柳红芳从伏邪辨治IgA肾病经验*

宿家铭，王琳，谢慧迪，陈海敏，史扬，郭燕，赵丽，柳红芳

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，该病多表现为发作性肉眼或镜下血尿，可伴不同程度的蛋白尿或肾功能损害[1]。研究发现，IgA肾病多呈慢性持续性进展，约1/3患者起病10年后发展为终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)[2]。由于IgA肾病确切的发病机制尚未完全阐明，因此缺乏特异性治疗方案，目前西医治疗主要围绕控制血压、减少尿蛋白、延缓肾功能衰竭进展等对症支持治疗[3]。根据临床症状，IgA肾病属于中医“肾风”“血尿”“水肿”“虚劳”等范畴[4]。中医药可发挥辨证论治、个体化治疗的优势[5]。伏邪又称“伏气”，理论源于《黄帝内经》中“冬伤于寒，春必病温”的论述。《中医药学名词》解释为：“感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪。”主要指缘由正虚感邪，留而不去，潜藏体内，伺机而发的发病类型[6]。

柳红芳教授系北京中医药大学东直门医院主任医师，首席专家，博士研究生导师，肾病研究所执行所长，北京市优秀中青年医师，第三批全国优秀中医临床人才，从事肾病内分泌科临床、科研及教学工作近30载，擅长治疗各种慢性肾脏病及内分泌疾病，尤对IgA肾病的治疗具有独到的见解。柳教授根据IgA肾病特异性的病因、病机及进展预后特点，临床中从伏邪辨治IgA肾病，取得良效，现将其经验总结如下。

1 由果溯因——伏邪导致IgA肾病的理论探索

《景岳全书·传忠录·论治篇》云：“凡诊病者，必须先探病本，然后用药。”从现行的中医诊疗指南角度来看，学术界对IgA肾病的病机认识为本虚标实，本虚以阴虚、气虚为主，涉及肺、脾、肝、肾，标实病邪包括风邪、湿热、血瘀、热毒等[7-8]。但柳师发现这些病机特点不具有特异性，其可出现在多种慢性肾脏病病程中，指导临床也有很多不尽人意之处。通过临床观察与总结发现，IgA肾病前驱期常伴有呼吸道感染或消化道感染病史，且IgA肾病具有发病隐匿、容易复发以及迁延不愈的特点[9]，与中医的伏邪理论具有较好的契合性[10]，故从伏邪视角辨治IgA肾病患者，每获效验。由此柳师提出伏邪致病为IgA肾病之核心病机，在IgA肾病发生、发展、预后、转归过程中意义重大，如果在临床上能识得所伏之邪生于何因、伏于何所、化为何性、发于何时[11]，就可以握象于机先，趁正气尚有力抗邪之时，先发治病，取得早期治愈IgA肾病的主动权。

1.1 伏邪所生途径《伏邪新书》云：“凡外感六淫而不即病，过时方发者，总谓之伏邪。”柳师认为伏邪不限于外感中火、寒、湿、风、暑、燥等六淫，凡不即病者均可化为伏邪，同样存在于内伤杂病。如《素问·调经论》言：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”即伏邪有外感与内生之别。外感六淫邪气是IgA肾病发病的重要诱因，《素问·风论》言：“以冬壬癸中于邪者为肾风。”外邪侵袭人体，正气不足以完全祛邪，邪气不盛以至于立即发病，久稽不去，伏于肾络，每遇外感则再次发病；内生伏邪则因先天不足，肾元气化无力，致使气、血、水代谢失调，酿生痰浊、瘀血、热毒，滞于脏腑经络之间，每因正气不足，内生伏邪加重而致病[12]。此外，柳师指出外感与内生之伏邪常同时贯穿于整个IgA肾病病程，两相胶搏，互为因果。急性发作期以外感邪气为主，引动内生伏邪；慢性迁延期则伏邪内聚成巢，更易感外邪。此两种途径共致本病缠绵难愈，且呈持续、缓慢进展。

