周亚滨治疗扩张型心肌疾病经验*

2022-11-15崔莹莹陈会君周亚滨

中医学报 2022年10期

崔莹莹，陈会君，周亚滨

1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001； 3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040

扩张型心肌疾病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心室扩大并伴收缩功能障碍为特征的一类常见的心肌病，临床表现为心功能不全，心律失常等症状，并呈进行性加重[1]，其病因繁多包括家族性、获得性、特发性以及继发性DCM，发病率较高，预后不佳，中国对767例DCM患者随访52个月，结果表明病死率为42.24%。西医采用对因及对症治疗。近年来，相关诊断和治疗指南推荐在DCM早期阶段进行免疫学治疗，可延缓其心肌病变加重带来的不良影响[2]。中医学在西医治疗基础上发挥优势和特色，可以延缓DCM患者寿命。中医将本病症状归为“喘证”“心悸”“胸痹”“虚劳”“水肿”等范畴，将其病名归为“心胀”。

周亚滨教授为黑龙江省名中医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医心血管临床及教学工作多年，师从国医大师张琪教授，尽得其传，对扩张型心肌疾病患者的治疗颇有经验，擅长运用药对协调脏腑，其临证心法如下。

1 病机阐述

DCM的症状范围较广，证型偏多，证候特点多为本虚标实、虚实夹杂，临床多以心气阴阳虚为主，逐渐发展为各脏腑虚衰，水饮、瘀血、痰浊三者交阻而发病[3]。周亚滨教授根据中医传承以及临床经验总结出本病的病因有外邪内侵，禀赋不足，饮食劳倦内伤致使心气受损进而宗气乏源，痰瘀互结，三焦不利，络脉失畅。

1.1 宗气虚乏为本周师认为本病病位在心，与肺脾肾关系密切，因感受温毒及风寒湿类邪气令肺失宣肃，或机体元气不足，或后天失养，或加之罹受外邪，使心肺无力统摄上焦，或脾肾不足致宗气虚乏及水液代谢失常，终引起心之气血阴阳亏虚，可表现为心悸。如《血证论》载：“心火不足则气虚而悸，血不养心则神浮而悸。”或生成病理产物痹阻心脉，则见胸闷、气短等证。周师认为宗气乏源是造成DCM症状呈进行性加重的根源，宗气不足，心脉受损。正如《黄帝内经》载：“宗气不行，脉中之血凝而留止。”因此产生心律失常、心搏动力减弱以及引起气机不畅、瘀血内停等心力衰竭之证。宗气虚弱则一身之气亏虚，各脏腑功能失调。如《中风论》载：“凡人身之力，惟胸膈间最大，此即宗气也。”《类经》言：“宗气之行，以息往来，通达三焦，而五脏六腑皆以受气。”因此各脏腑失养可引起并加重心力衰竭之血液和体液的积聚[2]。

1.2 三焦不利为著周师认为DCM患者心肌纤维化使心脏泵血功能下降，引起气短水肿等心力衰竭的临床表现，与脏腑功能虚衰、水液代谢紊乱产生的病理产物痰及瘀血有关。因心为五脏六腑之大主，心功能下降、心失所养致肺脾肾气化不利，痰湿内生阻滞气血水运行代谢。《王旭高临证医案》中提及：“痰饮久留，肺脾肾三脏交伤，由是咳喘不得卧，肢肿腹膨，神气疲惫，虚亦甚矣……中气不足，湿化为痰，气逆不降，喘息不安，夜重于昼。”又如《血证论》提及：“凡是怔忡惊悸健忘恍惚，一切多是痰火沃心扰其神明所致。”详细描述了痰饮致此病的特点。周师认为三焦不利，水液无法从正常通道排出，积聚全身致宗气乏源也是DCM病情加重的原因。因三焦能运行水谷，是调和机体功能，供给各个器官营养的通路，三焦失于调达则阻碍机体的供养。如《圣济总录》载：“营卫滞涩，清浊不分，而生诸病矣……审此则知三焦者，冲和之本。”

