基于体用关系辨析《伤寒杂病论》中“热入血室”*

金琦，杨必安

北京中医药大学，北京 100029

“血室”一词，最早现于张仲景《伤寒杂病论》中。其出现的语境各不相同，有表热已罢而瘀热扰动血分之“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之”。有往来寒热少阳证之“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。还有邪热随血外泄之“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈”[1]。以上3条分别为《伤寒论》的第143—145条，论述了“妇人中风”“经水”“热入血室”。这三条还可见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》的第1—3条。

自张仲景提出“热入血室”以来，围绕“血室”具体位置以及“热入血室”的病机，历代医家争论不休，观点不一。

1 历代医家“血室”之辨

古往今来，医者对“血室”究竟是什么争论不休。一种观点为血海冲脉或冲任二脉为血室，代表医家有宋代成无己、明代陶节庵[2]、明末清初喻嘉言[3]等。成无己在《伤寒明理论》中，从文字训诂角度解释：“室者，屋室也，谓可以停止之处。人身之血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也”[4]。血室为冲脉，因此男女皆有，男女同治。第二种观点是胞宫为血室，这种观点是受条文中“经水”一词的引导形成的。代表医家有隋唐巢元方、明代张介宾[5]等。张介宾在《类经附翼·三焦包络命门辨同子宫血室》中阐述了这一观点：“子宫者，医家以冲任之脉盛于此，则月经以时下，故名曰血室。”在这一论点中，血室唯女子有，而男子无。另外，还有第三种观点，基于肝藏血，且从治法来看小柴胡汤可以疏肝胆之气，针刺期门也是如此功效，因此，柯韵伯[6]在《伤寒来苏集》中明言“肝为血室”。

此外，还有以沈金鳌[7]为代表的观点。沈金鳌在其论著中分析了各家论点：“然则血室之说，成氏主冲，柯氏主肝。二说虽异，其实则同。主冲者就其源头处言，主肝者就其藏聚处言”，认为“血室”是一种泛泛的概念，冲任与肝虽有不同，其藏血之本相同，而冲任皆源于胞宫，因此上三种论述皆正确。这一观点看似骑墙，其实阐明了围绕“血室”争论不休的原因。“血室”一词，仅仅指出它的功能是藏血之处、血盛之处，没有关于其形状、位置等更为真切实际的描述。中医界诸多热议的名词，都是概念泛泛，以本质作用代替了实形实质。中医经典理论里有很多重用轻体的学术观点，例如“三焦”一词，初始的“胃”，到后来“膜原”概念的提出，其实皆源于“三焦”。这一词只说了作用，不像“心”摹其形状、“脾”述其位置。

2 根据体用关系辨析“血室”

“体”是具体的形态，“用”是抽象的功能，是事物的两个方面。中医在重用轻体的指导下治疗疾病，是根基于中国传统文化的。《周易》云：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”传统文化重形而上之道，轻形而下之器。宋明时期学者们为了更好地探索真理，开始强调权衡“明体”与“达用”的利弊[8]。后来，在西方文化影响下，传统文化中属于“哲学”范畴的内容被单独提了出来，关于“体用”的论述也在其中。基于传统对“体用”的认识，以及现实中不同应用领域对体用的侧重，熊十力先生首先提出“体用不二”的概念，牟宗三又对此进行了发挥[9]。牟宗三说：“在知识方面，中国哲学传统虽言闻见之知，但究竟没有开出科学，也没有正式的知识论，故中国对此方面是消极的。消极的就要看西方能给我们多少贡献，使我们在这方面更充实，而积极地开出科学知识与对这方面的发展。这样中西哲学的会通，才能使两方更充实，更向前发展”[10]。

“明体”与“达用”的并重，是中医学发展的动力。“血室”“三焦”这些饱受争议的名词本就不是空穴来风，物质性的基础更不容忽视。探究其含义，有助于临床辨证选方，而探究“血室”的方法在于对《伤寒杂病论》条文的前后互参。笔者通过对条文进行比较，对“血室”的实质做一推理。

《伤寒论》第97条论小柴胡汤证：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”月经适来，经血外出故血弱。一方面，月经的停止，需要气的固摄；另一方面，血作为气的载体，阴损及阳，血出势必伴随气泄，气流于下，必不能固摄卫表，因而形成了血弱气尽腠理开的状态。《金匮要略》写新产妇人容易外感的特点：“新产血虚，多汗出，喜中风”，仔细推敲，这也是“血弱气尽腠理开”的缘故。若恰在这种“血弱气尽腠理开”的状态下感受邪气，正邪相搏，最终结于胁下，这也对应第144条的热入血室，而胁下正好对应肝的位置。肝为藏血之脏，为血之室。《伤寒论》第144—146条中的“热入血室”“血室”就是指“肝”。