1.2 伏邪所藏部位关于伏邪在体内停留的部位，历代医家说法不一，其中观点最多的有邪伏少阴说、邪伏募原说、邪伏骨髓说、邪伏肌腠说等[13]。其中柳宝诒所论最为中肯，言：“论邪之伏，在于少阴；论邪之发，则以证候为依据。”证候病机是针对具体疾病发展过程中阶段性矛盾提出的病机，也是现代中医界所强调的“辨证论治”的主体。IgA肾病以肾脏病变为核心，柳师基于“邪之所凑，其气必虚”，认为正气亏虚之所乃伏邪易藏之地，即邪伏少阴肾络[14]，盘踞成巢，持续耗伤肾脏真阴精血，郁滞化热、灼伤肾络致血液外溢故见血尿，精气亏损、固摄无力致精微外漏故见蛋白尿，阻滞气机、气化乏源致水液代谢失调故见水肿。同时，《医学入门》言：“肾与三焦相通。”《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”少阳三焦为元气、津液、相火输布全身的通道[15]，贯通肾与喉咽，结合IgA肾病病情变化时咽痛、腹泻、血尿等特异性临床表现。柳师认为IgA肾病伏邪波及少阳三焦，并指出无论邪气内伏或是肾脏鼓邪外出均经由少阳三焦通路，于上焦伏邪入肺中，循喉咙发作恶寒发热、咽痛等呼吸道感染、急性扁桃体炎症状；于中焦伏邪壅滞脾胃，后天乏源致机体免疫力下降[16]；于下焦伏邪内聚肠腑，发作腹痛、腹泻等消化道感染症状，且下焦亦为肾病本位。综上柳师总结IgA肾病伏邪病位为“邪伏少阴，发于少阳”。

1.3 伏邪所化性质《重订广温热论》指出：“风寒暑湿，悉能化火，气血郁蒸，无不生火。”认为“凡伏气温热皆是伏火”。IgA肾病肾络伏邪于体内经历着阴阳消长的过程，柳师总结IgA肾病伏邪化热，且具有因实致虚的致病特点。究其原因，“少阳之上，火气治之”，IgA肾病早期伏邪郁滞少阳、内伏肾络，三焦气机失常，相火郁结而成病理之火。因此IgA肾病患者发病多伴有口干、口苦、咽喉肿痛、血尿等症状，均为伏邪化热所致，且伏热致病，病程较长，病情较重，起病即可表现为里热证[17]。至IgA肾病晚期，伏邪所化之郁热热毒长期不得透发，持续耗损肾脏真阴精血，阴损及阳，因实致虚，当根据患者肾精亏虚的程度判别寒热病性之轻重。同时柳师补充，伏邪于不同体质所化性质有别，IgA肾病好发于青少年，男性多见，该类患者体质偏于阳盛，伏邪容易热化，临证还需谨慎鉴别。

1.4 伏邪所发时机柳师指出IgA肾病伏邪发病时机可用《黄帝内经》的传统发病观“因加而发”来概括，《灵枢·贼风》云：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”强调致病因素的叠加作用与正邪斗争变化[18]。故伏邪诱发IgA肾病的发作一般有两种情况：第一种为复感六淫外邪，入里化热，同气相求，引动并激发少阴伏邪，表现为咳嗽、咽痛、发热恶寒、腹泻伴血尿、蛋白尿、水肿等肾络受损、内外同病的证候，且病情明显较普通外感为重；第二种为正气渐衰，无力抗邪，肾络伏邪内动，经由少阳三焦通道外达，盘踞咽喉表现为炎症疼痛，聚于肠胃作腹痛腹泻，特点是有外感症状而无外邪，且势必伴随原有肾脏病变加重的情况。

