中医药治疗2型糖尿病合并抑郁症研究进展*

崔芳，周静

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

抑郁症属于情感性(心境)障碍，主要表现为心境低落、思维反应迟缓、认知功能及意志活动减退等，同时伴有躯体症状，严重者甚至有自杀倾向。流行病学调查显示，抑郁症发病率在全球范围内逐渐上升，高达6.1%，有可能成为世界自杀因素之首[1]。相关调查表明，2型糖尿病中有30%的患者患有抑郁症[2]；同时有研究显示，2型糖尿病患者焦虑和抑郁的比例是普通人群的2～4倍[3-4]，甚至在1型糖尿病患者中，抑郁的发病率也在增加[4-5]。2型糖尿病与抑郁症可相互作用，抑郁会显著降低糖尿病患者的自我管理能力，加重胰岛素抵抗，升高糖化血红蛋白水平[6-8]，影响疾病临床治疗效果，使2型糖尿病及其并发症趋于严重[9]；同时，2型糖尿病并发症的出现、饮食被严格限制及生活规律被迫改变等情况，患者自觉其生存质量明显下降，加上对血糖控制不良的恐惧、经济负担加重等，均给患者带来巨大的心理压力，加重患者的抑郁情绪，导致抑郁症的高发[4，10-12]，且其在老年人群中影响也逐渐增加[13]。但在2型糖尿病的临床治疗护理过程中，抑郁症状经常被忽视，应及早采取相应预防及治疗措施。现将中医治疗2型糖尿病合并抑郁症的研究情况综述如下。

1 2型糖尿病合并抑郁症的病因病机

1.1 古代对2型糖尿病合并抑郁的认识糖尿病属于中医学“消渴”的范畴、抑郁症属于中医学“郁证”“百合病”等范畴，《四圣心源》云：“消渴者，足厥阴之病也”[14]；《素灵微蕴·消渴解》载：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金”[15]均认为消渴的发生与肝相关。《儒门事亲》云：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”[16]指出消渴易致燥热郁盛。《临证指南医案》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”[17]王焘《外台秘要》曰：“消渴病人，悲哀憔悴伤也。”[18]表明消渴与郁证互为致病因素。总之，糖尿病合并抑郁症是糖尿病体质和情志失调共同作用的结果，病位以肝(胆)、心、脾(胃)、肾为主，涉及阴阳、气血、津液等，多虚实夹杂，主要病机为肝失疏泄[19]。

1.2 现代对2型糖尿病合并抑郁症的认识现代多数医家认为，肝郁气滞是消渴病郁证的基本病机。张玉琴教授认为，肝气郁结，郁而化火，上灼肺阴，横逆犯胃，下致水不涵木，从而引发消渴；肝郁气滞，肝失于条达，气机失于疏泄，则致心情郁闷、胸满胁肋、失眠等[20]。

糖尿病别称“富贵病”，随着物质生活的丰富和生活方式的改变，嗜食肥甘、久坐少动等现象尤为普遍。祖义志等[21]认为，饮食精微的吸收和代谢，以脾的运化功能为主；情志抑郁使脾本伤，加之过多的膏粱厚味，损害脾的运化，不化精反成痰，膏脂堆积而生“膏粱”之变，则出现高血糖等代谢综合征。脾主运化，病理状态下，“运”之无力，机体的消化吸收功能下降，就会出现腹胀食少溏泻；“化”之有伤，脾不散精，精微物质不归正化反生湿，湿郁不化，久成痰郁浊毒，阻于络道，进一步阻滞气机，既影响津液化生、输布，亦可助肝郁以生火，加重消渴及郁证。

张丽等[22]结合“久病及肾”的中医理论认为，该病的病机为肾阴亏虚、心神不宁。肾主封藏、肝主疏泄，肾为木之母、肝为水之子，肾阴不足可致肝气不疏，同时，阴虚贯穿消渴病始终，故可发为消渴病郁证。

