结合出土文献研究秦汉时期古典针灸理论体系*

韩雨欣，杨必安

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中日友好医院，北京 100029

古典针灸理论体系形成于先秦及两汉时期，但是因为历史原因，与古典针灸理论相关的现存著作不多，结合出土文献，存世的仅有《黄帝内经》(简称《内经》)、《难经》、张家山汉简《脉书》以及马王堆出土的《脉法》《阴阳脉死候》《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》。《黄帝内经》分为《黄帝内经素问》九卷和《灵枢》九卷，是秦汉以前医学文献的集大成之作，对于针灸的临床治疗有重要指导意义，值得深入挖掘。笔者研究发现，古典针灸理论中蕴含三大理论体系，包括五行体系、卫气体系和阴阳体系。五行体系以五脏病为核心，脉色合参，或从经验效穴，或从经脉取穴为治；卫气体系以卫气循行、输布为核心，“逆其气则病，从其气则愈”，治疗或取经脉之荥穴、输穴，或从气街论治；阴阳体系谨守经脉之偏盛偏衰，脉证合参，判断病脉，以针刺调其阴阳平衡为治。

1 五行体系

五行体系，也可称为“五脏体系”，以五脏为核心，将古代五行哲学思想应用于人体[1]，通过取象比类，将五脏与五体、五方、五味等对应[2-3]，以五脏统百病，脉色相合，判断病脏。就目前出土的文献来看，马王堆及张家山出土的医书皆未涉及五行学说理论。《十问·一问》虽提及“五声”，然而指的是《天下至道谈》中“喉息、喘息、累哀、吙、啮”五音，而非“宫、商、角、徵、羽”。《十问·二问》虽论及“五色”，然而其意泛指各种色彩，而非“青、赤、黄、白、黑”五种颜色[4]。直至《黄帝内经》时期，五行体系才渐臻完备。

1.1 五体五体指的是皮、肉、脉、筋、骨，《灵枢·经脉》概括了五体所司之职：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”“骨”起支撑作用，犹木之有干，人因之得以立其身；“脉”指血脉，是全身气血营养的输送通路，昼夜行五十营，人因脉络经营一身而得以使血气环周不休；“刚”意为强而有力，《说文解字注》解释为：“强断也，强者，弓有力也，有力而断之也[5]。”筋强劲有力，故能约束骨骼，可理解为现代解剖学上附着于骨骼上的肌腱；“肉”象墙垣，能蓄积血气，主濡养；“坚”为牢固、坚固之意，皮肤为最表层的一道屏障，皮肤坚可使外邪无以自腠理进入人体。

五体对于五脏病的诊治具有重要的意义。《难经》继承了《黄帝内经》中的理论[6]，并在此基础上提出了“五损”一词，即皮损、脉损、肉损、筋损、骨损。皮毛为肺之合，血脉为心之合，肌肉为脾之合，筋为肝之合，骨为肾之合，故医者可由五体的异常来判断五脏病变。当五脏气血阴阳失调时，可通过针刺在外之五体，达到治疗五脏疾病的作用。《灵枢集注·官针》言：“五脏之气，外合于皮脉肉筋骨，五脏主中，故取之外合而应于五脏也[7]。”

1.2 邪在五体《学古诊则》认为，五体为外在之形骸，故谓之“形脏”，五脏舍神于内，故谓之“神脏”[8]。当邪气侵入人体时，首先会客于在外之五体，尚未入里扰动气血，此时五脏安定，《素问·调经论》称之为“邪客于形，血气未并”。《素问·痹论》将邪气具体为风寒湿之邪，在四季各脏所主不同时令受之，五体会在相应层次形成五体痹。“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，人体运动功能与五体息息相关，当任意层次出现痹阻时，人体会出现运动功能障碍或局部感觉异常，骨痹者身体会有沉重之感，脉痹者血脉凝滞不畅，筋痹者筋脉拘挛、屈伸不利，肌痹者肌肤麻木不仁，皮痹者皮肤会有温度感觉异常，这些症状对临床判断病邪所在部位、层次具有重要指导意义。

