在十二经脉及任督二脉上“十四经穴”,而非五输穴中的“经穴”,应加以区分。在采用经穴疗法治疗PGD时,可选用的方法多种多样,有针灸、穴位注射、穴位贴敷、中药热熨、定向透药等,其中既可针对具体穴位进行刺激,也有作用于人体某一部位,同时针对多个穴位的操作。现代研究表明,穴位分布区域的解剖结构具有特异性,体现在局部的神经、血管、肥大细胞等结构及相关化学物质的分布,故刺激穴位可以通过激活细胞功能,促进化学物质释放,使兴奋传入神经,从而起到治疗疾病的目的[4]。有学者提出“穴位敏化”概念,即体内发生的病态改变在体表的牵涉性敏化区域与穴位高度重合,且可以影响穴位的大小及功能[5]。胃肠道疾病的体表敏化区分布在腰腹部及下肢区域[6],这也与临床取穴相符合。基于神经-内分泌-免疫网络,有学者阐述了针刺穴位的作用机制,一方面可以直接刺激穴位上的神经纤维,产生神经源性炎性反应;另一方面,针刺可以通过改变穴位周围Ca2＋分布,促使周围肥大细胞脱粒,从而促进局部P物质、组胺、5-羟色胺(5-HT)等化学物质释放,使神经冲动逐级传导放大,同时释放的内源性阿片肽可以起到镇痛作用[7]。有学者基于脑-肠轴探讨针刺治疗功能性消化不良的作用机制,这与PGD的治疗有相通之处,脑-肠轴作为一个双向调节轴,通过调节中枢神经、肠神经及自主神经,可以调控胃动素、胃泌素、血管活性肠肽、生长抑素等脑肠肽的释放,从而控制胃肠道运动,起到治疗疾病的作用[8]。有研究基于肠道菌群探讨针刺对胃肠传输功能的作用,结果表明针刺可以上调FC模型小鼠葡萄球菌科微生物,介导产生丁酸,从而刺激5-HT和5-HT4受体表达,促进胃肠道传输功能[9]。综上所述,刺激穴位可以通过影响神经、内分泌、肠道菌群等以调节胃肠道功能,证明经穴疗法治疗PGD的科学性和有效性。

2.1 针刺法 针刺法是将不同针具刺入人体不同穴位后,通过一定手法或方式激发机体功能,防治疾病的一种方法,具有操作方便、价格低廉、疗效确切等优点。针刺法在治疗PGD时可分为毫针法、电针法和揿针法,考虑手术麻醉的影响,常于术后6 h开始操作。

毫针法在操作前须常规消毒皮肤,之后将毫针刺入所选取穴位,得气后留针20～30 min,其间可根据患者病情施以不同的补泻手法,每日1～2次,直至患者出现自主排气排便。有Meta分析显示,与常规治疗方法相比,针刺治疗PGD的效果更佳[10]。王洪林等[11]研究证明,腹针可以促进骨科椎管麻术后患者胃肠功能的恢复。

电针法是联合使用电针机,利用针和电的双重刺激以治疗疾病的一种方法,可以使治疗效果更加持久和稳定。电针机传导的电流有不同的波型,可根据病情的轻重选择刺激强度合适的波型,以患者可耐受为度,临床应用时频率常固定为2 Hz,操作时长、频率和毫针法相同。李玲玲等[12]使用电针治疗腹部PGD患者30例,总有效率为96.67%,疗效优于单纯使用针刺治疗。朱泽荃等[13]将电针法应用于胆囊切除术后患者,可有效缓解患者的胃肠道症状。

揿针法具体操作方法如下:常规消毒皮肤后,用小镊子夹取针柄垂直刺入穴位,用胶带固定后进行适当按压,以局部有酸胀感为宜,之后每穴每次按压1 min左右,每日4～6次。不同于以上两种针刺法,揿针一般用于上肢的内关、合谷等穴位,因此对于治疗术后患者出现的恶心呕吐症状有显著效果。徐海霞等[14]、王芹玉等[15]分别将该法用于骨科手术和妇科腹腔镜手术后,可有效降低患者术后恶心呕吐的发生率。

