孔薇辨治肾性水肿经验*

张赛男，欧阳媚，孔薇

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210003

水肿是肾脏疾病最常见的临床表现，首见于组织疏松部位，逐渐发展到双下肢，甚至波及全身，或见腹水、胸水，同时常伴有蛋白尿、血尿、高血压等其他肾脏病的表现[1]。肾性水肿的发生机制可能与水钠潴留、毛细血管通透性增加有关[2]，目前临床上治疗肾性水肿仍局限于限盐，限制液体，应用利尿剂为主，但长期应用利尿剂易引起电解质紊乱，尿酸及肌酐升高，甚则有造成急性肾损伤的风险[3]，且停药后易于反复，而中医治疗肾性水肿有其独特优势。孔薇教授，江苏省名中医，曾师从国医大师邹燕勤教授，博采众长，精研历代名家学术思想，在治疗肾性水肿方面经验丰富，现将其辨治肾性水肿的经验介绍如下。

1 病因病机

肾性水肿在中医学中总属水气病范畴，病位在肺、脾、肾。古代医籍中肾性水肿的病因主要分为内外两方面。外因主要为感受外邪，正如《黄帝内经》[4]所云“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风”而致水肿。医家对于内因则有两方面的探讨，严用和、张从正等认为肾性水肿主要为脏腑阳气不足，气化不利所致，正如《素问·汤液醪醴论》[4]中提到水肿“其有不从毫毛而出，五脏阳以竭也”。而刘完素提出：“以蓄热入里极深，本非病寒也。”认为湿由热生，水肿由湿热相兼所致[5]。

孔薇教授结合古代医家观点及临床经验，认为肾性水肿病情复杂，虚实夹杂，所属肾脏疾病不同，病因病机侧重点多有差异，临床中需仔细分辨，不可一概而论。肾性水肿总以脾虚失制，肾不摄水为发病之本。肾性水肿多因表里俱虚，以脾肾气虚为本，加之肺虚卫表不固，易于受风而致水肿。慢性肾脏病所致水肿则多以脾肾亏虚为本，一方面脾虚土难制水，肾虚失于开阖，久则气机不畅，津液不布，湿盛水闭，甚则湿浊蕴热，瘀血不去而致水肿反复，另一方面，病程迁延或可伤及脾肾之阳，真阳怯少，水寒不化而致水肿难消。

2 辨治经验

2.1 益气固表，去除诱因《黄帝内经》云[4]：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”由于肾性水肿发病关键在于本虚，从而易于感受外邪。《诸病源候论》[6]曰：“夫病后，经络既虚，受于风湿，肤腠闭塞，荣卫不利，气不宣泄，故致虚肿。”因此孔薇教授强调益气固表，去除诱因，临床中常以生黄芪为君，用量达30～50 g，与防风相配，取玉屏风散、防己黄芪汤之意以益气固表利水。

此外，风为百病之长，足少阴肾经循喉咙，挟舌本，风邪可经由咽喉侵袭肾，对于肾性水肿患者，孔薇教授尤重诊察患者咽部症状，当患者出现咽痒，咳嗽等症状时，选用银翘散加减以疏风利咽，方中常用金银花、桔梗、牛蒡子以防风邪进一步袭肾，同时嘱患者慎起居，避风邪。

2.2 健脾益肾，清补为要清代李用粹所著的《证治汇补·水肿》[7]认为调中健脾为除水湿之本。一方面，水惟畏土，脾气得健，脾湿自除，水精得布，渐衰之肾气得后天水谷精微滋养，以达后天调补先天、助肾制水之功。另一方面，若脾虚失运，阻碍药物吸收，从而影响疗效。因此孔薇教授临床上尤为重视固护脾胃，土旺乃得其政，脾实方能制水，令其调达，而致和平，常用茯苓、炒薏苡仁、炒白术、山药、陈皮等以健脾除湿。

《医宗金鉴》[8]所言：“倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。”《古今名医方论》[9]曰：“故脾家得附子则火能生土，而水有所归矣，肾中得附子则坎阳鼓动，而水有所摄矣。”可见古代医家善用温补脾肾之法以温肾水，暖脾土。孔薇教授继承国医大师邹燕勤教授的思想，主张以清补为主，少用附子、肉桂等温燥之品，以达阴阳同调，以平为期。喜用桑寄生、续断、女贞子、盐杜仲等药物培补肾元；有阴虚见症者，常用生地黄、山萸肉、墨旱莲等清补之品；有阳虚见症者，常用淫羊藿、肉苁蓉等温补而不燥烈之品。孔薇教授特别指出水肿患者若伴有低蛋白血症，常在方中加入当归，有当归补血汤之意。

