浅谈学用《伤寒杂病论》的三步曲

赵晓慧　邹云　张凤瑞　张艳菊　欧阳晓勇

【摘要】从“方证对应”谈学用古法、“寻余所集”谈学用规矩、“思过半矣”谈学用创新三个层次阐述跟师后对学用《伤寒杂病论》的方法感悟，以验案指出导师运用经方的辨证及创新思路，探讨《伤寒杂病论》的学习心得。

【关键词】伤寒杂病论；古法；规矩；创新；验案

【中图分类号】R2222【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）10-0137-02

《伤寒杂病论》为东汉张仲景所著，至今已有一千八百多年的历史，是我国第一部以辨证论治为体系、理法方药一脉贯通、理论与实践相结合的临床经典著作。该书具有极高的理论与临床价值，为历代医家所推崇，故有关注释、阐发此书的著作有很多，但对于学用《伤寒杂病论》的方法，各家学说无统一定论，笔者就自己跟师欧阳晓勇主任医师的临床经验浅谈学用《伤寒杂病论》的学习感悟。

1第一步“方证对应”谈学用古法

“方证对应”首见于《伤寒论》第317条：“病皆与方相应者，乃服之”。纵观《伤寒杂病论》可以看出，书中都是“证以方名”而“方由证立”，方证一体。对于初学者而言，《伤寒杂病论》首先是一部验方集，书中详尽的列出了很多“某某方主之”的病症，例如第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”第305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”在临床中，可以通过“方证对应”来直接使用。但运用方证对应，不能只关注“方”、“证”，应将“抓主证”与“辨病机”相结合。对于初学者而言，建立“方证对应”的辨证体系有助于规范自己的诊断和治疗思路。

细观《伤寒论》中的113个方证，可细分为基础方证和加减化裁方证，初学者首先学习基础方证，分析基础方证的因机证治。因某些方证散见于多经病证，内容涉及多条条文，故在学习中应运用“方证对应”、“融会贯通”的方法分析该方证的各个加减化裁方证，方能对此类方证有较全面而深入的认识。

例如柴胡汤类方证的基础方证小柴胡汤，小柴胡汤为和解少阳之主方，根据少阳病的提纲及《伤寒论》第96条可知，小柴胡汤有七大主症：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，病机为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，方用小柴胡汤。但小柴胡汤所主治的病症相关条文涉及多经病证，如：太阳病，正邪交争（见96条）或伤寒见肝气乘脾兼里虚寒证（见100条）或妇人中风，热入血室（见144条）或郁热不解，热邪犯胃（见379条）而见小柴胡汤的主症时可知此为太阳与少阳合病，可先和解少阳。方用小柴胡汤；阳明病，热郁于里（见229条）或阳明中风，湿热内阻（见230、231条）见少阳、阳明合病，而邪在少阳半表半里之位当从少阳论治，宜用小柴胡汤；伤寒瘥以后，由于食劳或外感，更发热，亦小柴胡汤主之。柴胡汤证的加减化裁方证包括大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、柴胡桂枝汤证和柴胡桂枝干姜汤证。

通过一类方证的总结分析，才能在临床中运用此类方证时有法可依、有迹可循，方证对应亦是中医诊断客观化的基础和前提。正如《岳美中论医集》中所说：“仲景《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在，至今已一千五百多年，证候不变；出方剂而不言药性，由实践而来，有是证用是药”[1]。冯世伦教授也指出：“历代运用经方或时方的名医，虽然学术体系各异，但都能运用其方药治好疾病，最关键的原因在于暗合‘方证对应”。故“方证对应”是学用《伤寒杂病论》的第一步，但想要走好第一步的前提是熟读并背诵《伤寒杂病论》的条文，只有熟读才能活用。

2第二步“寻余所集”谈学用规矩

做好方、证在脑海中一一对应以后，第二步就需要将这些零散的知识形成框架，即西医常说的诊疗常规。例如口干一症，循经不同，所代表方剂也各异：太阳病—五苓散、阳明病—白虎汤或白虎加人参汤（热病后期—竹叶石膏汤）、少阳病—小柴胡汤、太阴病—葛根黄芩黄连汤、少阴病—猪苓汤、厥阴病—乌梅丸或柴胡桂枝干姜汤。然后再根据病人的其他症状判断病位、病性，进行辨证论治，依法处方。

病案：患者周某，女，24岁，患者就诊时见面部散在分布粉刺、丘疹，两颊暗红、灼热，干燥、脱屑，面痒，遇热加重，伴口干欲饮，大便干，且月经将至，常有痛经，舌红苔薄黄，脉弦。诊断为：脂溢性皮炎，痤疮，辨证属阳明热盛，津气两伤，治宜清热泻火，益气生津。方用白虎加人参汤加味：生石膏60g ，炒知母20g，甘草10g，炒稻芽30g，潞党参30g，大红袍30g，马蹄香15g，炒香附30g，郁金15g，益母草15g，牡丹皮15g，焦山楂15g，僵蚕15g。3剂，日服2次，2日1剂。患者服药一周后复诊，皮损好转，痒减，口干明显好转。

