黄韬运用风药治疗汗证经验*

杜晓妹，黄韬，2

1.上海市闵行区中西医结合医院，上海 201199； 2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437

人体不因外界环境、气候、运动、饮食、情绪等影响，出现身体局部或全身出汗超出正常的病证称为汗证。中医认为，阴阳失调、营卫失和、邪客于表、虚火扰津、热邪郁蒸等均可导致阳气蒸腾升化阴液致汗液外泄。《中医内科学》将汗证分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种[1]，就诊以自汗、盗汗为多，脱汗、战汗、黄汗多在某一疾病急性发作过程中，需及时治疗原发病。

黄韬主任医师是上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的名老中医，先后师从上海市名中医黄振翘教授、全国名老中医王翘楚教授、上海市名中医徐敏华教授，从医30余载，在汗证、失眠、耳鸣等领域的治疗经验颇丰，在2015年开设了全国首个“汗病门诊”。汗证多用收敛固涩、滋阴潜阳药物，黄老师治疗汗证在补中气的基础上，多加用风药升清宣散，调整气机，临床效果显著。笔者有幸加入黄韬名老中医工作室，跟随黄老师抄方学习，现将黄老师在汗证治疗过程中运用风药经验分享同道，共同学习。

1 病因病机

《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”，汗是阳气蒸化阴液而成。中医学认为，汗液来源于水谷精微，依靠肺、肝、脾、肾、三焦等脏腑输布调节，任何脏腑失于调摄均可引起汗出异常。《素问·经脉别论》曰：“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。”说明五脏六腑皆可致出汗。《医林绳墨》云：“汗为心之液，自汗之证，未有不由心肾俱虚而得者。”汗为津液所化，津血同源，心主血脉，肾主气化，故汗证与心、肾关系密切。朱丹溪则从气血阴阳理论阐明汗证的病机，“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”“盗汗属血虚、气虚”。黄老师结合先人气血阴阳脏腑理论，提出独到见解。

1.1 肝升肺降黄老师遵从气机升降理论，《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”《素问·六节藏象论》云：“肝为阳中之少阳。”阳主升，故曰肝升于左。《灵枢·阴阳系日月》云：“右为阴，肺为阴中之少阴。”阴主降，故曰肺降于右。《临证指南医案》云：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”故肝肺为左右阴阳上下升降之道路。《黄帝内经太素·调阴阳》云：“肺主皮毛腠理，人之汗者，皆是肺之魄神所营，因名魄汗。”肺与皮毛、汗孔密切相关，如邪气郁于表，肺失宣发，则肃降失常，金克于木，肝气不疏，气机紊乱，体内水液运行异常，再加邪气鼓动津液外泄，则玄府汗出异常。

1.2 阴火相火李东垣创立阴火学说，认为阴火是脾胃气虚、升降功能失常形成。朱丹溪提出相火学说，认为“阳有余”而“阴不足”，两者互为因果。黄老师认为，少阳相火寄于肝胆，相火化生阳气，阳主升发宣散，肺为五脏之华盖，其性凉，阳气上升达肺，则转化为阴气，吸收水谷精微，化生为津液。阴主沉降，肺主宣肃，以降为顺，一旦肝气不顺，克于脾胃，中气不足，升降失常，阴火内生，母病及子，肺金往往肃降过度，宣发不利，三焦壅堵，相火妄动，阴阳失调，煎熬津液，“阳加于阴则汗出”。

肺的宣发肃降和肝的升发疏泄推动全身气机调畅，通调三焦水道，促进脾胃运化，使机体腠理开阖有道，维持阴阳平衡。黄老师认为，随着生活节奏的加快，生活压力的增加，以及人们对生活质量要求的增高，临床上肝升肺降气机失常多见，相火失常致阴虚火旺多见，均可致汗液排泄异常，治疗宜疏通腠理，调畅气机。

2 治则治法

《医学正传》云：“大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”《临证指南医案·汗》云：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”。医家多遵从阴阳理论对汗证进行治疗。高思华教授运用升降散(白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄)泄热化瘀治疗热瘀阻络之泌汗异常[2]。熊燕主任使用柴胡龙骨牡蛎汤健脾疏肝、化痰清热治疗脾虚肝郁、内有痰热之汗证[3]。陈学忠教授对阳虚自汗首辨阳虚为卫表还是里盛，用温阳法治疗卫表阳虚之自汗，用潜阳法治疗肾阳亏虚之自汗，引火归原[4]。张恒教授治疗汗证善用桂枝汤调和营卫、桂枝附子汤扶阳固表、白虎汤清热降火、当归六黄汤滋阴清火、二加龙骨汤阴阳并补[5]。但临床上有补气、固表、滋阴、降火等治法无效或加重的汗证，需要重新辨证论治。