1.3 络阻瘀血为标周师认为瘀血阻滞络脉为本病发生的重要环节，因DCM最初是以心气虚乏为主逐渐致宗气虚衰，久之则气不摄血，瘀阻在心络出现心脏射血能力不足，表现为一系列的心力衰竭症状。正如《金匮要略》中提及：“血不利则为水。”《濒湖脉学》认为：“结脉皆因气血凝。”另一方面瘀血可以令络脉受阻，络脉是营卫二气交会贯通的场所[4]，络脉阻滞，气血津液渗灌不畅致津液外泄水肿，气血不能循络脉正常流通会出现胸闷痛、气短等症状，络脉阻滞同时可以加重气血津液的不畅。DCM病因复杂，病理产物较多，病程日久造成血液循环尤其是微循环障碍，出现缺血、水肿等病理改变，与脉络瘀滞及瘀血的程度有关[5]。周师认为DCM后期多见虚痰瘀交阻，络脉不畅，这也成为本病较难治的原因之一。

2 辨治特色

从分期来看，DCM初期及缓解期患者主要出现以心气亏虚为主证，或兼有水停络阻的症状，气血同源，血为气之母，故治疗要用补法来濡养心气血并安神，使心肌得到充足营养，心脏功能得到提高；发作期特点为虚实夹杂，虚痰瘀并见，此期注重活血理气化痰，益气利水平喘，通补并用，从而达到延缓心肌损伤的作用。

从病因入手，宗气虚乏存在于DCM疾病发展始终，因感邪之后反复或经治疗后的恢复及迁延期，均存在心肺不足，心肺失司，气血水代谢失调，各脏腑俱失调，症状逐渐加重，故将补宗气作为基础治疗，采用养心汤为基础，对心经气血虚损引起的宗气不布，具有养心安神补而不滞的作用。对于外邪多采用药对蒲公英、紫花地丁，板蓝根、大青叶，虎杖、北豆根等泻火解毒治标；肺脾肾三脏虚损及气机、痰湿、瘀血阻滞引起的三焦不利，运用通法并善于使用药对包括焦栀子、莲子心，龙骨、牡蛎，青皮、厚朴，茯神、茯苓，竹茹、胆南星，丹参、川芎，萹蓄、瞿麦等，注重梳理气机，使三焦通利营卫调和给邪通道，使病理产物得以排出；运用虫类药及行气药令气行则血行，周师认为虫类药配伍行气药走络中气血，配伍利水药达到水瘀同治，配伍化痰及补益类药能祛瘀排邪不伤正，善用土鳖虫、地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等以收祛除菀陈之效。

3 药对举隅

药对是方剂的核心，药对的发展从七情合和再到药理作用的互相配合，已经广泛运用于临床中，其具有相同的引经作用，与中医理论相合，通过严谨的组方配伍可以提高疗效[6]。周师灵活运用药对治疗DCM疾病，从气、血、水三方面入手。气以补宗气、理气调滞为主，血以活血及通络为主，水以通利三焦利水为主，以下列举较为典型的药对及角药以供临床参考。

3.1 黄芪-党参《本草求真》言黄芪“补气诸药之最，是以有芪之称”。黄芪补气又兼利水，其成分苷类、多糖可以保护缺血的心肌，降低心肌硬度，改善患者的心肌舒张功能，对于病毒性心肌炎及其所致心力衰竭具有显著疗效，通过稳定机体渗透压、调控关键靶点蛋白AQPs、改善肾小球滤过率、修复早期肠道黏膜损伤以及调节肠道菌群等方面发挥利水作用[7-8]。《本草从新》言党参为“中气微弱，用以调补，甚为平妥”。实验证明党参能明显改善心肌收缩力，提高小鼠运动耐量[9]。

党参、黄芪同入肺脾经，《得配本草》载：“上党参，得黄芪实卫。”黄芪固卫气，党参补中气，两药配伍表里相合，因脾助肺宣降，肺助脾运化，两者兼能调补气血，补益宗气，推动激发心肺功能。DCM患者一方面心肺气亏虚，宗气不足致气血运行失畅；另一方面病程日久暗耗五脏之气血，故虚者补之，使心气血脉得到充盛，才能达到治本的效果，运用黄芪30～50 g，党参15 g(据气虚程度用白参、红参或太子参)达到益气扶正利水的效果。