2 取象病理——IgA肾病伏邪致病的客观依据

病理活检为IgA肾病诊断的金标准，结合现代医学对IgA肾病免疫复合物于肾小球系膜区，或系膜及毛细血管壁沉积的免疫病理诊断认知，符合中医肾络伏邪的特点[19]。同时，聚焦于黏膜免疫反应，临床IgA肾病的发病及血尿症状的反复发作多有明显诱因，其中与黏膜感染密切相关，如咽炎、扁桃体炎和胃肠炎等[20]，这些感染诱发的黏膜免疫反应致使过量的IgA1形成并在循环中蓄积，逐渐沉积于肾小球系膜区引发IgA肾病[21]。从中医角度来看，这些感染诱发IgA肾病，可以归属于热邪内伏的范畴。另有研究发现，IgA肾病患者腭扁桃体淋巴细胞中β1，3-半乳糖转移酶表达下调，所产生低糖基化IgA1与肾小球系膜区沉积的IgA1高度一致[22]。IgA肾病患者存在肠道菌群紊乱[23]，肠道菌群通过影响肠源性尿毒症毒素合成、免疫炎症反应和内毒素产生，从而加快IgA肾病进展[24]，这些研究结果与中医所认识伏邪侵袭的途径不谋而合。

3 清、透、补托——从伏邪论治IgA肾病治疗思路

根据IgA肾病伏邪致病的病因病机特点，柳红芳教授确立了“清、透、补托”为其核心治法，给邪气以出路，透达伏邪，在治疗中辨明轻重缓急，分期分层辨治，急性发作期以“清透”为主，慢性缓解期则注重“补托”之法的运用。

3.1 清法论治IgA肾病之伏邪有别于新感时病温热之邪，对此清末著名温病医家叶霖明确论述道：“此邪从内发，非由皮毛口鼻吸受之邪，岂银翘散轻剂可治。”这也是单纯以辛凉解表治疗效果较差的原因，正治之法首当“清”法。

3.1.1 清泄里热柳师临床诊治IgA肾病急性发作期首重清泄里热之法，并指出用苦寒直折之黄芩汤可以清解经由少阴肾络至少阳三焦整个途径中的伏邪，为治疗IgA肾病的基础方。正如柳宝诒在《温热逢源》中言：“初起之法，即以清泄里热，导邪外达为主，用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法，盖黄芩汤为清泄里热之专剂。”方中黄芩苦寒，清少阳郁热毒火，白芍苦平微寒，养阴清热而行营气；甘草、大枣顾护脾胃之气不为苦寒所伤。柳师亦常伍以柴胡疏利少阳，引清气，退伏热；以淡豆豉辛甘性温，入少阴肾经养阴以透散少阴伏热；以玄参清热解毒，养阴生津，退浮游郁滞之火毒。另现代药理研究表明，黄芩及其有效成分可以通过增强免疫功能、抗菌抗病毒、解热镇痛抗炎、清除氧自由基及抗氧化、影响细胞因子表达等，对肾脏起到保护作用[25]。

3.1.2 清热凉血晋代王叔和《伤寒序例》云：“伏邪郁久而后发，发即大热、大渴。”关于IgA肾病的血热病机是普遍得到中医界共识的，针对IgA肾病伏邪内郁肾络，耗伤阴精，阴不制阳，火热内生，邪热入血分所生之热，柳师以清热凉血为治疗大法。同时强调伏邪所生血热除了清热以外，更需要重视透热外达，这是伏邪不同于其他病机所致血热的治法。清热凉血除了以黄芩清少阳热邪之外，还需加入甘寒之生地黄，清热凉血、养阴生津；辛苦寒之牡丹皮，辛散郁热、透热外出；苦微寒之赤芍，清热凉血、行血祛瘀。此三味药取犀角地黄汤之配伍，最常为柳师所用，尤其对于急性发作期出现血尿、舌红、咽红的患者最为合适。其他的清热凉血药如小蓟、茜草、水牛角、仙鹤草等均可择情配伍。

3.1.3 清热解毒尤在泾于《金匮要略心典》中云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”IgA肾病伏邪所化热毒，非清解无以荡除，苦寒解毒之品在热邪内盛时当合用之，除了金银花、连翘、栀子之品外，甘寒而不伤胃并有清热利湿之功的蒲公英、白花蛇舌草、黄蜀葵花是柳师于临床中最常用的解毒药物。若火热炽盛，应用黄柏可泻肾火，清下焦湿热毒邪；合大便闭结者，应用大黄则可釜底抽薪，泻火解毒。需要注意的是，整体治疗方药不可过于寒凉，寒遏太过，气化代谢失常，易致肾阳虚馁，邪陷不达。