人的情志变化往往根源于心。刘永进等[23]认为，抑郁病位在心，与肝、肾密切相关。阴虚燥热，上扰于心，心火偏亢；消渴日久，暗耗肾精，肾水亏虚，故肾水难以上济于心，导致心肾不交；心神所养，则肝失疏泄，故见精神抑郁、情志不舒。

肺在志为悲。梅妍等[24]观察236例2型糖尿病伴情绪障碍患者发现，其中123例存在抑郁状态，且肺气上逆证出现的频率最高，治疗可从肺入手，因忧伤、抑郁等负面情绪均与“悲”相关。

李林平等[25]认为，消渴发病的基础病机是阴虚为本，燥热为标，后期逐渐发展为阴阳俱虚，其中偏阳虚者体型多肥胖，夜尿多，常伴神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝怕冷，寡言语，而阳虚不振，气机不畅易发展为郁证。另有学者认为，郁者，气机不调，不得舒发升降，致有形或无形之邪停积；气机不畅，结聚体内，致痰、瘀、浊、毒诸邪产生，郁久化火，耗伤津液，以致消渴[26]。

此外，《伤寒杂病论》将糖尿病合并抑郁症分为少阴病、太阴病、厥阴病、阳明病、少阳病、太阳病[27]。李巨奇等[28]认为，本病虽与肺、脾、肾三经密切相关，但厥阴肝、心包经发病，贯穿消渴郁证的始终。在消渴郁证的发生、发展过程中，情志失调、肝郁失疏、气滞血瘀是其重要的病因病机，厥阴肝、心包经功能的失调，亦起到了重要的作用。

高彦彬教授从络病认识本病指出，糖尿病合并抑郁症兼具“形病”与 “神病”，而“络病”是“形”与“神”的病理基础；性格忧郁敏感，或素体气郁不舒的糖尿病患者易罹患抑郁症，在糖尿病早期，可因情志失调、络气郁滞而诱发抑郁；到糖尿病中后期，脏腑失养，久病及络，或复因情志不遂，可产生络气郁滞、络脉瘀阻、络气虚滞、络脉失荣等病理变化，出现或加重抑郁状态[29]。

2 中医治疗方法

2.1 中医内治法目前，消渴病郁证的辨证分型尚缺乏统一的标准。多数医家从脏腑、气血津液等方面辨证论治，汪颖珏等[30]运用回顾性研究方法对其中医证候特点进行临床研究发现，肾精亏虚证出现频率最多，其次为肝郁胃热证及肝肾阴虚证；而在气血津液辨证中，气虚证、血瘀证、气滞证位列前三。现将脏腑、气血津液方面辨证论治的研究论述如下。

2.1.1 肝郁气滞证临床见多饮多食，食后胃脘胀满，胸闷胁肋胀痛，善太息，乏力，睡眠欠佳等，舌象大致正常，脉左关部沉。治疗以疏肝解郁为主[31]。

张玉琴教授以“疏肝理气，益气养阴”为主要治则，应用柴胡疏肝散合自拟滋益方为基础方来治疗本病，取得明显疗效[20]。周静等[32]以“疏肝解郁”“清肝泻火”“化浊解毒”为基本治则，制定了化浊解毒加减方，既疏利肝胆之气滞，清肝泻火，又可涤荡肠胃之实热，通腑泄浊，浊毒得化，气血同调。何丽等[33]用盐酸帕罗西汀片联合养阴益气中药治疗肝郁气滞型糖尿病合并抑郁症，取得明显疗效。汪洋等[34]、刘红梅[35]采用血府逐瘀汤加味治疗；陈明等[36]应用丹栀逍遥丸加味治疗；岳丽[37]以疏肝无忧汤治疗；李剑[38]运用清肝解郁汤治疗；刘崇喜[39]用当归芍药汤治疗，均可改善患者的血糖水平和抑郁症状，提高临床疗效。