3.2 麦冬-五味子-生地黄《要药分剂》言麦冬治羸瘦短气，身重目黄，心下支满，去心热、止烦热、下痰饮。大量实验证明麦冬可以抗心肌缺血及心律失常，改善大鼠血液黏度及微循环状态[10]。五味子有益气生津，补肾宁心收敛之效。五味子在保护心血管系统尤其是在防止心肌损伤方面效果显著，其中五味子甲素等成分能减少心肌再灌注损伤[11]。《本草分经》载生地黄入心、肾、肝、心包、小肠经，养阴退阳，凉血生血，治血虚内热，能交心肾而益肝胆，兼能行水。

DCM患者素体或久病或久服活血化瘀之品易致气阴两虚，阴虚营血不足，心神失养，出现心悸、不寐、神倦、气短诸证，麦冬、五味子两者配伍酸甘润敛，同入心经，针对心阴不足型扩张型心肌疾病患者，麦冬15 g，五味子15 g固护心阴，加入生地黄 15 g 入心肾经养血调营，助益心阴安神止悸之效，三者配伍补气药能更好地达到强心的作用。

3.3 甘松-炙甘草甘松温而不热，甘而不滞。《本草分经》言：“理诸气开脾郁，而善醒脾治恶气。”甘松入心脾经能畅脾胃安神止悸。药理研究认为甘松对抑郁症、心律失常、高血压、代谢疾病等有诸多作用，其成分甘松新酮通过影响cAMP-PKA转化通路，抑制快速性心律失常大鼠心肌细胞的搏动，从而对抗心律失常的发生[12]。《本草备要》中记载甘草“炙用气温，补三焦元气而散表寒，能协和诸药，使之不争，通行十二经”。甘草具有众多药理作用，其中甘草总黄酮能对抗心律失常并且对心肌缺血有明显治疗作用[13]。

心力衰竭合并室性心律失常成为患者猝死的原因之一，随着DCM病情恶化，心功能下降伴随心律失常的症状也随之加重[14]。《医效秘传》言：“水停心下，水气乘心，心火畏水不能安。”《伤寒明理论》言：“饮之为悸，甚于他邪，虽有余邪，必先治悸。”周师认为DCM患者要注重调理心脾，心火与脾土得以资生，痰饮与心悸则能止，两药配伍增其甘缓止悸之效，可配伍苦参、磁石、龙齿、常山等特效药，以求补虚和营、调补阴阳、安神止悸之功。

3.4 葶苈子-大腹皮《冯氏锦囊秘录》载：“葶苈子消浮肿痰喘及咳，为通利水道之要药。”葶苈子有较强的利尿作用，能保护心肌细胞和血管内皮，预防心室重构，归肺和膀胱经，能消痰行水，是治疗心力衰竭的要药[15]。《药性切用》云：“大腹皮性味辛温，入脾肺而宽中下水，泄肺利脾，为水肿初起专药。”大腹皮为槟榔的外皮，能行十二经水气，调中焦无形之气滞水积。

周师认为，肺失通调不能利水，脾虚不能制水，肾虚不能主水液代谢都会造成水液积聚，治水必治气，两药配伍，通过利水理气导滞增强通利三焦的作用，利于DCM患者水湿痰饮的排出，然而三焦的通畅又有利于瘀血痰饮的消除，用量为葶苈子30 g，大腹皮30 g。

3.5 泽泻-防己《本草简要方》载：“泽泻行水利湿，泻膀胱火，逐三焦水，头旋耳鸣，消渴，痰饮，呕吐，痞满，风寒痹，心下水痞肿胀。”泽泻能健脾燥湿固肾利水。《本草分经》言：“防己疗风行水，降气下痰。”《医林纂要》云：“防己泻心，坚肾，燥脾湿，功专行水决渎，以达于下。”

周师认为两药配伍补虚泻浊并用，能令三焦通畅，使补虚药更好地发挥作用。DCM患者虚实夹杂，多有津液运行不畅兼心气血亏虚表现，防己辛散苦泄，泽泻甘淡，两者均能逐下焦水湿达到利水消肿兼通利三焦的作用。

3.6 土鳖虫-粉水蛭《雷公炮制药性解》载：“土鳖虫，主治留血壅瘀，心腹寒热洗洗。”土鳖虫治心腹血积可以缓解心肌缺血，抗心脑缺血及缺氧，其活血化瘀作用在虫类药中表现最强[16]。水蛭能破血逐瘀，通利水道，但其性缓而不伤血，具有活血化瘀不伤气的效果，含有水蛭素为天然的凝血酶抑制剂，具有抗血栓改善循环，降低心脑肾相关疾病的发生率[17]。