2.3 淡渗利水，气血同治“治湿不利小便，非其治也[10]。”利水是治疗肾性水肿的常用之法，而肾性水肿为本虚标实之证，脾肾已虚，用攻逐之法虽可解一时之急，恐更伤其正而致水肿来复，因此孔薇教授常选用五苓散、五皮饮利水渗湿，喜用茯苓、茯苓皮、猪苓、玉米须等淡渗利水之品。若患者水肿情况较重，则遵循轻药重投的原则，肾性水肿以湿邪为患，湿为阴邪，缠绵黏滞，久治难愈，病情迁延反复，病程较长，湿邪久蕴易于化热，且肾病患者多服用激素药物，体内阳热亢盛，与湿邪相合，易酿湿热之患。《得配本草》[11]言：“肾欲坚，以火伤之则不坚。”因此孔薇教授常选用泽泻、车前子、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、六月雪等清热利湿之品。湿热之邪下注，热伤肾络，迫血妄行，常伴见血尿，孔薇教授常辅以车前草、荔枝草、小蓟、牡丹皮等药物以清热凉血止血。肾络已伤，精微下注，孔薇教授常经验性加用鬼箭羽、猫爪草以降尿蛋白。此外，鬼箭羽已被证实具有修复肾小球基底膜、保护肾功能等作用[12]。

《医碥》[13]有云：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者；有病血结而后气滞者；有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”气滞、血瘀、水停互为因果，密不可分。唐容川亦指出：“水病则累血，血病则累气[14]。”孔薇教授喜用泽兰，泽兰为血中气药，兼有行气活血之功，又有利水之效，以达气血水通调之益，常用紫苏叶行气和胃，同时善用三七、桃仁、川芎、丹参等活血调血之品以血水同治。久病在络，气血皆滞，孔薇教授善用虫类药及藤类药以活血通络，虫类药无微不至，无坚不破，常选用小剂量全蝎、地龙等深入肾络走气行血。《本草便读》[15]提出：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”喜用鸡血藤、青风藤等药物通络消肿。

2.4 法古通今，善用药对黄芪-防风：《汤液本草》[16]中将黄芪描述为“皮表药，中州药，里药”，因此黄芪为“上中下内外三焦之药”。黄芪可补肺脾肾之气，使肺气通调，脾气健运，肾气得固，兼有利水之效，标本兼顾。近年来，已有研究证明黄芪甲苷作为黄芪的主要药理活性成分通过多种途径发挥肾脏保护作用[17]。黄芪-防风是孔薇教授临床常用药对，取玉屏风散益气固表之功，同时取防己黄芪汤利水之意。孔薇教授认为目前对防己品种的考证仍是莫衷一是，易误用马兜铃科防己，因此以防风代防己祛风利水，且黄芪得防风补而不滞，防风得黄芪散中有收，正如陈士铎在《本草新编》[18]中明言：“以黄芪性补而防风性散也，合而用之，则补者不至大补，而散者不至大散，故功用反大耳。”

黄芪-当归：中医认为血清蛋白为精微物质，属“精、气、血”，水肿患者脾肾两虚，气虚不固，化源不足，从而合并低蛋白血症。有形之血不能自生，生于无形之气。大剂量黄芪可补脾肾之气，脾肾得养，化生有源，精气自固。当归可“补五脏、生肌肉”[19]，亦有补血活血之功，两药相配共奏补气生血之功。目前已有研究表明当归补血汤可提高血浆白蛋白水平[20]。

泽兰-泽泻：《神农本草经疏》《得配本草》均有泽兰与防己配伍治疗水肿的记载[21]，而孔薇教授临床中常以泽泻代防己与泽兰相配，泽泻可泻肾中邪火，利下焦湿热，《神农本草经》[22]指出泽泻亦可补养五脏，与泽兰相配，补泻兼施，血水同治，相得益彰。

丹参-牡丹皮：临床中牡丹皮-丹参药对常被用于心系病证[23]，目前鲜少研究牡丹皮-丹参在肾病中的运用，而孔薇教授常于肾病中灵活运用此药对。值得注意的是，牡丹皮亦归肾经，可除水中之火，火退阴生而养肾，丹参味苦性微寒，与牡丹皮相须配伍，同气相求，共奏清热凉血活血之功。