2.1.2 肝郁脾虚证症见面色苍白或萎黄，食少纳呆，脘腹痞满，口渴喜饮，性急易怒，两目干涩，舌体胖大边有齿痕，苔黄腻，脉滑或濡。治宜疏肝健脾[31]。

毕菲菲等[40]以疏肝解郁、益气健脾法为治疗原则，在辨证用药的基础上，依据情志五行生克理论进行情志干预，研究表明，中医治疗效果优于常规西药治疗，可有效改善患者心境状态，利于血糖的良好控制。雷永华等[41]用疏肝健脾方对糖尿病抑郁大鼠脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)进行干预，结果显示，疏肝健脾方可能通过提高其蛋白表达的机制达到治疗糖尿病、改善糖尿病大鼠抑郁状态的效果。蒋丹玛[42]采用升降散加减方联合心理干预对糖尿病合并抑郁症作用进行临床研究，治疗效果显著。郭强等[43]对抑木扶土法治疗2型糖尿病合并抑郁症的疗效进行Meta分析，结果显示，在改善患者糖化血红蛋白水平、中医证候评分、抑郁自评量表(selfrating depression scale，SDS)及汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)评分方面，抑木扶土法的中西医结合治疗效果优于单用西药治疗。丁艳霄[44]应用舒郁清消汤、方利伟[45]运用化浊解毒加减方、汪颖珏等[46]运用旋覆理血汤、张业[47]运用宁心舒情汤、李雪云[48]运用疏肝健脾法治疗糖尿病抑郁症状，均获得显著疗效。

2.1.3 心脾两虚证凡七情所伤，重在心脾。消渴症病程长，易愁思沸郁，过则伤脾，脾气亏虚，使生血乏源，又致心血不足，故消渴常伴见失眠多梦、心虚胆怯、多思善疑、舌淡苔白、脉细等症。治宜健脾养心、补益气血[49]。

张月等[50]采用归脾汤加减治疗失眠较重甚至彻夜不眠者，给予合欢皮30 g，柏子仁、五味子各 10 g，治疗效果明显。

2.1.4 心肾不交证症见心烦失眠、惊悸多梦、头晕、耳鸣、腰膝酸软、梦遗、口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗等，舌红少苔，脉细数[51]，治宜交通心肾。

李俊等[52]采用不同剂量交泰丸治疗糖尿病合并抑郁症，结果表明，不同剂量交泰丸对糖尿病合并抑郁症均有较好的疗效。王焕萍[51]、李海霞[53]采用乌灵胶囊治疗消渴病郁证，结果表明，其具有交通心肾，补肾养心安神的作用。

2.1.5 气滞血瘀痰凝证症见脘腹痞闷、胸胁刺痛、咽中如有异物、嗳气频频、舌质暗淡、苔白腻、脉弦滑等[50]，治宜理气活血、行气化痰。

杨蕙等[54]针对糖尿病并发抑郁症“虚、瘀、郁”的病机，采用左归降糖解郁方治疗，以疏肝解郁、活血化瘀为治则，动物实验表明，其具有较好的调节外周血糖和改善动物抑郁行为的双重作用。包天极等[55]以温胆汤加味辅治痰气互结型消渴合并郁证，通过疏肝解郁、理气化痰，达到气行郁散、痰化证消的治疗目的，从而改善患者抑郁症状，更好地控制患者的血糖。王文恺等[56-57]亦针对“虚、瘀、郁”的病机，以补血益气、活血化瘀为治法，运用当归补血汤治疗，已从临床研究、动物实验两方面证实其疗效。

2.1.6 气阴两伤证症见情绪低落，兴趣减退，倦怠乏力，失眠健忘，口干喜饮，腹胀纳少，大便干结或溏结不调，舌胖质暗，脉沉细[58]，治宜益气养阴。

张爱旗等[59]以益气养阴、疏肝清热为治疗原则，自拟滋阴解郁方治疗此病，取得明显疗效。王艳[60]应用自拟补气养阴疏肝汤治疗气阴两虚型2型糖尿病合并郁证，能有效控制空腹血糖，降低糖化血红蛋白水平，减轻抑郁程度。李晶等[61]运用百合解郁汤治疗糖尿病合并抑郁症，其对气阴两虚型糖尿病治疗效果显著。闫丽荣[62]运用酸枣仁汤治疗该病，亦取得明显疗效。许成群[63]运用滋阴活血宁神方治疗证属气阴两伤兼血瘀者，效果较好。