从《伤寒论》第144—146条条文本身治疗方法中亦可以窥见一二。第144条刺期门，期门是足厥阴肝经的募穴，募穴为脏腑气血募集之处，其作用是治疗相应脏腑的气血急性实证，也就是治疗肝中外邪。此外，期门也是足太阴、足厥阴、阴维脉交会之处。若将“血室”理解为子宫，那么一源三歧，胞宫作为任、督、冲三脉的共同源头，胞宫有邪理当首先刺此三脉，而非期门。仲景治法以肝为眼目，如此也不难理解为何仲景用小柴胡汤治疗热入血室，而非当归、芍药等入血分之类。

“血室”在《伤寒杂病论》中一名多指是不可否认的。若血室确指某一脏器，那么“肝”之名在书中多有使用，何必再取名血室徒生悬疑？仲景的血室并不单是指肝，《金匮要略》中关于“血室”还有一条：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”这里的“血室”明确点出是少腹的位置，也就是胞宫。

总之，把血室理解为肝、胞宫、冲脉都是可以的，需要看到的是它们的共通之处——藏血而喜疏泄条达。

3 重“用”轻“体”辨热入血室

在《妇人大全良方·产宝方序论》中很好地总结了重用轻体指导下的辨证方法：“大率治病，先论其所主。”这里的主，就是气与血。“妇人以血为本，气血宣行，其神自清”[11]。血室藏血功能的正常与否，是建立在“气血宣行”“不蓄血”的基础上的。因此，血室之病，当先辨在气分、血分，辨病情浅深以衡量用药轻重。

其实，张仲景在《金匮要略》中已解释如何分辨气分、血分：“病有血分、水分。先经水断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水，后经水断，名曰水分。此病易治，去水，其经自下。” 水病与月经病合病，以得病顺序辨主病之处。因此，第144条曰：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”“热入血室”在这里可以理解为先外感，后经水断，当属外感，去外感则经自下，亦可理解为外感随经水而去。而第146条曰：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”“经水适来”，说明月经在外邪的侵犯下尚未中断，虽有如狂谵语等蓄血之意，但气仍能推行经水，因此不用针药。或第144条仅用针刺募穴，即能使病随经水疏泄而瘥。月经本身是一个生理现象，经行不利当首先辨气血，否则动辄动血破血，药力过猛，则血室被伤，不能再汇聚气血。

外邪阻滞经水，病不在血分，用小柴胡可解。若无外邪相犯，经水不行，当病在血分。若有实邪，为血室蓄血，即水血并结于血室。在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有一条：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”此是恶露不尽、因瘀血而出血的蓄血证，故当用动血破血之品治之，小柴胡汤是无法达到这一层次的，故大黄甘遂汤主之。

因此，血室之病证治的核心在于使血室藏而不留瘀。热入血室，病属经期外感，为何张仲景笃定直接使用小柴胡，而不用麻桂之辈？《伤寒杂病论》中多次强调汗法禁忌：“亡血不可发汗，发汗则寒慄而振”。沈金鳌云：“妇人经水适来，不可表也。妇人病，经水适下，而发其汗，则郁冒不知人，此为表里俱虚，故令郁冒也”[12]。经期血少，血汗同源，自然不可用麻黄。桂枝汤与小柴胡汤不同者，在于方向。在《辅行诀》中，桂枝汤为小阳旦汤，大阳旦汤则为桂枝汤加人参、黄芪；而小柴胡汤加芍药为大阴旦汤。陶弘景总结说：“阳旦者，生阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主”[13]。桂枝汤治荣弱卫强之证，卫强乃卫气浮越于外，疏而不固，故营阴外泄。用桂枝汤辛甘生阳助卫气，“阳密乃固”；用柴胡剂，柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒，“热淫于内，以苦攻之”，解内陷血室之邪，使邪随经水而去。

倘若不以小柴胡汤疏解热入血室，见月经不利即用补血调气之味，谬矣。许叔微早已用临床经验证实此理，其在《本事方》中记载了1例医案：“一妇人患热入血室证，医者不识，用补血调气药，涵养数日，遂成血结胸，或劝用小柴胡汤。予曰：小柴胡用已迟，不可行也……当刺期门也”[14]。根据许叔微之经验，用小柴胡汤加生干地黄煮散，而成小柴胡加地黄汤，此方可治热入血室伴有谵语或昏塞危殆等神志症状者。尚有其他医家在治疗热入血室时，对小柴胡汤做了类似的化裁。如张元素之子张璧，于小柴胡方中加牡丹皮；杨士瀛认为小柴胡汤药力不及，可加五灵脂以助药力；钱天来也提倡在小柴胡汤中，稍加血分药，如牛膝、桃仁、牡丹皮之类，以助疏泄。钱天来还提出：“其脉迟身凉者，或少加姜、桂及酒制大黄少许，取效尤速，所谓随其实而泻之也。若不应用补者，人参亦当去取，尤未可执方以为治”[15]。这些化裁方式都是本于仲景对血室的证治思想。