2.2 艾灸法 艾灸法是一种通过不同的艾灸手法,利用燃烧的艾绒、艾叶或其他物质所产生的温热、红外线等效应以治疗疾病的一种方法。操作时以施术部位有温热感而无烧灼感为宜,每穴每次15～30 min,每日1～2次,在对痛感不敏感的患者施术时,要防止烫伤。郭金玉等[16]采用温艾灸足三里、中脘穴促进腹部外科术后胃肠功能的恢复,有效率为96.7%。对于艾灸的时机,汪玉珍[17]研究认为,在术前1 d上、下午分别对患者进行两次艾灸治疗,结果显示在术前1 d进行艾灸治疗的患者胃肠道功能恢复时间早于单纯术后应用艾灸治疗的患者。因此,在临床应用时可以根据患者病情将术前艾灸作为一种常规预防手段联合术后应用,以加快患者恢复。除传统灸法外,雷火灸作为一种创新的灸法也常在临床中使用。李聪等[18]采用雷火灸治疗腰椎融合PGD患者,取得较好的疗效。雷火灸由传统实按灸雷火针灸转变而来,操作时不再进行实按,而采取悬起灸法,其灸药也可以根据患者病情有不同的选择,其燃烧所产生的药物因子也在疾病治疗中起到重要作用。

2.3 穴位按摩法 穴位按摩法是一种通过不同手法对施术部位施加不同力度以激发穴位功能的外治法。操作时要求力度适中,以局部有酸胀感而无明显痛感为宜,结束时要达到皮肤发红、局部温热等效果,每穴每次按摩3～5 min,每日2～3次。严艺苑等[19]采用按摩中脘穴和足三里穴治疗剖宫产术后患者出现的腹胀、便秘等症状,取得显著的效果。黄盈等[20]采用中脘穴点按治疗泌尿外科腹腔镜PGD患者,结果显示采取中脘穴点按治疗的患者在术后排气、排便开始时间及腹痛评分方面均优于采用常规疗法的患者。陈静薇等[21]通过按压足三里治疗心脏外科PGD患者,结果显示胃肠症状有所好转。由此可见,穴位按摩可以治疗多种手术术后出现的胃肠道症状,但该方法需要专人进行操作。因此,笔者认为向患者家属讲述操作方法,医患配合才能更好地发挥该疗法的作用。

2.4 穴位贴敷法 穴位贴敷法是将药物贴敷于人体穴位,通过穴位作用于人体,从而起到治疗效果的一种方法。穴位贴敷可用的剂型有膏剂、散剂等,后者在操作时,可选用蜂蜜、姜汁、白醋、温水等将药末调成糊状,再将其制作成饼状或黄豆粒状,或直接将其涂抹在纱布上,贴敷于提前消毒好的穴位上,每日1次,单次贴敷时间为4～6 h。研究显示,穴位贴敷治疗胃癌根治术PGD和妇科腹腔镜术PGD,均取得显著的效果[22-23]。通过阅读文献,笔者发现在使用该方法治疗PGD时,常选用大黄、芒硝、枳实、厚朴、木香等药物,具有行气散结、消痞祛瘀的功效。此外,部分贴敷药物对皮肤有刺激性,所以贴敷时要注意询问患者的感受或观察贴敷穴位皮肤,若有不适应停止贴敷。临床在采用该法时,常与红外线照射或中医定向透药等理疗方法联合使用,以加快药物吸收,提高疗效。