汗液来源于水谷精微，黄老师重视脾胃中焦对汗证的影响。黄老师认为，营走内，卫走外，营气营养全身，卫气调节腠理，卫气失于固护、开阖失常、腠理疏松、营阴外泄则汗出。营卫根于中气，中焦脾胃之气(中气)是托举五脏不陷之气，脾胃等脏腑通过对饮食物的消化运输进行的升清降浊功能是脏腑升降运动的枢纽；肝主疏泄，肝气调达，则全身气机舒畅，有助于脾升胃降，中气充足，营卫调和；卫气藉肺气宣发调控腠理开合，肺的宣发肃降疏通和调节皮毛腠理的汗液排泄。故对汗证的治疗，黄老师注重中气和机体枢机，多用补中益气汤。对卫气不固、中气下陷、气机失调、肺失宣肃的患者，在补中升清的基础上喜加用风药辛开肺气，通达腠理，在表祛邪，入里通络。

3 风药运用

风药之说源于秦汉时期，《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”兴盛于金元时期，《脾胃论》曰：“诸风药，皆是风能胜湿也。”李东垣擅用风药升清降浊，升发脾胃清阳，调节脾胃升降功能。风药味辛质轻，性浮燥烈升散，能解肌表、开郁滞、畅气血、升阳气、祛风湿、引经络[6]。黄老师治疗汗证时，在补中气基础上运用风药开腠理、调气机。擅用风药药对相须为用增强其祛风胜湿、发散郁热、开腠通络之效，使卫阳复职，营阴内守，营卫调和，汗出自愈。诸风药因证施用，临证多配合补中升清之柴胡、升麻，益气固表之党参、黄芪，滋阴填精之生地黄、龟板，清热之黄连、黄芩、青蒿、地骨皮、石膏等药，诸药配合，开合有度，营卫平衡而汗止。

3.1 麻黄、桂枝麻黄、桂枝入肺、膀胱经，辛温解表，是开宣肺气之要药。麻黄辛温发散，主走卫分，桂枝透营达卫，温通阳气。麻黄的主要成分是盐酸麻黄碱、盐酸伪麻黄碱等，桂枝的主要成分是肉桂酸、桂皮醛、香豆素等[7]。两药配伍应用可兴奋交感神经，能产生抗感染、解热、镇痛等作用[8]。两药相须为用，宣散之力倍增，使全身玄府疏通，汗出湿除后汗证自止。

3.2 桂枝、白芍桂枝、白芍调和中焦营卫、发散表邪。桂枝味辛、性散，解肌祛风，助阳化气，主升提，助上焦气化；芍药味酸苦、性微寒，敛阴和营，主通降，助下焦潜藏与排泄[9]。桂枝中的桂皮醛扩张血管、促进发汗，白芍中的芍药苷调节免疫功能、抗感染镇痛。两药配伍，一升一降，一收一散，共奏调和营卫、益阴止汗之功[10]。

3.3 荆芥、防风荆芥、防风祛风胜湿。风为百病之长，汗自玄府而出，与“风”密切相关。《本草求真》云：“宣散风邪，用以防风之必兼用荆芥”。荆芥、防风为风药中润剂，药性和缓，诸风之证皆可应用。荆芥入肺肝经，祛风理血；防风味辛、甘，性温，归膀胱、肝、脾经，能疏散脾经浮火，疏解肝脾不和，祛风胜湿[11]。《中医临床常用对药配伍》载：“荆芥偏入血分，防风偏入气分，相须为用，加强祛风之效。”荆芥、防风均含有挥发油，两药配伍，有解热、镇痛、抗感染、抗过敏等药理作用[12]。

3.4 羌活、独活羌活、独活味辛，性温，入膀胱经，祛风、解表、止痛，治表里之风。羌活善上行治在表之游风，独活善下行治在里之伏风。羌活含羌胡醇、阿魏酸苯乙醇酯、挥发油等成分，有抗感染、抗病毒、镇痛、改善微循环等作用[13]。独活含蛇床子素、香豆素等成分，具有镇痛、抗感染、保护神经元等作用[14]。两药相须为用，疗效强于单独给药[15]。黄老师取羌活、独活祛风通络功效，剂量在10～15 g。

3.5 白芷、藁本白芷、藁本归膀胱经，辛散祛风。白芷含香豆素、挥发油等成分，善散阳明经风寒湿邪。藁本含新蛇床内酯、柠檬烯等成分，既能达巅顶，又能入肌肉、经络、筋骨，善散膀胱经风寒湿邪[16-17]。

3.6 薄荷、葛根薄荷、葛根味辛，性凉，发散风热，升发脾气。薄荷入肺肝经，疏肝散热，《医学衷中参西录》称其“味辛，性平，其力能内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑，贯串经络。”葛根生津液，舒筋脉，鼓舞肺胃之气，清宣透热。葛根主要成分有黄酮、三萜、香豆素、皂苷等，有扩张血管、清除自由基、抗氧化、抗感染等作用[18]。

