王新志从虚实观论治进行性核上性麻痹*

李明远，杨国防，孙永康，王新志

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院脑病医院，河南 郑州 450000

进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是常见的非典型帕金森综合征，主要临床表现为语言、行为和运动方式的改变[1]。1964年Steele等[2]首次对PSP理查森型(PSP-Richardson′s syndrome，PSP-RS)进行阐述，其症状和体征包括垂直核上性眼肌麻痹、早期姿势不稳伴跌倒、假性延髓性麻痹、锥体外系症状及轻度认知功能障碍，其中诊断价值最大的是垂直核上性眼肌麻痹，而姿势不稳伴跌倒则是更常见的症状。PSP是一种由4个重复区的tau蛋白(4Rtau)异常聚集所产生的特异性神经病理学疾病，病理特征包括神经纤维缠结、神经纤维和簇状的星形胶质细胞，主要分布在黑质、丘脑底核、苍白球、中脑、脑桥网状结构和丘脑[3]。

中国PSP临床诊断标准，从纳入条件、支持条件和不符合排除条件进行诊断[4]。其中纳入条件：隐匿起病，病程逐渐进展；发病年龄≥30岁；临床表现为可单独存在某一症状或同时存在的姿势不稳、垂直性核上性向下或向上扫视缓慢及凝视麻痹。支持条件为假性延髓性麻痹、锥体外系症状、轻度认知功能障碍、头颅MRI表现中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征的中脑萎缩。

王新志教授，国务院特殊津贴专家、岐黄学者、二级教授、博士研究生导师、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王新志教授从事中医药防治脑血管疾病研究40余年，勤求古训，集百家之长，提倡“学经典，做临床，用对量，开好方。”对中医药治疗怪病顽疾颇有见地。PSP是神经变性疾病，临床多以对症治疗为主，尚无特效的治疗措施。因此，在中医药领域寻找独特的治疗方法显得尤为重要。王新志教授博采众方，对治疗该病有独到的理论经验。笔者有幸跟师左右，现将王新志教授从虚实观论治PSP的经验介绍如下。

1 内夺而厥、喑痱为治

PSP是一种进行性进展的非典型帕金森综合征[5]，中医并无相关病名。王新志教授认为PSP最早和最多的症状为姿势不稳伴跌倒，契合《金匮要略》中对“趺蹶”的记载：“病趺蹶，其人但能前，不能却。刺腨入二寸，此太阳经伤也。”趺即为足背，蹶则为仆倒，患者如有这种症状，应该考虑此病。假性延髓性麻痹及姿势不稳伴跌倒亦考虑“喑痱”“舌强不能言和足废不能用”[6]。故临床辨证施治时王新志教授把其列入“趺蹶”“喑痱”的范畴。

1.1 趺蹶误刺、致蹶致病清代高学山认为误刺致蹶，在《金匮要略》[7]云：“深入二寸，以致伤其经血经气，故强直趺蹶……且按王太仆所注针刺，及针灸大成，除环跳肉浓穴深，刺入经寸之外，余无有至二寸者，若以为治例，则误人无限矣。”谢林[8]从解剖方面分析，认为深刺承筋穴二寸，刺伤胫神经，趺蹶是由于针刺承筋穴过深所致，“刺腨入二寸”为趺蹶的病因。

1.2 趺蹶寒湿、气郁为要清朝黄元御著《金匮悬解》曰：“趺蹶、手指臂肿、转筋、狐疝、蛔虫，皆寒湿之病也。趺蹶之病，寒湿在足太阳之经……凡此五者，经脏非同，而病气则同也。假使土燥而水暖，则五者不生矣[9]。”趺蹶、手指臂肿、转筋、狐疝、蛔虫病机都为寒湿之病，据条文中不同的症状，从经络循行、络属关系上理解所在经络部位，即趺蹶足太阳之经，此“脏腑经络篇”所谓湿伤于下，寒令脉急者也。阐释了本病病机为寒湿阻络，病位在足太阳膀胱经。《吕氏春秋·尽数》[10]云：“形不动则精不流，精不流则气郁……处足则为痿为蹶。”点明了蹶证的病机为气郁。