治疗上守病所在，“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”，在感觉异常处行针刺治疗。针刺时应注意针刺深度，针至病所，具体操作可依据《灵枢·官针》记载的五刺法：半刺法如拔毛状，浅刺于皮肤层面，以治肺病；豹文刺，病处围刺数针，针刺至血脉，血出状如豹纹，以治心病；关刺法，在拘挛的肌腱处左右各刺一针，以治筋痹；合谷刺，针分肉之间而无伤肉，围刺三针，如鸡举足状，以治肌痹；输刺法，入针最深，接近骨膜，以治骨痹。

1.3 邪在五脏《灵枢·五邪》记述了当邪客于五脏时，分别对应的针刺部位或区域。如当邪入于肺时，在胸部中、外侧的腧穴(即中府、云门穴附近)，以及背部第三椎骨旁(肺俞穴)，寻找按之快然处进针，并针刺缺盆，散越邪气；邪入于肝时，可能会出现胁痛、胃寒、血脉瘀滞及骨节抽掣症状，分别采用针刺行间穴、补足三里、瘀络放血及针刺瘛脉穴进行治疗；邪在脾胃时，调之于足三里；当邪入于肾时，取昆仑、涌泉二穴，若见瘀血，应给予针刺放血等治疗。《灵枢·五邪》以“脾胃”代“脾”，部分穴位尚无精确的定位及腧穴名称，因此，应为较早期的文献，是医者对脏病治疗有效方法的记录，尚未形成体系。

《素问·调经论》认为，邪气客于经脉后，经脉阴阳相倾，会内舍于脏，致五脏虚实已成，治疗以守五脏经隧，调血气为治。“有余有五，不足亦有五……皆生于五脏也……五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”“经隧”在《黄帝内经》中有殊多含义，黄龙祥教授认为，此处应指“脉之府，经脉通行之道[9]”。明代张介宾在《类经·有余有五不足有五》中云：“五脏在内，经隧在外，脉道相通，以行血气，血气不和，乃生百病，故但守经隧，则可以治五脏之病[10]。”故“经隧”应指具有输布水谷精气，运行血气以濡养五脏六腑作用的经脉。十二条经脉中，属五脏的五条阴经被称作“五经”[11]，分别为：手太阴肺经、手少阴心经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经。“守经隧”本质为调整五条经脉之偏胜偏衰，盛则泻，虚则补，使五脏气血通畅，津液化行正常。

落实到具体治疗上，可取病脏所在经脉之原穴及背俞穴治疗。《灵枢·九针十二原》言：“五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣……凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾也。”《难经·六十六难》言“故所止辄为原，五脏六腑之有病者，皆取其原也[12]。”王居易教授指出，五脏原穴皆靠近动脉分支，通畅与否直接关系到整条经脉的血气运行[13]。《灵枢·卫气》以标本理论构建起经脉与背俞穴的联系，“五经”除手太阴肺经以外，皆“标在背腧也”[14]。《素问·水热穴论》提出，取五脏俞“以泻五脏之热”。《灵枢·背腧》明确了背俞穴多灸少针的原则，并规范了具体灸法补泻操作，补法“毋吹其火”，泻法“疾吹其火”。

1.4 五脏病的诊断对于五脏病的诊断，《素问·五脏生成》的论述切中肯綮：“夫脉之小大，滑涩浮沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全”，指出五脏病的诊断应注重色脉合参。《灵枢· 邪气脏腑病形》谓：“色青者，其脉弦；赤者，其脉钩；黄者，其脉代；白者，其脉毛；黑者，其脉石。”《素问·宣明五气》将五脏脉象高度精练为：“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石。”关于“代”字之意存在殊多争议，笔者赞同任应秋教授的观点，“代”作“更替”解，“脾脉主代”，即其脉蕴于其他四脉中，随四季更替而变[15]。故肝脉如弦，其色青；心脉如钩，其色赤；肺脉如毛，其色白；冬脉如石，其色黑；脾脉“善者不可得见”，“恶者可见”，其色黄。