3.2 透法——辛凉透表伏邪蕴于少阴，无论为时邪引动抑或肾络伏邪内动，辛凉透表法均可助伏邪由肾络向外出透散，并可祛除夹杂之外邪。临床中柳师透邪外出最常用的药物有牛蒡子、薄荷、桔梗、升麻、防风、金银花、连翘、蝉蜕、僵蚕、木蝴蝶等，这些药物的共同特性就是辛凉解表透邪，发散郁火，条达气机，上焦郁热得散，则外邪难犯，更难引动伏邪。同时牛蒡子、连翘、蝉蜕等可以清上焦咽喉郁热，解毒利咽，对于伏邪盘踞喉咽作咽痛或咽部红肿效佳。另外，柳师透邪外达尤推崇升降散的配伍运用，叶天士在《幼科要略》言：“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳。”伏邪经由少阳三焦而发出体外，升降散方以蝉蜕、僵蚕祛邪升清，姜黄、熟大黄通腑泻浊，四药相伍，取辛以开透，用凉以清泄，升降相因，宣通三焦，条达气血，使伏邪无以停聚。关于透法应用的时机，柳师认为外感引动病情波动是透达肾络伏邪外出的最佳时机，可借外感之病势，助邪出表，或可松动缠绵之宿根。临床IgA肾病患者有因急性扁桃体炎而加重者，只需轻剂辛凉透表，肌酐即大幅下降。同时，“上工救其萌芽”，即使不存在外感也需要应用清透解毒利咽的药物，预防新感发生。

3.3 补托法——补益肺肾、托邪外出《素问·金匮真言论》言：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”柳师认识到保养肾精、扶助正气在伏邪发病中的决定性作用，于治疗IgA肾病透邪的同时佐以补托之法，补虚托邪，扶正固本，助邪外达，尤其在慢性缓解期，更注重补托之法的运用。补虚方面，用熟地黄、山萸肉、山药、金樱子、芡实、菟丝子、覆盆子、枸杞子、沙苑子等填精固肾之品治病求本，填补肾脏虚损，应用此类药物同时需要兼顾脾胃运化能力，注意配伍白术、砂仁、陈皮、炒麦芽、白豆蔻等消滞除腻之品防滋腻碍胃，则补而不滞。若患者出现舌苔白腻润，需谨防苦寒、滋腻再伤脾胃阳气。值得注意的是，IgA肾病前驱期常以感染诱发病情，以玉屏风散(黄芪、防风、白术)补气固表，由于IgA肾病伏邪最易化热耗伤阴津，表现出口干咽干、苔干少津的症状，必须兼用顾护肺肾阴液之药，滋阴生津者需甘寒之品，如生地黄、麦冬、天冬、青果、玄参等。托邪方面，柳师指出托肾络伏邪外出如抽丝剥茧，切勿过于峻猛耗伤元气，柳师首选祛邪而不伤正气之品，有补益效果者更佳，如桑螵蛸、薏苡仁、蚕砂、萆薢、茯苓、土茯苓等，合养血活血之品如丹参、牛膝、当归、鸡血藤、三七、红花等可达事半功倍的效果。将祛邪与扶正二者辨证地结合起来，才可以更全面地铲除伏邪。