“初为气结在经，久则血伤入络”。周师认为络脉的走行遍布于全身内外，连通脏腑渗灌气血，DCM疾病发展过程是由心络不通致脏腑气血功能下降，从而致全身络脉失养，符合久病入络的病机特点。虫类药能剔络脉之瘀血和伏邪，土鳖虫10 g，粉水蛭5 g活血通络利水，适用于DCM虚痰瘀交阻水行不畅。若络瘀明显可加地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药。

4 典型病案

邵某，男，49岁，2020年11月16日初诊。主诉：阵发性气短，咳嗽1个月。患者于1个月前出现气短咳嗽伴乏力，现气短加重，活动后明显，下肢轻度浮肿，尿少，每日2～3次(不服用利尿剂)，舌淡紫，苔薄白，脉沉。辅助检查：血压：106/74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心脏MRI检查：左室增大，伴过度肌小梁化，静息态左室收缩功能减低，心包少量反流，二尖瓣大量反流，三尖瓣少量反流，心包少量积液；心肌灌注磁共振检查：左室心肌强化，室间隔心肌强化，考虑心肌纤维化；心脏彩超：左室舒张期末内径69 mm，收缩期末内径57 mm，心脏射血分数：34%，肺动脉高压重度，少量心包积液。既往史：扩张型心肌疾病病史，饮酒史。中医诊断：喘证、水肿，气虚水停，瘀血阻络。处方：黄芪50 g，党参 15 g，人参10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，五味子15 g，葶苈子30 g，大腹皮30 g，萹蓄20 g，瞿麦20 g，防己20 g，茯苓15 g，泽泻15 g，桂枝10 g，白术15 g，柏子仁20 g，合欢皮 20 g，丹参15 g，川芎15 g，土鳖虫 10 g，粉水蛭(冲服) 5 g，炙甘草15 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2020年11月30日二诊：服药后患者气短咳嗽均有好转，浮肿稍有缓解，尿量尚可，舌淡紫尖红，苔薄，脉沉。血压：98/68 mm Hg，处方：上方加桔梗 10 g，升麻10 g，焦栀子10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2020年12月14日三诊：服药后气短进一步缓解，自觉较服药前明显有力气，下肢浮肿缓解，尿量正常，每日5～6次，肠鸣音亢进。舌尖红，苔薄，脉沉。血压：98/70 mm Hg。处方：上方去葶苈子、大腹皮、萹蓄、瞿麦，加薏苡仁30 g，山药20 g，黄精 20 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2021年1月4日四诊：现仍咳嗽有痰，色白，余症均有明显缓解。舌淡红，苔薄白，脉沉。血压：100/70 mm Hg。上方加半夏15 g，陈皮15 g，去人参、焦栀子改党参20 g。14剂，水煎服，每日1剂。

按语：本案患者西医诊断为扩张性心肌病，病程较久，中医辨证为气虚血瘀，络脉受阻。治疗以补气利水，养心安神化瘀为主。黄芪、党参可培补宗气，加人参可滋补元气充盛宗气；生地黄、麦冬、五味子养心益气阴，令脉道充盈的同时兼养血安神；葶苈子、大腹皮、萹蓄、瞿麦、防己、茯苓、泽泻、桂枝、白术既能逐三焦水湿，又能温阳健脾利水；“血者，神气也”，柏子仁、合欢皮养心安神令心血充足；丹参、川芎、土鳖虫、粉水蛭活血祛瘀通络不伤正。全方用养心汤为基础方，此患者来诊是经西医治疗后的迁延期，此时补益宗气和活血利水兼顾，旨在达到通补并用，补而不滞的效果。二诊时患者气短尿少等症状明显缓解，桔梗乃气分舟楫之药，升麻能升阳气于至阴之下，两者配伍使药力直达上焦心肺，有升阳益气的作用。三诊时患者水肿明显缓解，故去治标之药，培补中焦脾胃，“脾为心子，能益心气”，薏苡仁、山药、黄精能通过健脾祛湿充沛心气。四诊时患者症状已经有明显的缓解，故去人参加化痰药改善症状，嘱患者低盐饮食、勿劳累、勿着凉，不适随访。