《素问·玉机真脏论》对于脉象的描述得更为生动具体，并将五脏脉象与四时、病形相应，论述五脏平脉及太过不及之脉象与病候。以肝脉为例，“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病……其气来实而强，此谓太过，病在外。其气来不实而微，此谓不及，病在中……太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾；其不及，则令人胸痛引背，下则两胁两胠满。”肝五行属木，脉以应春，正常情况下，春天对应的弦脉应按之濡弱而长。肝脉太过时，弦脉实而应指有力，对应健忘、眩晕等头部症状；肝脉不及时，脉虽弦，但脉力较微弱，对应两胁两胠满闷胀痛等症状。

五脏脉诊在《难经》一书中有所发挥，《难经·五难》提出五脏相应的脉位：“如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，与血脉相得者，心部也，如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，与筋平者，肝部也，按之至骨，举指来疾者，肾部也，故曰轻重也[12]。”菽者，豆也，以豆子的重量言医者按脉所需力度，由浅至深以候肺、心、脾、肝、肾，对临床诊脉有重要参考价值。

2 卫气体系

卫气体系肇端于《黄帝内经》，以卫气为核心，其理论主要记载于《灵枢·卫气行》及《灵枢·营卫生会》。卫气循行路径共有两种，一者循脉与营气相随；一者不与脉相随，输布于皮腠、分肉之间，夜周于五脏六腑。当其循行、输布异常时，则会产生疾病。

2.1 卫气的循行路径《灵枢·营卫生会》《难经·三十难》皆描述了营卫相随之卫气，“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行……常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”营行脉中，卫在脉外，沿太阴之分而行，如此外内相贯，营卫昼夜俱行五十度，至次日复会于手太阴肺经，是为一周。黄龙祥教授云：“‘营’乃循环之血，‘卫’乃循环之气，是构建气血循环，保证气血匀速运行不可缺少的概念[16]。”《灵枢·痈疽》言：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。”这种循行模式乃受“日者行天，日一度，周而复始，如环无端”的天道环周思想影响，由天体星宿周流不息的环周运动，联想到人体营卫之气的循环运动[17-18]，构建出类似于如今“血液循环”的营卫运动。

第二种卫气循行方式则不随营气，而是采用散行的方式，昼输布于皮腠、分肉之间，夜入于五脏。《灵枢·邪客》载：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。昼行于阳，夜行于阴，尝从足少阴之分间，行于五脏六腑。”《灵枢·卫气行》载：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小趾之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指之间外侧……阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”由此，可以梳理出卫气循行的路线：卫气平旦阴尽而目开，卫气由目上头，手足三阳经分别经目、项、目锐眦、耳前等特殊节点，向手、足方向散行，以周行六腑，兼及足少阴肾经，为一周；夜行于阴，入足心，出内踝循足少阴经入肾脏，再依次入心脏、肺脏、肝脏、脾脏，最后回到肾脏，如此昼在阳分，周于五脏循行不休。

2.2 卫气循行、输布异常卫气无法按照既定路线循行，就会导致机体产生疾病。当营卫之气相随而行时，以相顺为治，相逆为乱。《灵枢·五乱》记载：“营气顺脉，卫气逆行”，则会使十二经脉“清浊相干”，气机或乱于心，或乱于肺，或乱于肠胃，或乱于臂胫，或乱于头，引起心烦、吐泻、四肢寒凉、眩晕欲扑等症状。因营卫之气循经脉而行，相逆而行会致经气逆乱，故从经脉论治，多以荥穴泻亢盛之邪气，取输穴止气乱所致疼痛[19]，以通营卫，各行其道。

“气街”为营卫之气运行的通道[20]。《灵枢·动输》以四末为例，指出当卒遇邪风时，营卫之气受阻，无法正常循脉行于手足四肢时，机体会开放“气街”这一应激通路，代经行气，类似于现代医学中循环系统的动-静脉短路[21]。《灵枢·卫气》言：“知六腑之气街者，能知解结契绍于门户”，列举了气在于头、胸、腹、胫四街，“气在头者，止之于脑；气在胸者，止之膺与背腧；气在腹者，止之背腧，与冲脉于脐左右之动脉者；气在胫者，止之于气街，与承山踝上以下。”“解结”为刺解血脉凝结之意[22]，“止”言“经气瘀滞停留之所”[20]，应在气街之门户刺解凝滞之气，待瘀滞得解，营卫之气可复行于脉之内外。

