基于古今文献浅析冲脉病的临床诊断❋

支 娜,张 虹,莫 倩,司元红,黄小芹,方 利,杨 硕,△

(1.成都中医药大学,成都 610075;2.贵州中医药大学,贵阳 550002;3.贵州中医药大学第二附属医院,贵阳 550001)

冲脉为奇经八脉之一,关于奇经八脉的记载,最早散见于《黄帝内经》各篇,直到《难经》才开始出现专篇论述,至《奇经八脉考》问世,才有较为完善的系统理论。冲脉为“十二经脉之海”“五脏六腑之海”和“血海”,与人体气血变化密切相关,其正常与否是决定疾病发生、发展变化的关键因素[1]190。合理的诊断是确保疗效的前提,由于冲脉循行“上自头,下自足,后自背,前自腹,内自溪谷,外自肌肉,阴阳表里无所不涉”[2]。其与多条经脉相交会,涉及范围广,无本经所属穴位,加之文献遗失、誊抄有误、记录不详等原因,导致诸多医家对其发病机理看法各异,给冲脉病的临床诊治造成一定困扰。基于此,笔者通过整理分析古今冲脉相关文献,对冲脉病的临床诊断提出些许思考,以飨同道,以期不断丰富、完善针灸诊疗体系,更好地服务于临床。

1 关于冲脉病的认识

综合《黄帝内经》《类经》及《临证指南医案》等现存古典医籍有关冲脉病的记载,冲脉病发病机理可概括为病在“气”和病在“血”,治疗以调和气血为要旨;诊断方面,以“逆气、里急”为主要依据,兼顾“脉弦长”等体征变化。

1.1 对冲脉病发病机理的认识

1.1.1 冲脉病在“气” 冲脉是十二经脉气血通行之要冲,为“五脏六腑之海”和“血海”。其上出颃颡,渗诸阳,灌诸精;其下者,并于少阴之经,渗三阴;其后循脊内,前循腹上行。上下循行,运行气血营养全身,宜流行不止。故冲脉为病,则气血失调,脏腑、十二经脉受累,气机紊乱。《素问·骨空论篇》云“冲脉为病,逆气里急”[3]217。应结合《素问·骨空论篇》中“此生病,从少腹上冲心而痛,不得前后,为冲疝”[3]217来理解,王冰注“所以谓之冲脉者,以其气上冲也”[4]。据此,“冲”有“上冲”之意,故冲脉病在“气”可引发“逆气上冲”系列症状,如《素问·举痛论篇》说“寒气客于冲脉……寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘动应手矣”[3]150。《灵枢·五音五味》云“冲脉、任脉皆起于胞中……血气盛则充肤热肉,血独盛则澹渗皮肤,生毫毛”[5]114。由“血独盛而无气”可知,“生毫毛”亦是冲脉病在“气”的体征表现。此外,李时珍认为冲脉与三焦相通,冲气上逆则“逆气里急,隔咽不通,大便不行”[6]150,可见腹部拘急疼痛和大小便不利也属冲脉“气病”范畴。

1.1.2 冲脉病在“血” 冲脉病在“血”,则以不孕、月经不调、宗筋不成、须不生等生殖系统病证为主。如《医学源流论》曰“凡治妇人,必先明冲任之脉,此皆血之所丛生,而胎之所由系。明于冲任之故,则本源洞悉,而后所生之病,千条万绪,以知其所从起”[7]。又如《灵枢·五音五味》言“其有天宦者,未偿被伤,不脱于血,然其须不生……其任冲不盛,宗筋不成,有气无血,唇口不荣,故须不生”[5]114。《临证指南医案》也云“凡女人月水,诸络之血,必汇集血海而下。血海者,即冲脉也,男子藏精,女子系胞。不孕经不调,冲脉病也”[8]469。此外,冲脉病在“血”,可表现为精神状态异常。如《灵枢·海论》曰“血海有余,则常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狭然不知其所病”[5]69。因此,古代医家治疗冲脉病常以调理冲脉气血为关键。