1.3 针药并用、利其经脉清朝丹波元简《金匮玉函要略辑义》[11]记载：“此趺蹶……小腿肚，本属阳明，乃太阳经络所过之处，与阳明经气，会合于飞阳承筋间，故刺之使太阳阳明气血和而无滞，则前后如常矣。”丹波元简既辨经络又辨前后，取穴飞阳与承筋间，疏通经络，调整阴阳，使气血和而无滞，同陈修园所言：“刺之所以和利其经脉也，足肚也。”即认为“刺腨入二寸”用了倒装，实为其治法。

《金匮要略》中用芍药附子，芍药甘草诸汤，变通使用，达到治疗“不能却”的目的。《黄帝内经》云：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”刘河间所立地黄饮子，正为此而设[6]。医家现多把喑痱看作中风病，症状为舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮等。

2 谨守虚实、辨证论治

2.1 虚实辨证、本虚标实王新志教授认为PSP属于中医学“趺蹶”“喑痱”的范畴，提倡从虚实观论治此病。本病的基本病机是下元虚衰、风痰阻窍、络脉瘀阻，病理因素涉及风、痰、瘀、虚。病性为本虚标实，风痰瘀为实为标，虚为本，下元虚衰贯穿本病的始终。本病分为发作期和缓解期，发作期多以风痰邪实为主，久病入络，络脉瘀阻。患者下元虚衰，筋骨无养，经络不通，姿势不稳或伴跌倒；肾阳虚衰，无力温煦痰饮，肾阴亏虚，阴虚风动，风挟痰而上，到达高巅，风痰阻窍，则会有轻度认知功能障碍；肾脉络舌本，风痰阻滞，则舌废不能言、饮水呛咳等假性延髓性麻痹症状；缓解期病情稳定，多以下元虚衰为主，兼以邪实。王新志教授因人制宜，患者多为中老年，基础病较多，久病入络，络脉瘀阻，辨证施治时兼顾通络之法。

2.2 急标缓虚、针药并用王新志教授治法上总以急则治其标，缓则治其本，针对不同病机，提出滋阴补阳、熄风化痰、祛瘀通络等治法。疾病发作期以风痰上扰，痰瘀互结邪实为主，王师治以熄风化痰通络，多选用化痰通络汤加减治疗；本病下元虚衰为基础，故缓解期治以滋阴补阳、化痰开窍，多选用地黄饮子加减治疗，收效甚广。

仲景之书、微言大义，对步态不稳症状，吾师守经典、遵古训、拓新方，针药并用。“腨”即小腿肚，“不能却”则太阳经受损，经络所在，主治所及，“刺腨入二寸”则选穴承筋、合阳、飞扬及小腿肚病证反应点，辨证加减治疗，调其经气，舒缓筋脉。轻度认知功能障碍选取四神聪调节神志，吞咽困难选取阿呛穴、开窍利咽棒加吞咽功能训练综合治疗[12]。

2.3 取象比类、经验用药此病为进行性疾病，平均病程可达5～9年，久病入络，多从络脉瘀阻考量，吾师在辨证论治的基础上善用虫类药搜风通络祛瘀，如全蝎、水蛭、白花蛇、蜈蚣、地龙、僵蚕等，意义有三：其一唐容川在《本草问答》[13]中说：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性。”虫类药善于“钻孔打洞”，取象比类而善搜剔经络之邪；其二吴尚先云：“气血流通即是补[14]。”虫类药通络，气血得通，则新血生；其三吾师善用血肉有情之品治疗血肉有情之身，所研发七虫益髓胶囊院内制剂[15]，以全蝎、蜈蚣等填精益髓、去瘀生新。王师用虫类药寓通于补，亦填精益髓，攻补兼施，虚实兼疗。临证常用黄酒浸泡，以助药力，焙干研末冲服，充分吸收。

王新志教授根据“以形补形” “取象比类”之理论，善用藤类药物[16]，《本草便读》[17]云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”用鸡血藤、络石藤等藤类药治疗下肢步态不稳；取蝉蜕“昼鸣夜息……味咸性寒，化上焦之邪滞”治疗语言障碍。