《素问·痹论》言：“卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈。”论述卫气不能正常散于胸腹，输布于皮腠、分肉之间时，会导致疾病，如《灵枢·卫气失常》论述当卫气蓄积于胸腹间，稽留不行，则会出现胸胁胀闷、腹部胀满等症状。积于胸中者，在颈部取穴，泻人迎、天突、廉泉；积于腹者，在下部取穴，泻足三里与气街穴。《灵枢·胀论》论述寒气客于人体，导致卫气输布失常，留止于分肉，称为“肤胀”，并以脉释机，“其脉大坚以涩”，脉大而坚，言邪气之盛，脉涩言血脉瘀滞，主本虚。胀病以本虚标实为主，故应“无问虚实，工在疾泻”，急泻足三里以治其标。

3 阴阳体系

阴阳体系，也可称之为“三阴三阳体系”，是在阴阳理论指导下，将人体手足各分为三条阴经和三条阳经，共十二条经脉，依据人迎气口脉法判断所病经脉，通过针刺，调整阴阳，使人体恢复阴平阳秘的状态。马王堆的两本帛书《足臂十一脉灸经》(简称《足臂》)和《阴阳十一脉灸经》(简称《阴阳》)，受春秋时期“天六地五”思想影响，认为人体有六条阳经、五条阴经，此时期仅有除手厥阴经以外的十一条经脉。直至《黄帝内经》时期，因受到易学象数阴阳思维影响，《灵枢·经脉》(简称《经脉》)从心经分出一条经脉名为手厥阴经，构成了如今的十二条经脉[23]。

3.1 病邪入侵层次《素问·皮部论》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也”，明确指出病邪侵犯人体由表入里的先后层次，即从皮肤入孙络，沿孙络至大络，由大络至经脉，由经脉入腑脏的五个传变过程。此处孙脉，也可称为孙络、毛脉，是经脉系统最微细的结构。络脉指大络，为阴阳表里两经联系的桥梁。经脉指十二经脉，其内属于脏腑，外络于肢节。行于十二经脉中的营血正常应“和调于五脏，洒陈于六腑”，但当邪气进入络脉或经脉的层次，致使其虚或实，导致脏腑中血气失养或偏盛。此时患者虽表现出腑脏的异常症状，然而只需调整经脉虚实，虚者补，实者泻，使脏腑恢复正常。而当邪气入脏腑时，此时脏腑本身或虚或实，治疗应调节腑脏虚实。若脏腑本实，与邪气相争，则为实证；若脏腑本虚，正不胜邪，则为虚证。

3.2 经脉之病形《足臂》《阴阳》和《经脉》皆论述了各脉所主病候，可作为判断所病经脉的依据。《足臂》成书年代最早，所载各脉证候较少，以痛症、痹症、转筋为主。《阴阳》成书于《足臂》之后，所载各脉主病更为细致，将疾病分为“是动病”和“所产病”[24]。《经脉》继承了《阴阳》记述病候的体例，详细阐述了十二条经脉的是动病及所生病，并提出了 “盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之” 的治疗原则。