3 验案举隅

黎某，男，72岁，2021年3月1日初诊，主诉：尿中泡沫增多伴双下肢浮肿反复发作20余年。患者20年前因发现小便泡沫伴双下肢浮肿，遂至当地医院就诊，查尿蛋白(+)，24小时尿蛋白定量 250 mg，诊断为慢性肾炎，长期服用中药治疗。2013年复查尿蛋白(++)，24小时尿蛋白定量500 mg，后规律服用黄葵胶囊。2019年10月复查尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量：1.9 g，于外院规律服用中药治疗。2021年3月患者无明显诱因出现尿中泡沫增多，双下肢水肿反复，查尿常规：24小时尿蛋白定量5 179.4 mg，肾功能：肌酐126 μmol·L-1。遂行肾穿刺明确诊断提示糖尿病肾病，现长期服用达格列净降血糖、减少蛋白尿，百令胶囊保肾。刻下：双下肢浮肿明显，伴头昏，无腰酸腰痛，无恶心呕吐，纳一般，大便质稀，每日1次，尿解畅，夜寐差。舌质红，苔薄黄，脉细。辅检：尿常规：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，隐血(+-)。24小时尿蛋白定量：3 078.6 mg。生化指标：白蛋白：33.4 g·L-1，尿素：12.9 mmol·L-1，肌酐：196 μmol·L-1，胱抑素C：1.93 mg·L-1。中医诊断：水肿，肾虚湿热证，西医诊断：慢性肾脏病3期，高血压3级，2型糖尿病肾病。治法：健脾益肾，清泄湿热。处方：益肾清利方加减。具体方药：生黄芪50 g，防风10 g，盐杜仲 20 g，紫苏叶10 g，土茯苓30 g，茯苓皮30 g，泽泻 15 g，泽兰10 g，猪苓10 g，盐车前子30 g，玉米须 15 g，石韦20 g，六月雪15 g，猫爪草12 g，鬼箭羽 12 g，全蝎 3 g，黄蜀葵20 g，醋莪术10 g，川芎12 g，蒲公英10 g，芡实20 g，白花蛇舌草 15 g，牛膝15 g。4剂，水煎服，早晚分服。

2021年5月1日二诊：患者诉双下肢仍浮肿，头昏不显，余无不适。舌脉同前。复查尿常规：尿蛋白(++++)，尿糖(+++)，24小时尿蛋白定量：3968.8 mg。处方：原方基础上猪苓增至15 g，六月雪增至20 g，加茵陈20 g。15剂，水煎服，早晚分服。

2021年6月3日三诊：患者双下肢轻度浮肿，偶有腰酸，无头昏，尿解畅，大便正常。复查血常规：红细胞计数3.98×1012L-1，血红蛋白：107 g·L-1，红细胞比积0.34，平均血红蛋白含量：26.8 pg。尿常规：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，24小时尿蛋白定量：3 236.1 mg。生化指标：白蛋白：34.2 g·L-1，尿素：15.48 mmol·L-1，肌酐：185 μmol·L-1。处方：上方基础上生黄芪减至30 g，川芎增至15 g，加陈皮10 g。15剂，水煎服，早晚分服。

2021年6月21日四诊：患者下肢浮肿缓解，无腰酸，无头昏，尿解畅，大便正常，每日一行。复查尿常规：尿蛋白(+++)，尿糖(+++)，24小时尿蛋白定量：2 450 mg。处方：上方基础上加全当归 10 g。15剂，水煎服，早晚分服。

2021年7月6日五诊：患者下肢无明显浮肿，无腰酸，无头昏，尿解畅，大便正常，每日一行。复查尿常规：尿蛋白(+++)，尿糖：(++)，24小时尿蛋白定量：2 045.8 mg。处方：守上方不变。30剂，水煎服，早晚分服。

2021年7月29日六诊：复查尿常规：尿蛋白：(+++)，尿糖(+++)。24小时尿蛋白定量：1.870 g。此后患者定期复诊，复查尿常规、24小时尿蛋白定量及血常规、生化指标，孔薇教授根据患者病情，随证加减。

按语：此患者已过八八之年，天癸竭，肾脏衰，肾不行水，水湿停滞，湿性黏滞，病情缠绵。慢性肾炎病史20余年，久病伤络，继而出现肾功能损伤，舌苔之象示体内蕴热，考虑湿邪郁久化热，水湿困脾，故患者大便偏稀。初诊时以健脾益肾，清利湿热为主，黄芪大剂量用至50 g益气利水，辅以全蝎、莪术、川芎活血通络，血水同治，冀求缓解患者水肿症状。二诊水肿未消，尿蛋白水平增高，舌苔脉象如前，湿热未去，急则治其标，在基础方之上继续加强清利湿热作用。三诊后患者水肿渐消，尿蛋白水平稳步下降，湿热渐退，缓则治其本，后以陈皮健脾燥湿，患者贫血兼白蛋白水平偏低，故而加入当归，与黄芪相配，合为当归补血汤补气生血。

4 结语

孔薇教授认为肾性水肿病情缠绵难愈，病情复杂，需仔细评估疾病，善分主次，表里兼顾，把握治疗重点，中医治疗于内以清补脾肾，固护正气为根本，于外重视固表祛邪，淡渗利水，兼以气血同治，从而达到缓解水肿，减毒增效的目标。孔薇教授在传承古代医家经验基础上勇于探索，守正创新，为肾性水肿的治疗及研究提供了新的思路。