3 典型病案

洪某，男，70岁，主因“发作性跌倒10余天”，于2020年9月2日由门诊收入。10余天前患者无明显诱因出现跌倒，发作1次，发作时意识清晰，无肢体功能障碍，伴饮水呛咳，于当地医院给予口服药物治疗(具体不详)，症状未见明显好转。刻症：神志清，精神一般，发作性跌倒，言语不清，饮水呛咳，双眼凝视，左眼视野不全，运动迟缓，纳眠可，大便干，小便正常，舌质红，苔白，脉滑。辅助检查示：叶酸2.2 mg·L-1，维生素B12163 ng·L-1。颅脑平扫1.5T：①右侧顶叶、双侧枕叶异常信号，考虑软化灶形成；②左侧额叶、半卵圆中心、胼胝体、双侧基底节区及左侧丘脑腔隙性梗死；③双侧侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘；④脑萎缩等。头颅动脉血管MRA提示：①颅内动脉硬化性改变；②椎-基底动脉走行迂曲；③多发性脑动脉狭窄。余未见异常。既往史：高血压、脑梗死、胃穿孔术后5年余。西医诊断：PSP，脑梗死，高血压病，胃穿孔术后，西医规范化治疗。中医诊断：中风病、风痰阻络证。治以祛风化痰、益气通络。自拟方剂：全蝎10 g，烫水蛭10 g，天麻12 g，黄芪30 g，姜竹茹 15 g，胆南星12 g，瓜蒌 20 g，甘草6 g，益智仁30 g。3剂，水煎服，分早晚温服。

2020年9月7日：症状与前基本一致，守初诊方，加石菖蒲12 g，制远志12 g，3剂。予多巴丝肼片调节神经。

2020年9月10日：患者诉头晕、行动迟缓改善、跌倒未再发作。舌质红，苔白，脉缓，选方地黄饮子加减治疗：地黄15 g，酒萸肉15 g，酒苁蓉 30 g，肉桂3 g，麦冬12 g，醋五味子12 g，盐巴戟天15 g，茯苓15 g，石菖蒲12 g，制远志12 g，薄荷9 g，甘草 6 g，生姜3片。4剂。

2020年9月14日：跌倒未再发作、头晕明显改善，言语不清、饮水呛咳、运动迟缓改善，守9月10日方，加柴胡12 g，继服14剂。

随访1个月，跌倒未再发作。

按语：患者老年男性，有卒中病史，年老体弱，下元虚衰，虚阳上浮，痰浊上泛，高巅之上，惟风到之，风痰裹挟，百病多有痰作祟，舌强不能言、足废不能用。患者发作性跌倒10余天，结合舌脉，病性为本虚标实，发作期以实证为主，辨证为风痰阻络，治以祛风化痰、益气通络，自拟方剂治疗。方中竹茹“气微寒，禀天初冬寒水之气……得地中正之土味”[18]，合胆南星、瓜蒌清热化痰；全蝎穿筋透骨，合天麻共奏搜风通络之效，经年宿病，病必在络，痰瘀互结，合水蛭共为攻逐通络之功；年老体弱，虫类药亦填精益髓；予黄芪、甘草益气行气，气行则痰消络通。益智仁暖肾温脾，温照以“助阳和而斡旋大气”[19]，合黄芪、甘草守土固肾，祛实为主，兼以固本。后患者未有明显改善，在原方基础上加石菖蒲、制远志加大祛痰力度。患者行动迟缓改善、跌倒未再发作，脉缓，急则治标，风痰得祛，病情稳定，缓则治本，滋阴助阳、化痰开窍，选方地黄饮子加减治疗，地黄、酒萸肉滋肾阴，酒苁蓉、盐巴戟天温肾阳，肉桂辛热引火归元，麦冬、五味子金水相生、壮水济火，石菖蒲、制远志、茯苓开窍祛痰，薄荷疏郁轻清上行，本方阴阳并重、上下同治，下元得养，肾阴肾阳得复，筋得舒、骨得强、肌肉得丰、脑府得充养。症状明显改善，效不更方，治病求本。恐久病忧虑，影响全身气机，加入柴胡，继守方以善后。诸药配伍，虚实共调，标本兼治，共奏其效。

4 结语

PSP属于神经变性疾病，药物治疗(如左旋多巴)对某些PSP-P和极少数PSP-RS患者具有短暂性中度效果，但不足以改变病程。治疗上也多以对症治疗和支持治疗为主，防治并发症。王新志教授从虚实观论治PSP，发作期祛邪实为主，缓解期补正虚为主，治以滋阴补阳、熄风化痰、祛瘀通络，临证时，谨守病机，辨证施治，效如桴鼓。