以足太阳经病候为例，《足臂》言：“其病：病足小趾废，腨痛，郄挛，脽痛，产痔，腰痛，挟脊痛，X痛，项痛，首痛，颜寒，产聋，目痛，鼽衄，数癫疾。诸病此物者，皆灸太阳脉[25]”，认为足太阳脉病候为：足小趾麻木不仁，小腿肚、膝后下方大筋及臀部疼痛，痔疮，头、项、颈部，腰部及脊柱两侧痛，颜面发凉，耳聋，目痛，鼻流清涕或出血，癫痫频繁发作。凡有以上各症，皆灸足太阳脉为治[5]。《阴阳》曰：“是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以运，腘如结，腨如裂，此为踝厥，是巨阳之脉主治。其所产病，头痛，耳聋，项痛，枕强，疟，背痛，腰痛，尻痛，痔，郄痛，腨痛，足小趾痹，为十二病[25]。”巨阳即太阳，足太阳经病会出现逆气上冲而致头痛，眼球似欲脱出，颈项部疼痛如同被人拔扯一样[26]，脊背疼痛，腰痛似被折断，髋关节及膝腘皆如同被束缚住一样，不可随意屈伸，小腿似要裂开的症状。其“所产病”症状有十二种，即头部、项部、后颈部、背部、腰部、臀部、膝腘窝处、小腿肚处疼痛，耳聋，疟病，痔疮，足小趾麻痹。《经脉》中“是动病”与《阴阳》几乎完全一致，“所生病”在《阴阳》基础上有所补充，增加了狂症，两目发黄流泪等症状。

赵京生[27]认为，“是动”“所生”本质为不同时期人们对于经脉主病的不同认识的总结，“是动”为正文部分，乃承袭前人之述，略做修改；“所生、所产”为附文部分，是基于对经脉病的认识加深，将新增的病候记于此处。故临床不必将二者作区分。

3.3 脉诊及治疗《灵枢·终始》对于人迎气口脉法及具体针刺治疗的记载较为完备。“人迎一盛，病在足少阳，一盛而躁，病在手少阳……脉口三盛，病在足太阴；三盛而躁，在手太阴。”人迎的定位既可指喉结旁两侧颈总动脉搏动处[28]，如《灵枢·寒热病》所言：“颈侧之动脉人迎。人迎，足阳明也，在婴筋之前”；又可指作“寸关尺三部”[29]，如《灵枢·终始》所言：“少气者，脉口人迎俱少而不称尺寸也”。《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》对于人迎气口脉位置的阐述：“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口[30]”，指出左、右关前一分，分别对应人迎及气口，并在实践中极大的提高了诊断的准确性及临床疗效[31-34]，笔者较为赞同此观点。通过对比左右关前一分进行判断，当左边比右边大一倍时，病在少阳经，大两倍时在太阳经，大三倍时在阳明经；当右关前一分比左大一倍、两倍、三倍时，分别对应厥阴、少阴、太阴经。左右对比诊脉法，早在马王堆汉墓出土的《脉法》一书中就有所记述，“相脉之道，左手上去踝五寸而按之，右手直踝而探之”，清晰描述了医者左右手分别在足内踝上方五寸处的动脉及足内踝直上方的动脉应手处同时压按诊脉[5]。

针刺治疗时，应依《灵枢·终始》所言：“人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴，二泻一补，日一取之……脉口三盛，泻足太阴而补足阳明，二补一泻，日二取之，必切而验之，疏而取之，上气和乃止。”此处的“足少阳”“足厥阴”等，皆代指该经脉之本输[35]。总的来说，病在阳经，需二泻一补，即泻该经之本输两次，补其表里经之本输一次；病在阴经，需二补一泻，补该经之本输两次，而泻其表里经本输一次。针刺顺序应遵循“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之。阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”，即先补虚，后泻实。

针刺疗效的依据为脉象是否改善，而非症状是否减轻，故补泻前后皆应诊脉，以观疗效。“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者，脉大如其故而不坚也；坚如其故者，适虽言故，病未去也。补则益实，实者，脉大如其故而益坚也；夫如其故而不坚者，适虽言快，病未去也。故补则实、泻则虚，痛虽不随针，病必衰去。”是故若用补法，脉较前坚硬有力，为有效；若用泻法，脉象较前柔和，为有效。若脉象未变，即使症状减轻，也未达到治愈疾病的目的。

4 结语

秦汉时期的张家山汉简《脉书》、马王堆汉墓医书、《黄帝内经》都是古人留下的宝贵财富，对研究后世针灸理论体系有着重要的意义。《黄帝内经》作为中医理论的源头，从不同方面认识人体与疾病，并记载了丰富的针刺诊治方法。笔者通过对针灸理论体系的梳理，期望还原古典针灸诊疗之法，从而更好地传承古人智慧，同时为当今的中医临床工作者开拓思路。