2.5 穴位注射法 穴位注射法是应用注射器将药物注入人体穴位,通过穴位刺激和药物渗透两种途径达到治疗效果的一种方法。临床应用时常选用新斯的明、维生素B1、胃复安等药物,有研究将新斯的明和胃复安联合足三里穴位注射治疗胆囊切除术后出现的PGD,临床效果较好[24]。邝姮等[25]在促进剖宫产术后患者胃肠功能恢复时,采用足三里注射维生素B1注射液联合中药口服的治疗方法,取得明显的效果。牛晓丽等[26]研究发现术前进行穴位注射可以有效降低术后恶心呕吐的发生率。

2.6 穴位埋线法 穴位埋线法是一种将可吸收缝线置入穴位,通过长期复合刺激达到治疗疾病的方法,可以增强机体免疫力,抑制炎症因子释放,促进血液循环,加速炎症吸收[27]。临床中多使用可吸收性羊肠线,操作时在埋线针的前端置入1 cm左右的羊肠线,使线在针孔内外的长度基本保持相同,在埋线针顶端接触到皮肤后,使线在刺入点形成对折,然后刺入穴位,在确保针孔外的线全部进入皮肤并取得针感后,旋转针管让羊肠线全部留在体内,拔出针体,操作完成后要注意保护针眼处,避免感染[28]。赖鑫[29]应用穴位埋线法治疗31例PGD患者,总有效率为96.77%。

2.7 中药热熨法 中药热熨法是一种将药物和不同辅料加热后敷在患处或腧穴上,通过温热刺激及药物的渗透作用达到治疗效果的方法。操作前将所用药物混匀后装入大小合适的布袋内,用时将药袋置于微波炉内加热至散发出香味,取出后晾至45～60℃,以患者可接受的温度敷于施术部位,药袋冷却后可重新加热,每日1～2次,每次20～30 min。李艳伟等[30]采用二子散热熨治疗妇科开腹术后出现的PGD患者,证明该法可以有效促进患者胃肠功能恢复。胡倩等[31]应用艾盐包热熨可有效缓解腹腔镜胆囊切除术后患者出现的腹胀症状。通过阅读文献,笔者发现小茴香和吴茱萸是使用频率较高的两种热熨药物,小茴香性温、味辛,具有散寒止痛、理气和胃的作用;吴茱萸味辛苦、性热,具有散寒止痛、疏肝理气、降逆止呕的作用。

中药热熨法与穴位贴敷法在治疗PGD时有异曲同工之处,选取的药物具有刺激胃肠蠕动的作用。相较于穴位贴敷,中药热熨法没有固定的位置要求,覆盖面积大,可以同时作用于多个穴位,也可以随时改变药袋位置以达到更好的治疗效果,同时药物经过加热处理,经皮渗透性较好,可以更好地发挥药物作用。穴位贴敷法取穴更具体,针对性更强,且不受体位影响,患者可以自由活动,操作也更简单,安全性较高。

2.8 中医定向透药法 中医定向透药法是借助中医定向透药仪以达到治疗效果的一种方法。中医定向透药仪所产生的非对称中频电流可以促进毛细血管及小动脉扩张,加速局部血液循环,推动药物离子深入机体组织,促进药物更快更充分地吸收,该仪器还具有仿生按摩技术及热、磁治疗技术,达到治疗疾病的目的[32]。在采用该法治疗PGD时,首先须清洗、消毒所选穴位周围皮肤,然后将提前制备好的药贴贴敷于体表,再将电极片贴于药贴上,打开电源,一般选择“按摩-导入”模式,视患者可耐受程度选择合适的输出强度,治疗时长以30 min为宜,结束后,可将电极片继续贴30～60 min,以达到更好的效果,每日治疗1次。刘薇薇[33]采用中医定向透药疗法治疗妇科腹腔镜术后腹胀腹痛,取得较好的效果。龚丹[34]发现采用中医定向透药疗法联合耳穴贴压可促进儿童腹腔镜阑尾切除术后胃肠功能的恢复。

