从脾胃失调论治多囊卵巢综合征*

王春红，吴晓婷，王雪怡，李若晨，赵文杰，付钰莹，杜小利

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004； 2.宁夏医科大学中医药现代化教育部重点实验室，宁夏 银川 750004

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄妇女最典型、最常见的内分泌疾病，发生率约占育龄女性的6%～10%[1]，且发病率呈逐年上升趋势。PCOS的主要临床表现为月经不调，甚至闭经、肥胖、不孕、多毛、痤疮，主要特征为雄性激素分泌过多、卵巢多囊样改变并伴排卵功能障碍、胰岛素抵抗[2-3]。PCOS也是导致妇女排卵障碍性不孕的最常见原因。约90%的PCOS患者伴有不孕，排卵障碍性不孕妇女中有70%是由PCOS引起[4]，严重影响人们的生理及心理健康。中医学并无PCOS的相关记载，而是根据临床表现将其归属于“不孕症”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴[5]。中医认为，PCOS的病因病机为肾虚为本，治疗多以补肾为主，鲜从脾胃论治。笔者认为，脾胃失调是引发PCOS的重要病因病机，主要从以下几个方面详细论述。

1 脾胃与胞宫之关联

冲脉、任脉、督脉三脉皆起于胞中，出于会阴，有“一源三岐”之称。其中，冲脉更是与胃同有“五脏六腑之海”的称谓。这与气血津液的来源以及输布有很大关联。因为冲脉沟通上下内外，通行全身，还有“十二经之海”“经络之海”之称。正如张景岳曰：“水谷之海者，言水谷盛贮于此，营卫由之化生也；血海者，言受纳诸经之灌注，精血于此而蓄藏也。”这也充分说明了胃与冲脉的联系以及各自的特点。任脉起于胞中，行于腹部正中，主调节阴经气血，为“阴脉之海”，主胞胎，胞胎需要气血濡养，而气血又为脾胃所化生。此外，任脉的循行路线中与脾胃两经会合于多个腧穴，又由于足阳明胃经与足太阴脾经相表里，互根互用，这都与血的生化有关。脾胃功能受损，气血生化不足，则冲任血虚导致月经停闭，从而导致不孕等。这都充分说明了冲脉、任脉二脉与脾胃密切相关，古代更是有“冲任隶属于阳明”[6]的说法。督脉行于背部正中，主要调节阳经气血，被称为“阳脉之海”。又任脉、督脉亦为一家，密不可分，而且与脾胃关系密切。脾升胃降，而在经脉上，督升任降；脾胃阴阳为中，灌养周身，而任督二脉亦所属阴阳为中线，灌十二经之气，而脾胃属后天，任督属先天，可见任督与脾胃关系密切。带脉虽不起于胞宫，但为冲脉、任脉、督脉三脉之源，而带脉亦与脾胃关系密切，其绕身一周，环行腰腹，主孕育，而腰脐经脉之气是否通利是由脾胃气血是否充盈所决定。又因脾胃中枢气机升降正常、脾胃健运，统摄有序，则能调节一身阴阳脉气的平衡协调，冲任亦得固。《素问·五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”《医学启源》曰：“脾者，土也…… 消磨五谷，寄在胸中，养于四旁。”脾胃得养，则五脏六腑皆得以濡养，并为胞宫之经、孕提供物质基础。

2 脾胃与PCOS的病理联系

《脾胃论·脾胃虚实传变论》[7]中云：“元气之充足，皆脾胃之气所无伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也。”元气有推动、温煦、防御、固摄、激发和蒸腾的作用，元气的盛衰实则是生命的盛衰，在人的发育发展中起着不可替代的作用。元气的是否充盈亦与脾胃相关，若脾胃虚弱，则元气亦不充，继而导致诸病的发生。更有内伤脾胃，百病由生的内伤学说。因此，脾胃盛衰是疾病发生与否的重要因素之一。“诸湿肿满，皆属于脾 ”[8]，临床上超过50%的PCOS患者表现为肥胖，辨证分型属痰湿证，素有“肥人多湿”“肥人多痰”之说[9]。如《傅青主女科·种子篇》[10]云：“妇人素体肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉；或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕。”脾主运化水湿，若脾失健运，则水湿内停，聚化成痰，故又称脾为生痰之源。《辨证录·受妊门》[11]中亦云：“妇人身体肥胖，痰多，不能受孕，湿盛之故耳。”这也符合中医的整体观念，如果脾胃虚，无法禀受，则其余脏腑以及经络皆受影响，反之，皆可荣，可谓是一荣俱荣，一损俱损。

3 脾胃失调所致PCOS的病机特点

脾主运化，主水，主统血，为气血生化之源，亦被谓之后天之本。脾的强弱，与后天体质、防御能力密切相关，其功能正常与否亦可直接影响其他脏腑的功能。当今社会经济快速发展，而人们的精神及心理压力不断增加，导致过忧过劳过思，加之嗜食肥甘厚腻，暴饮暴食，作息无规律，皆可损伤脾胃，从而导致脾气虚弱，运化失司，水谷精微不能遍布全身，反化为饮，聚而成痰，痰饮属于阴邪，损伤阳气，黏滞缠绵复杂，阻滞脉络，气血运行不畅，冲任二脉不利，导致经水难下、阻塞瘀闭，继而闭而不行或难以受精成孕，故发此病。脾胃为后天之本，脾胃失调日久必连及于肾，导致脾肾亏虚，而脾肾亏虚，又可导致痰湿内生，从而引发一系列症状。又土虚则木乘，气机受阻不畅，进一步形成血瘀，三者成恶性循环，故治疗以健脾运脾为基础，佐以补肾疏肝、化痰祛湿[12]。