2.2 中医外治法中医外治法主要包括针灸、艾灸、推拿、耳穴及中医功法等治疗方法。研究表明，针灸能促进中枢神经系统平稳运行，改善糖代谢异常；针灸治疗糖尿病并发抑郁症多选用督脉、足厥阴肝经、手厥阴心包经等穴位，对患者的情绪障碍及代谢紊乱有较好疗效[64]。董春秀等[65]、房丹[66]、刘鼎等[67]、张月等[68]均证明了针灸的疗效，且研究表明，配合汤药治疗效果更佳。

“耳者宗脉之所聚也”，十二经脉皆通于耳，全身脏器皆联系于耳，当机体某一脏腑发生病变时，在耳部相应的区域内会出现一些异常反应点，刺激耳部相应的穴位反应点，即可治疗机体疾病[69-71]。刘富群等[72]采用耳穴贴压治疗本病，具有宁心安神、疏肝理气、行气活血之功效，临床效果颇佳。项玉央等[73]以穴位按摩联合耳穴贴压治疗本病，可改善患者焦虑抑郁状态，调节糖代谢指标，降低身体质量指数，有利于提高患者治疗依从性。

头针是通过刺激头部发迹区域的特定部位治疗疾病的一种疗法。郭娜等[74]应用头针联合体针治疗糖尿病抑郁症，取穴双侧精神情感控制区、安眠区，调和气血，安神定志；体针取足三里、中脘、脾俞穴，以养护中焦脾胃，治疗后，汉密尔顿抑郁量表评分、抑郁自评量表评分、糖化血红蛋白水平均较治疗前明显下降。

腹针疗法通过针刺腹部特定的穴位，调整人体的气机阴阳，达到人体的动态平衡，是治疗全身性疾病的一种新的治疗方法。云江兰[75]在西药治疗的基础上加用腹针治疗，治疗后，患者抑郁量表积分、糖化血红蛋白水平和临床症状等均得到改善。

调任通督针刺法能联系任、督二脉，平衡阴阳，调畅脏腑气血运行，尤善调整节律紊乱，对糖尿病等代谢紊乱和精神情绪类疾病有较好的治疗效果。夏至虹等[76]运用调任通督针刺结合电针治疗2型糖尿病抑郁症，可有效改善患者临床症状。

艾灸利用艾叶燃烧带来的温煦、通络之功作用于相关穴位，使火气助阳气，以温阳固肾。有学者认为，消渴病程长，久病易阳伤，故肾阳不足为消渴病的重要病机；而阳气主动，肾阳为一身阳气之根，可以导致抑郁症的发生[77]。临床研究表明，治疗中用艾灸能温振肾阳，有利于治疗抑郁症[78]。临床研究与实验研究均已证实，艾灸可以调节胰岛素分泌，从而调节糖尿病患者的血糖水平[79]。

推拿是用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到治疗目的的方法。张海蛟等[80]以津沽腹部推拿治疗糖尿病抑郁症，以“五层气体”理论体系中的气血层以及中脘等为主穴，研究发现，其能够明显改善患者的抑郁状态。

中医传统运动具有调息脏腑、运行气血、畅通经脉、强健筋骨、凝心安神之功效，长期练习可以强身健体、防治疾病、延年益寿。李勤等[81]、祖水玲等[82]均证明，八段锦可改善糖尿病患者的糖代谢水平，保持血糖稳定，也能改善患者的心理状态。五禽戏能有效降低患者血糖、血压、血脂，增强心功能，促进血液循环[81]。

熊伟伟等[83]运用重复经颅磁刺激穴位干预糖尿病抑郁症，认为刺激头部的囟会、前顶、百会、后顶穴可起到疏肝解郁、安神醒脑的功效，配合服用经酸枣仁汤改良的胶囊剂型，可起到疏肝解郁、安神醒脑的功效。