1.2 对冲脉病临床诊断的认识

“逆气、里急”是文献中提及次数最多的冲脉病诊断依据,是指由冲脉之气不降而引发的一系列诸如喘逆、恶心欲呕、腹胀、腹痛及大小便不利等症状表现。如《难经集注》曰“冲之为病,逆气而里急”[9]。《灵枢·百病始生》云“其著于伏冲之脉者,揣之应手而动,发手则热气下于两股,如汤沃之状”[5]116,提示触摸冲脉,通过感知有无“伏冲脉动”及询问患者有无“热气下于两股”之感可判断邪气是否积于伏冲脉。《灵枢·百病始生》补充“是故虚邪之中人也……留而不去,传舍于伏冲之脉,在伏冲之时,体重身痛”[5]115,可见病在“伏冲之脉”会出现“体重身痛”的症状。《灵枢·逆顺肥瘦》曰“夫冲脉者……故别络结则跗上不动,不动则厥,厥则寒矣”[5]75,表明与冲脉相连的络脉瘀结不通,会导致冲脉所过处的足背脉动消失,足胫局部皮肤寒冷,故足背脉动消失与否可作为冲脉病诊断的另一依据。此外,“切脉”是冲脉病诊断的又一大法,《太平圣惠方》述“尺寸牢,直上直下,为冲脉,胸中有寒疝也”[10]。而《脉经》曰“两手脉,浮之俱有阳,沉之俱有阴,阴阳皆实盛者,此为冲督之脉也……脉来中央坚实,径至关者,冲脉也”[11]。《奇经八脉考》将人体寸口脉由尺至桡侧均分为内、中、外三份,各份由体表向体内又均分为浮、中、沉三组,双手脉诊相同,当中间等分寸、关、尺三部沉取皆弦长有力时,可视为冲脉病脉象[6]97,与《太平圣惠方》和《脉经》中冲脉病的脉象描述相似,均以寸口脉沉取为“脉弦长”脉象为主。

2 关于冲脉病临床治疗的认识

自《黄帝内经》后,历代医家多以冲任二脉为主论治月经病,独张锡纯首重冲脉,其曰“夫血海者,冲脉也,居脐之两旁,微向下,男女皆有,在女子则上承诸经之血,下应一月之信”[12]151“在男子则冲与血室为化精之所,在女子则冲与血室为受胎之处……冲脉无病,未有不生育者”[12]181。强调冲脉盛衰,对女性胎孕影响极大[12]200。其认为冲脉病有虚实之分,主要有“冲气上逆”“冲脉滑脱”“冲脉瘀阻”和“冲脉虚寒”等形式;针对相应病机,提出“镇逆降冲”“补虚固冲”“活血理冲”及“温阳暖冲”等调冲之法,效果为后世称道[13]。叶天士倡导冲脉气逆治疗应从少阴、厥阴、阳明入手,如《临证指南医案》云“凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴。从腹而上者,治在厥阴,系冲任主病,或填补阳明,此治病之宗旨也”[8]438。张明月[14]认为但凡冲脉所过之处发生疾病,尤指时好时发,难用脏腑辨证解释者,均可视为冲脉病,如哮喘、呕吐、心痛等;其还认为他脏有病,未及时治愈,亦可累及冲脉。刘绪银等[15]认为由各种原因导致冲脉机能失调,以冲气逆急,所过部位不适为主要特征的冲脉病,治疗应调和气血,以通补为核心。杜元灏[16]通过总结《黄帝内经》有关冲脉循行的记载,认为冲脉循行可定位为头—背里—肾下—胞宫,结构与现代医学下丘脑—垂体—卵巢—子宫相似,倡导冲脉病取穴应以下腹部、头部及背部腧穴为主。

3 关于冲脉病诊断的思考

治疗源于诊断,合理的诊断是确保疗效的前提,纵观古今医家对冲脉病治疗的认识,看法各异,临床如何诊断冲脉病至今仍是难点,笔者试从冲脉病证状、体征和涉及病种等方面提出以下思考,以为冲脉病临床诊治提供参考。

3.1 症状不局限于“逆气、里急”

“逆气、里急”是现存文献中提及次数最多的冲脉病典型症状,是普遍认可的冲脉病诊断依据,笔者认为该认识的准确性有待进一步考究,提出并非所有冲脉病均会出现“逆气、里急”症状和并非所有“逆气、里急”症状均属冲脉病的思考。张锡纯说“人之血海,其名曰冲。上隶属于胃阳明经,下连于肾少阴经”[12]172。病机如不加以限定,又如何确定“逆气、里急”属阳明经“胃失和降”,还是因少阴经“肾虚而冲气不敛”,或是由其他原因所致,况且此处谈及的正经病与冲脉病又该如何区分?由于冲脉为“十二经脉之海”“五脏六腑之海”及“血海”,与督脉、任脉、肾经等多条经脉相交会,故笔者认为十二经脉及五脏六腑病变均可诱发冲脉病,即十二经脉及五脏六腑对应病变症状均可作为冲脉病诊断依据,非独“逆气、里急”也。有学者指出“凡宿病不解,未有不入奇经者”[14],表明冲脉病与经脉、脏腑病的区别在于经脉、脏腑病未及时治愈可传变为冲脉病。因此,临床诊断冲脉病不能单凭“逆气、里急”症状判断,还应综合考虑病程长短及患者其他症状、体征[15]。