2.9 其他方法 除上述方法外,临床研究中也应用刮痧、拔罐等方法治疗PGD。韩莉[35]将穴位刮痧与腹部按摩相结合治疗骨折术后便秘患者,取得明显的效果,患者满意度为95.45%。刘佳璋等[36]将刮痧疗法应用于肝内胆管取石术PGD,治疗有效率为97.78%。万蕾等[37]将足三里穴拔罐联合中药口服治疗胸腰椎骨折术后患者出现的胃肠道症状,结果显示治疗后患者胃肠道症状明显好转。

采用上述方法治疗PGD时,临床常选用脾经、胃经、任脉等经络上的穴位,脾胃两经可以疏通肠腑,任脉可以调养机体气血,具体选取的穴位多分布在腹部和下肢,如腹部的关元、中脘、气海等穴位,以及下肢的足三里、阴陵泉等穴位。现阶段临床对于穴位的选择及各种方法的实际操作规范尚未有统一标准,需要应用数据挖掘等方法进一步探索。

3 耳穴疗法

中医认为,人体所有经络与耳郭紧密相连,故《灵枢·口问》有“耳者,宗筋之所聚也”的论述,《厘正按摩要术》中也将耳郭的不同部分与人体五脏相对应,具体阐述了耳与脏腑的关系。现代医学研究认为,耳穴之所以可以起到治疗作用,是因为其与人体神经、体液、生物电关系密切,并且耳郭是迷走神经耳支的分布区域,因此对耳穴进行相应刺激可以起到调节人体功能的作用[38]。一方面,耳穴贴压可以有效调节迷走神经,降低患者术后血浆胃动素、胃泌素等胃肠激素水平[39];另一方面,刺激耳穴还可以激活去甲肾上腺素能神经,改变5-HT的传输途径,起到促进胃肠功能恢复的作用[40]。对于相关信号通路的研究,吴冬[41]认为耳甲电针可能通过调控p38MAPK/NF-κB通路抑制炎症因子水平,从而改善功能性消化不良症状。此外,通过对耳穴刺激还可以起到镇痛作用,减少止痛药物的使用,减轻药物不良反应,这可能与促进内源性镇痛物质如β-内啡肽释放有关[42]。耳穴疗法还可以缓解患者的焦虑情绪,改善患者睡眠质量,促进患者术后恢复[43]。

在治疗PGD时,常用的耳穴疗法是耳穴贴压法。耳穴贴压法是指将大小、硬度合适的物体贴于耳郭,通过按压刺激耳穴,达到防治疾病的一种中医外治法。临床应用时多选择王不留行籽,操作时将其用胶带贴压在选好的耳穴上即可,贴压后需要每日按压,每穴每次按压0.5～1.0 min,每日3～5次,按压时以局部发热、胀痛、酸麻为宜。有研究将该法分别应用于髋关节置换术、结直肠癌切除术及胆囊切除术后,可减轻患者术后出现的胃肠道症状[44-46]。在治疗PGD时,常选用脾、胃、十二指肠、大肠、小肠、交感、内分泌、三焦等耳穴。根据耳穴治疗的选穴原则可以发现,胃、十二指肠、大肠、小肠是按相应部位选穴,脾、三焦是按脏腑辨证选穴,交感、内分泌是按西医理论选穴,以达到通腑降气之功[45]。

4 小结

PGD作为术后患者常见的一种并发症,若治疗不当,会出现肠粘连、肠梗阻等症状,严重者会危及生命。PGD病位在脾、胃,因此治疗时穴位多选择脾、胃经穴位。对于治疗的时机,术前应用艾灸、穴位注射、耳穴贴压等方法可以有效降低PGD的发生率,且在胃经流注时间辰时(上午7—9时)和脾经流注时间巳时(上午9—11时)这两个时间段进行操作,可取得更明显的效果。此外,多种穴位疗法联合使用也可以提高治疗效果。然而,现阶段很多方法还缺乏多中心、双盲研究,且多数研究中样本量较少,干扰因素较多,这些都会对观察结果造成一定影响,这也是今后研究需要改进的方向。