4 典型病案

患者，男，33岁，2017年2月14日初诊。主诉发现尿检异常1年余。患者1年前无明显诱因出现发热，就诊于当地医院，查尿常规：蛋白质(+)，潜血(+)，经肾穿刺活检诊断为“IgA肾病”，间断口服金水宝胶囊治疗。现患者自觉腰酸明显，查尿常规：蛋白质(+-)，潜血(+)，遂来就诊。就诊时症见：咽痛，咽后壁滤泡增生，腰酸，乏力明显，纳眠可，大便调，偶有尿频。舌体痩，边尖红苔薄白，脉弦细。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：肾风，肾阴亏耗、伏热伤肾证。治法：补益肺肾，托邪外达，兼疏风清热透邪。处方：黄芩10 g，赤芍10 g，北柴胡 10 g，木蝴蝶10 g，熟地黄60 g，酒萸肉10 g，麸炒芡实20 g，防风10 g，茯苓30 g，炒白术10 g，桑白皮 10 g，烫水蛭6 g，茜草15 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2017年2月28日二诊：患者腰酸、乏力减轻，仍诉咽痛，见扁桃体Ⅱ度肿大，有白色脓点。舌红苔黄，脉弦细。治宗前法，加强散风清热。前方加辛夷10 g，白芷10 g，薄荷5 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2017年3月28日三诊：患者诸症改善，查咽后壁未见充血，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。尿常规、肝功能未见明显异常。继以补肾通络、托邪外出之法善后，前方去木蝴蝶、辛夷、白芷、水蛭、茜草，加川牛膝 6 g，地龙10 g。现患者仍在北京中医药大学东直门医院柳红芳教授门诊随诊，病情控制较为平稳，症状及理化指标均有明显改善。

按语：该患者无明显外感诱因而作尿潜血与尿蛋白的反复波动，此次发病咽痛、舌红等里热症状明显，乏力、腰酸等肾元亏虚的表现亦突出，究其原因，考虑正气不足，肾络伏邪妄动，化生郁热，热灼血溢、精微外泄见血尿、蛋白尿等症状反复，伏热外出少阳，沿肾络盘踞咽喉发作咽痛，结合患者舌体痩、边尖红、脉弦细，可见伏热亏耗肾阴已久，四诊合参，可辨为肾阴亏耗、伏热伤肾证，柳师以“清、透、补托”为治疗大法，首诊“清”法以黄芩、柴胡、赤芍、桑白皮苦寒直折、清热坚阴，清解经由少阴肾络至少阳三焦整个途径中的伏邪；“透”法以木蝴蝶辛凉透表，助伏邪由咽部向外出透散；“补托”法之补虚方面以熟地黄、山萸肉、芡实、茯苓、白术滋阴固精、补肾健脾、扶助正气，以防风卫外固表预防外感。托邪方面合茜草、水蛭化瘀托毒，清除藏匿于肾络之瘀血、伏邪。二诊时患者有伏邪外出盘踞喉咽之势，效不更方，故在原方基础上加用辛夷、白芷、薄荷增强疏风透邪之功。三诊时症状基本消失，理化指标趋于正常，加牛膝、地龙通肾络搜邪外达，不留余邪。纵观治疗全程，患者症状及理化指标随着伏邪的透达逐渐改善，证实了基于伏邪从“清、透、补托”论治IgA肾病的治疗效果，同时患者需要配合医师加强自我管理，规律服药，适时调方，方可达恢复正气、祛除病邪、防止复发、全面缓解的目的。

5 结语

IgA肾病以其发病率高，病程长，症状反复，缠绵难愈，在一定程度上影响患者生活质量及预后，临床治疗难度大，中西医治疗均颇为棘手，迫使临床医生不断探索IgA肾病有效的治疗方法。基于前人经验的总结，经过多年临床探索，柳红芳教授从伏邪的角度辨治IgA肾病收到较好的疗效，提出了“伏邪致病”为IgA肾病之核心病机，并贯穿病程始终，遂据此确立“清、透、补托”为IgA肾病核心治法，全方位辨治，以达到恢复正气，透邪外达，保护肾脏的目的。“清”法旨在清泄里热、清热凉血、清热解毒，“透”法旨在辛凉透表、透达伏邪，“补托”之法旨在补益脾肾、托邪外出。在治疗中辨明轻重缓急，分期分层辨治，急性发作期以“清透”为主，慢性缓解期则注重“补托”之法的运用，知犯何逆，随其证而治之，临证取得了满意的疗效。