故血室之治以用为先，以“活”为眼目，重在疏利，勿壅补。小柴胡汤给予的是一个辨治思路，亦可以随证之轻重浅深而加减，不必拘泥。

4 重“用”轻“体”的临床发挥

以《神农本草经》为首的本草典籍载诸药，首先录其性味，再言其功用，后考其产地、摹其形状。《汤液经法》《辅行诀》用药，皆以性味为本，体用为纲，此为经方之溯源。《黄帝内经》虽有五脏六腑度量衡的解剖研究，但其重点还是着眼于对天地客观规律的感悟，并用于阐述人体脏腑的生理病理过程。取象比类、天人相应，皆是从功能的角度寻找疾病的解决方法。

正因为重用轻体的思想，中医的治疗才有了广阔的应用范围，对于层出不穷的疾病有源源不尽的诊治思路。仍以小柴胡汤为例谈中医“重用”的临床价值。张仲景将小柴胡汤原方及其类方，广泛应用于伤寒少阳病以及合乎少阳病病机的杂病等诸多证候中。柯韵伯一语中的，总结小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。

“枢机”这一概念源于《素问·阴阳离合论》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。枢机就是升降、开阖、出入的中间机关，而小柴胡汤就是调修这一机关的方剂[16]。在此还需要说明的是，阴阳本为抽象名词，指代事物常常不清晰，《黄帝内经》中少阳与《伤寒论》中的少阳所指殊同并不需要追究，因为在重用轻体的思想下，多“言其用而不言其名”[17]。因此，小柴胡汤本为治疗外感之邪陷于半表半里的和解剂，根据所治诸症状概括则为其有拨转枢机的功效，将小柴胡汤与少阳枢机一词对应之后，小柴胡汤便有了诸多可以发挥的地方。咳嗽、痞满、鼻塞、痹证，甚至是神经系统疾病、癌症肿瘤等，四诊合参凡为枢机不利者，皆可以小柴胡汤化裁治疗。

张仲景应用小柴胡汤时便说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”其实本条不必局限于伤寒中风，而应理解为柴胡证为枢机不利，其证变幻莫测，凡是枢机不利者即可用柴胡剂化裁，不必拘泥于条文所列诸症状。

在小柴胡汤的应用中，枢机为体，升降出入开阖为用，是以用为名的体与建立在体上的用。因此血室、肝、中焦、半表半里、口目耳鼻，皆可是枢机之本体，甚至甲状腺等作为内分泌调节的核心环节，也是枢机之体。由于枢机对应具体形态之泛泛，柴胡剂在“重用”的指导下有了更开阔的应用价值。

5 总结

论血室之体，笔者以为，若将目光集中于《伤寒论》第143至145条，则指肝；若将目光放眼整本《伤寒杂病论》，则胞宫与肝俱有理可循；若上升至中医辨证论治中，则胞宫、冲脉、肝等，凡荣血所会，以疏泄为用者，皆是血室，男女皆有。《金匮要略》在论述妇人杂病时提到“时着男子，非止女身”，亦提示男女之疾，体异用同。凡有血室之名，必有“贵流通不贵滞”的生理特性。因此，血室之病，病在壅滞，治在疏利，小柴胡汤恰是疏利的代表方剂。

基于体用关系对血室进行探究，可以举一反三地应用于其他中医专有名词的研究中，以此更好地指导临床证治。再比如一直存有争议的三焦，也可以用这种方法进行深入探究。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也”[18]。三焦到底是什么，三焦病又该如何辨治，亦可以从体用的角度考虑。《说文解字》载：“焦者，火所伤也”“沤，久渍也”“渎者，沟也”[19]。故上焦如雾，是阳气上蒸；中焦如沤，是发酵之所；下焦如渎，是排泄的渠道。分名上、中、下三焦，功能特性不同，由此产生的病证与论治自然也有所不同，治之当因势利导、各随其用。然三焦共用一“焦”字为名，无火不成焦，没有阳气，则上焦不能蒸腾水津，中焦不能腐熟水谷，下焦不能排泄糟粕，是三焦之病。《灵枢·营卫生会》中的三焦，论体是“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，指代从食道至脾胃再至大肠、小肠这一整体的可能性更大，与《黄帝内经》其他篇目中的三焦以及后世各家所说“三焦”不完全相同。若论作用，《灵枢·营卫生会》中“水谷者，常并居于胃中，成糟粕”，此言中焦；“而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下”，是下焦之用，与后世各家所论三焦同名异体而功用相似。同一理论中的三焦，及各种三焦理论之间的同一焦，在治法治则上紧扣“焦”字所有的诸多相通之处。《伤寒论·平脉法》承《黄帝内经》三焦理论，明确了三焦病的特点：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。”“焦”意在阳气，主动；三焦协同，贵在和，“动”与“和”就是治疗三焦病的关键所在。这也就不难理解《伤寒论》第230条中：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”中小柴胡汤的用意。后世虽对三焦形质众说纷纭，但所用方药思路并无二致。从达用到明体，再由明体至达用。明体、达用并重互参，是在研习经典与落实临床之间搭起了一座桥梁。

所以，体用既是哲学的概念，也是医学发展的关键。中医重“用”的思维方式，只有落到“体”的实处，才能更好地发扬经典中的理论，这也是中医创新发展的重要途径之一。