2.3 中医五音疗法中医五音疗法以形神共养为核心思想，以因人、因时、因证施乐为治疗原则，运用“角、徵、宫、商、羽”五种音调的音乐来预防和治疗疾病[84]。中医认为，五音疗法可与脏腑产生共鸣，影响五脏气血阴阳，同时，能够感染、调节情绪，以调畅精神。彭思涵等[84]运用“角动肝、羽动肾”原理，让消渴郁证老年患者在睡前聆听角调式联合羽调式音乐，达到疏肝解郁、滋补肾阴的功效，以预防和延缓并发症的发生。王湖萍等[85]、董春玲等[86]亦证实，角调式音乐可改善患者身心不适的感觉，减轻抑郁和焦虑状态，提高生活质量。

2.4 中医情志疗法中医情志疗法是临床普遍使用的心理干预方式之一，是在五脏与五志对应的理论上发展而来的，根据阴阳五行生克关系的规律，情志的变化存在相互促进与抑制的表现，可借助其相互作用，来调节患者心理问题。李晓燕[87]、郭亚嫚等[88]、丁花等[89]应用中医情志干预发现，其可显著降低患者血糖水平，并且有效改善患者的抑郁情绪。

2.5 中医综合疗法“动-定序贯八法”以整体观念和辨证论治为主导思想，抓住疾病发生发展的定律法则，动态把握“核心病机”，施以相对固定而又动态变化的“药串”进行治疗[90]。陈浏阳[91]运用“动-定序贯八法”联合运动治疗糖尿病合并抑郁症，研究发现，其可控制血糖，改善胰岛素抵抗，减轻抑郁状态，降低不良反应发生率。

《素问·生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”表明了人体阳气的时间节律变化，顺时令治疗是中医治病的重要方法。陈响民等[92]采用中医分时辨治糖尿病合并抑郁症，研究发现，其可有效降低血糖、改善抑郁情绪。

放松疗法是在传统护理的基础上制定的一种护理干预模式，通过对肌肉系统进行有意识的训练，让身体受到更多的关注，能够减慢心率及呼吸节律，从而调节人体的神经递质分泌，改善人的情绪状态[93]。周苹苹[94]采用五种放松方法来治疗该病，研究发现，其能够缓解患者心理状态，降低血糖，提升心功能。周蒨等[95]也发现，有氧运动联合渐进性肌肉放松训练能加强对2型糖尿病患者的血糖控制，缓解抑郁状态，提升自我管理行为。

易筋经是中医导引之经典。有研究发现，易筋经可改善糖脂代谢，降低体质量指数，并能降低血糖[96]，改善焦虑、抑郁、失眠等不良心理状态。张月等[97]采用易筋经联合交通心肾法治疗糖尿病合并焦虑抑郁状态，效果显著。

3 讨论

综上所述，2型糖尿病合并抑郁症的发病率逐年上升，对患者的生理、心理均有严重影响。2型糖尿病合并抑郁症是糖尿病体质和情志失调共同作用的结果，病位以肝(胆)、心、脾(胃)、肾为主，涉及阴阳、气血、津液等，多虚实夹杂，主要病机为肝失疏泄，目前治疗多着眼于肝脾。中医治疗2型糖尿病合并抑郁症的主要方法有中医内治法、中医外治法、中医五音疗法、中医情志疗法、中医综合疗法等。其中，中医内治法采用辨证分型论治，临床常见证型包括肝郁气滞证、肝郁脾虚证、心脾两虚证、心肾不交证、气滞血瘀痰凝证、气阴两伤证等；中医外治法主要包括针灸、艾灸、推拿、耳穴及中医功法等治疗方法。目前，关于2型糖尿病合并抑郁症的诊断尚缺乏统一的标准，容易出现漏诊、误诊的情况，造成医务人员对本病重视程度略低，无法及时缓解患者身体及心理上的不适，导致病情加重。今后，应提高临床对2型糖尿病合并抑郁症的关注度，重视对其早期诊断与治疗，并对2型糖尿病合并抑郁症的临床诊断、治疗、疗效评估进行标准化定义。