按：患者面红、灼热、遇热加重，口干欲饮，大便干等症皆属阳明热盛，故方用白虎汤人参汤，符合《伤寒论》第222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”方中重用石膏、知母以透热出表，清阳明气分之热；《主治秘要》中记载，人参“补元气，止泻，生津液”故重用，因考虑患者经济情况故改用潞党参；大红袍、马蹄香、炒香附为导师治疗宫寒痛经常用药对，“女子以血为贵”故以郁金、益母草、牡丹皮、焦山楂活血化瘀、疏肝理气以调经，僵蚕散风泻热，软坚引经为佐使。全方辨证抓住“阳明”及“气分”热盛的主病机，循经以肺、胃、冲任为主，靶向给药，故疗效立竿见影。

3第三步“思过半矣”谈学用创新

张仲景在《伤寒论·序》中写到“若能寻余所集，思过半矣”，这句话是他对自己写书的评价，也是对后人学习《伤寒杂病论》提出的要求。《伤寒杂病论》是一本经验集、一套诊疗常规，站在学道悟道看，它提供的是一种辨证的思路和创新的思想。有方时会其用，无方处会其神。“方”也不单单局限于药物，而是方向、方法之意，“悟道创新”则“思过半矣”。

病案：患者申某，女，44岁，昆明本地人，于2015年6月5日就诊，患者双侧小腿外侧、背部可见密集丘疹，片状分布，继发散在结节，伴剧烈瘙痒20余年。患者20余年前于某县人民医院就诊，诊断为“神经性皮炎”，外用“皮炎平”，无明显缓解，且导致色素沉着。后自行使用苗药“黄皮肤”，痒减，皮损无好转。经多方诊治无效，皮损逐渐扩大，偶感左侧踝关节疼痛，现为求进一步中医药治疗，遂至我科门诊就诊。刻下诊见双侧小腿外侧、背部密集粟粒样丘疹，直径约2～5mm，质硬，片状分布，皮肤呈褐红色，有色素沉着，表面粗糙，皮肤肥厚，继发有1～3cm结节样损害百余个，剧烈瘙痒，精神压力增大时皮损及瘙痒加重，伴口干，口唇青紫，舌暗苔薄黄，脉细弦。诊断为皮肤淀粉样变，继发性结节性痒疹。导师初诊予温经汤全方加贯众30g，牡蛎30g，天花粉30g，昆明山海棠15g，3剂，日服2次，2日1剂，外用肤痔清软膏，每日2次。2015年6月12日2诊，诉瘙痒较前缓解，口干减，效不更方，守上方，仍三剂。3诊时皮损明显好转，肥厚的皮肤逐渐软化、变薄，瘙痒明显减轻，继续守上方三剂巩固疗效。

按：温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》临床上主要用于妇人冲任失调，胞宫受寒而致瘀滞的崩漏下血、不育不孕、月经不调等的治疗。具有温经散寒、养血祛瘀的作用。在本病案中，导师选用温经汤治疗皮肤病且效佳，医理上推崇《内经》“天气温和，则经水安静”，重气血辨治，抓准“虚寒、瘀血”的主病机，该患者病程长，皮损色暗，口唇青紫，舌暗，当知邪入于脉，寒则血凝泣，瘀久化热，则烦热唇干，辨本病为本虚标实，虚实寒热错杂；温经汤为温、清、消、补于一体，温中寓通，温经散寒，活血化瘀，使瘀血祛而新血生。因患者继发有结节样损害，加入贯众、牡蛎软坚散结，再加天花粉生津止渴，昆明山海棠祛瘀通络止痒。

导师在运用经方时并不拘泥于经书所云，经多年临床应用，此方不仅仅用于治疗妇科疾病，也应用于痤疮、硬皮病、白癜风、黄褐斑等证属“冲任虚寒、瘀血阻滞”者，常收佳效。学用经典临证时，不仅要“思过半矣”还要“学用创新”，盖以闻道之所得者尤浅，悟道之所得者弥深耳。有学者言：“学之粗者，仅知其用；学之上者，兼晓其神；而学之精者，循其如神龙出没之义理，谙其如珠玑纷呈之妙方，用其如钉接铆，会其神突破条文。”

《伤寒杂病论》是学习中医的基础，以上是跟师学习感悟，供大家探讨，共同寻求学习中医经典的正确道路。

参考文献

[1] 中国中医研究院.岳美中论医集：第一版[M].北京：人民卫生出版社，1978：15.

（收稿日期：20160325）