4 古代医家对脾胃失调所致PCOS的认识

《傅青主女科·种子篇》云：“肥胖之湿实非外邪乃脾土之内病也……治之法必须以泻水化痰为主，然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺、湿痰不去……方用加味补中益气汤。”傅山[13]认为，痰湿引起的不孕，主要原因在于脾气虚弱，加味补中益气汤即补中益气汤与二陈汤的合用。前者补气健脾，脾气得以充，痰亦无以生，实为断生痰之源；后者化已成之痰，两方相合，健脾祛湿化痰以达到助孕之功效。明代医家武之望尤为重视调理脾胃之气在女子受孕过程中的作用[14]，培补元气、甘温健脾以除痰湿治疗不孕。在遣方用药方面重用白术、陈皮、半夏、香附的化痰行气之品。朱丹溪认为，肥胖不孕是由于痰湿阻塞胞宫，经水不调，治疗宜燥湿化痰，正如《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，咨于酒食之人，经血不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”《景岳全书》云：“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室。”脾肾两虚肾阳虚者应温肾助阳、健脾益气，选用温土毓麟汤加减以健脾温肾，药用巴戟天、覆盆子、白术、人参、山药等[15]；脾肾两虚肾阳虚者应补肾滋阴、健脾养血选用左归丸和四君子汤加减，药用熟地黄、山茱萸、山药、党参、白术等[16]。综上所述，各历代医家对于不孕的认识，尤其是肥人不孕，与脾气失司、痰湿蕴脾有很大的关联，在治疗上也多健脾祛湿化痰。

5 现代医者对脾胃失调所致PCOS的用药思路

张秀芹[17]认为，肾为先天之本，而其必须依赖脾运化水谷精微的补充才能发挥其功能，即所谓后天补先天，只有谷气上升，脾胃升发，元气才能充足为受孕创造必要的条件，临证时选用炙黄芪、人参、白术、茯苓、当归、陈皮、山药等治疗卵巢性不孕19例，治愈率为78.94%。侯丽辉认为，PCOS主要以脾肾肝三脏亏虚为本，痰湿为标，治以补肾健脾、疏肝调经，方用自拟补肾化痰方，主要药物组成为：黄芪、熟地黄、茯苓、苍术、半夏、陈皮、丹参等[18]。王国华认为，肥胖型PCOS本质为脾虚痰湿，治疗上应侧重健脾化痰除湿，常用的药物如茯苓、陈皮、生薏米、白扁豆、砂仁、山药等[19]。张宇[20]认为，脾统血功能失常，气血生化不足，月经不调，亦不能受孕，故在治疗不孕症时，常常以“固冲任、调气血”为治则，方用人参归脾丸，补心肝脾之虚，调冲任气血之行。曲淑艳等[21]认为，PCOS与痰湿有关，临证时宜以健脾燥湿化痰为治疗大法，选用益坤丸临床治疗60例，有效率为90%。贾金英[22]、李成刚等[23]在临床上使用加味补中益气汤治疗PCOS，可取得满意疗效。可见，补脾祛湿化痰法在治疗不孕症中有着重要的作用，祛除痰湿之邪，冲任二脉功能得以恢复正常，故可摄精成孕。

6 导师杜小利教授之临证经验

笔者常跟诊导师杜小利教授，杜教授认为在治疗PCOS中，万不可离开脾胃，治以健脾运脾为主，佐以补肾疏肝、化痰祛湿。方用苍附导痰丸加减，配伍黄芪扶正利水，莪术、益母草、桃仁、红花、怀牛膝活血化瘀，当归、丹参、三棱、莪术、桃仁、红花、牛膝活血调经，枸杞子、熟地黄、蛇床子、淫羊藿益冲任，胆南星、白芥子兼顾痰湿，调理冲任；排卵期加益母草、穿山甲等促卵子排出，菟丝子、杜仲、桑寄生、川续断等补益肝肾助孕。

7 结语

PCOS作为当今社会常见内分泌病、生殖病、疑难多发病之一[24-25]，不仅对女性身体健康造成创伤，还直接危害女性心理健康，严重降低了女性的生活质量。临床上治疗PCOS大多从肾论治，温补肾阳或滋补肾阴，鲜从脾胃论治。

笔者认为，不论是青春期，还是绝经期，脾胃为后天之本，气血生化之源，二者调畅人体气机之中枢，升清降浊，其功能失常与PCOS的发生发展密切相关。脾胃失调所致PCOS不孕的病机为脾胃虚弱或饮食不节伤及脾胃，导致脾阳不振，无力运化水湿，湿而成痰，痰湿壅盛，可见形体肥胖；痰湿下注，冲任失调，血海运行受阻则经行不畅、月经后期或闭经；湿浊停滞，闭塞经络，胞宫受阻，故而不孕。另外，笔者结合古今医家用药规律发现，许多医家治疗多囊卵巢不孕，大多选用与脾虚痰湿有关的药物，无论补肾，还是疏肝活血，都有健脾祛湿化痰药物的应用，常用的健脾运脾药物有黄芪、党参补中益气，茯苓、白术健脾祛湿、半夏除湿化痰等。总之，痰湿是PCOS的重要病理因素，而脾胃又是痰湿之源，因此，调理脾胃对治疗PCOS切实可行，具有重要的临床指导意义。