3.2 体征应由“经络诊察”而定

《灵枢·刺节真邪》载“用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之”[5]131。强调针刺治疗前查体的重要性,通过经络诊察可对患者经络虚实状态进行评估,为针灸治疗的辨经、选经、取穴及配穴的选择奠定基础[4,17]。冲脉为奇经八脉之一,《丹溪心法》云“欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者形诸外。苟不以相参,而断其病邪之逆顺,不可得也”[18]。笔者认为对冲脉循行部位进行经络诊察对冲脉病的临床诊断具有重要意义。《灵枢·卫气失常》曰“血气之输,输于诸络,气血留居”[5]103。“腧穴”作为气血留居之处,是人体脏腑经络之气输注出入体表的特殊部位,既是疾病的反应点,也是针刺防治疾病的刺激点[19]。人体生病时,气血容易瘀积阻滞于此,针刺该穴可疏通经络,运行气血,消除疾病[1]25。诊断也是如此,由于冲脉循行于多条经脉之间,无本经所属穴位,其气上注于大杼,下出于上、下巨虚,浅出于气冲,与脾经相通于公孙。当冲脉病出现腹痛症状时,《灵枢·杂病》载“腹痛,刺脐左右动脉,已刺按之,立已”[5]61,《灵枢·卫气》又云“气在腹者,止之背腧,与冲脉于脐左右之动脉者”[5]97。可知“冲脉于脐左右之动脉者”即“肓俞”穴附近,对冲脉病的治疗和诊断均有重要意义。因此,临床对冲脉进行经络诊察时应重点关注大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙及肓俞等冲脉腧穴、交会穴的特殊体征变化。源于对“两点确定一条直线”公理的认识,笔者认为在对冲脉进行经络诊察过程中,当大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙及肓俞等穴或其邻近组织同时存在两个及以上部位出现异常征象时,可明确循行经过该部位的冲脉发生异常变化,可诊断为冲脉病;若存在单一穴区异常时,不排除为正经病变可能。

经络诊察主要包括“审、循、扪、按、切”五种操作手法,由此,冲脉病患者大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙及肓俞等处存在的异常体征,常在此类手法操作过程中被发现。其中,“审”与中医“望诊”对应,当大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙及肓俞等穴同时存在两个及以上部位有体表络脉、皮肤颜色及毛孔大小等异常改变时,可视为冲脉病;其次,用拇指指尖桡侧缘循推大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙、肓俞等穴及其邻近组织,通过感知手下组织僵硬、结节、滞涩、光滑、结络、结块、粘连等异常变化,以判断冲脉通与不通;此外,以掌面或手指端“扪”贴触及患者大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙及肓俞等穴体表皮肤通过感知皮肤润泽及温度区分冲脉病的寒热温凉;也可用手指或手掌对大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙及肓俞等穴施加力度由轻到重的“按”压,以了解其是否存在压痛及掌握局部组织的柔软、硬结、松弛状态,从而判断冲脉虚实变化;最后,冲脉病诊断过程中使用的“脉切法”主要见于《奇经八脉考》中的“气口九道脉”,该脉法是一种专门用于诊断十二经脉和奇经八脉病理状态的特殊脉法,其将寸口脉由尺至桡侧均分为内、中、外三份,各等份由体表向体内又均分为浮、中、沉三组,双手脉法相同,当中间等份寸、关、尺三部沉取皆弦长有力时,可视为冲脉病脉象,如原文所曰“三部俱牢,直上直下”[6]97。因此,不论在大杼、上巨虚、下巨虚、气冲、公孙及肓俞等冲脉腧穴、交会穴处同时存在两个及以上部位异常体征,还是寸口脉出现冲脉的病理脉象,二者只需见其一即可诊断为冲脉病。

3.3 病种不局限于“生殖系统”

从古至今,冲脉多应用于临床“生殖系统”疾病的治疗,而鲜见于其他疾病的报道。因其循行“上自头,下自足,后自背,前自腹,内自溪谷,外自肌肉,阴阳表里无所不涉”,且有“十二经脉之海”“血海”及“五脏六腑之海”之称,与人体气血联系密切,而疾病的发生多与气血失调相关,故笔者认为冲脉主治病种不局限于“生殖系统”,其他疾病从冲脉论治,亦可收效颇佳。由于冲脉分支“上循脊里”,与脊柱关系密切,临床诸多难治性脊柱相关疾病从常规思路论治,疗效欠佳,故从“冲脉气血失调,不荣则痛”角度论治,则疗效显著。再如久病之人多虚,《灵枢·百病始生》曰“是故虚邪之中人也,始于皮肤……留而不去,传舍于伏冲之脉”[5]115。由此,久病之人发生冲脉病的可能性较大,临床中,当久病患者按常规思路治疗效果不佳时,可据病情从冲脉论治,旨在“气血调则百病消”,不免会有所成效。

总之,奇经八脉作为经络系统的重要组成部分,疾病早期病位常在十二经脉系统,晚期及多数疑难杂症病位多发展至奇经八脉,有关奇经八脉病证的诊断、治疗,历代医家看法各异,至今尚无统一定论,给奇经八脉病证的临床诊治造成一定困扰。冲脉作为奇经八脉之一,被誉为“五脏六腑之海”“血海”和“十二经脉之海”,与人体气血变化密切相关,是奇经八脉的典型代表,其正常与否是决定疾病发生、发展变化的关键因素。因此,冲脉病的相关临床诊治具有较高的研究价值,值得深入探讨,以期不断丰富、完善针灸诊疗体系,更好地服务临床。