4 典型病案

患者，男，54岁，2021年8月2日初诊。主诉：多汗半年。现病史：半年来易出汗，以头颈部为主，下午汗尤多，入睡可，多梦早醒，二便可，舌尖红，苔薄白，脉紧。处方：升麻9 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄15 g，龟板10 g，炒白芍20 g，党参20 g，黄芪 30 g，炒白术10 g，陈皮9 g，薄荷6 g，紫苏叶18 g，藁本20 g，细辛6 g，炒酸枣仁15 g，炙甘草6 g，柴胡 10 g，熟附子9 g，牡丹皮15 g，生栀子10 g，桑叶6 g，淫羊藿15 g，制五味子6 g。7剂，嘱患者早上服药，1剂药分2 d服(以下服药均相同)。

2021年8月16日二诊：患者自诉汗出减少，以颈部为主，夜寐改善，大便干，舌苔薄，舌质红，脉紧。处方：上方减牡丹皮、栀子、泽泻、淫羊藿、五味子，加生麻黄3 g，肉苁蓉15 g。7剂，服法同前。

2021年8月30日三诊：患者自诉头颈部出汗明显减少，夜寐浅，下颌发疹，大便干，舌暗，尖红，苔薄，脉紧。上方生麻黄改为炙麻黄9 g，加金银花10 g。7剂，服法同前。

2021年9月13日四诊：患者自诉汗出少，夜寐偏浅，下颌发疹，二便调，舌暗，尖红，苔薄，脉细。上方加紫花地丁10 g，人参6 g。14剂，服法同前。

2021年10月11日五诊：患者自诉出汗睡眠已如常，口不干，下颌发疹减少，下颌皮肤仍发红，二便调，舌尖红，苔薄，脉细。处方：当归10 g，川芎 10 g，生地黄15 g，龟板10 g，炒白芍15 g，黄柏10 g，升麻6 g，党参15 g，生白术10 g，茯苓10 g，炒酸枣仁 15 g，炙甘草6 g，肉桂3 g。7剂，服法同前。

按语：该患者为中老年男性，身体机能由阴阳壮盛转向阴阳耗损亏虚，证属本虚标实证。初诊抓主证：头颈出汗及脉紧。头颈汗表明阳明有热，脉紧为表阴证之象，能入睡，多梦早醒，舌尖红，为心肾不交。本病病机为清阳不升，气机失调，心肾不交，予补中益气汤(黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草、当归、党参)升发脾胃阳气，甘温除虚热，加白芍调节营卫之气；川芎调畅上中下焦一身之血气；生地黄、龟甲滋阴填津，补充不足之津液；紫苏叶、藁本、熟附子、细辛解除表阴；酸枣仁宁心安神，敛汗生津；栀子解上焦之郁热；桑叶、牡丹皮泻火；五味子补益肺肾之阴；淫羊藿补益肾阳。二诊患者睡眠改善，出汗减少，阳入于阴，心肾相交，减去牡丹皮、栀子、泽泻、淫羊藿、五味子。因大便干，加生麻黄加强开燥之力，加肉苁蓉补益肾精通便。脉仍紧，燥因寒而起，寒为本气，燥为化气，故予麻黄辛温解表，开燥利水。三诊因寐浅，大便干，心肾交接欠济，生麻黄3 g改为炙麻黄9 g，以加强开燥之力。下颌发疹，肺胃有热，加金银花清热。四诊加紫花地丁加强清热解毒，人参益气，使金水相接，心肾相交而改善睡眠。五诊不适主诉已基本改善，但舌仍尖红，为汗出耗津伤液之象，气随汗出，则见脉细，予八珍汤(当归、川芎、生地黄、白芍、党参、白术、茯苓、甘草)补益气血，因熟地黄滋腻，本患者有阴亏火旺之势，故四物汤熟地黄改为生地黄滋阴生津清热。加升麻升清解毒；酸枣仁宁心安神，敛汗生津；龟板滋阴益肾，黄柏清泻相火，佐少量肉桂引火归原。

风药有发汗升津之效，无过汗之虞。前四诊均给予风药薄荷疏肝散热，藁本、紫苏叶温通行气，寒温并用，更可助上身之邪气轻宣透解，导邪外出，使阴阳平和。嘱其早上服之，因该患者出汗的根本病机在于清阳不升并伴有夜寐早醒，早晨服药使清阳升，郁热出而改善症状，避免因发散造成的兴奋而影响睡眠。

5 结语

汗证是临床困扰患者的常见病证，大量收敛固涩药物可以止汗，但临床上有时用收敛药治疗出汗非但没有解除，反而使患者体内邪气闭阻、气随汗脱。黄老师认为，阴阳失衡、气机不调是汗证的根本，中气不足、卫气失固、气机郁闭为汗出病机，运用大禹治水疏通之道理，“补中气、调气机”，加用风药升清降浊，宣畅气机，使阴阳调和，汗得其所，改善局部出汗或异常出汗，相得益彰。