王玉玺治疗颜面播散性粟粒样狼疮特色用药经验*

闫明，王俊志，历剑，刘丽

1.重庆市荣昌区人民医院，重庆 荣昌 404100；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；4.西南医科大学，四川 泸州 646000

颜面播散性粟粒样狼疮(lupus miliaris disseminatus faciei，LMDF)，又称毛囊性粟粒性狼疮，颜面粟粒性狼疮等，中医学称之为“流皮漏”，刘忠恕[1]称本病为“颜面雀啄形血风疮”，因其皮损色淡红、紫红或淡褐多散在孤立的光滑、半透明状结节，外观似炎性改变，愈后留有萎缩性凹陷性瘢痕，多发颜面(睑、颊、鼻)部，偶见颈、肩及四肢，如雀啄粟之状而得名，临床要与寻常型痤疮、酒渣鼻、结节病等相鉴别[2]，好发中青年人，女性多见，病情迁延难愈，愈后留有疤痕，以毁容性、损害性为临床特征，给患者带来了极大的痛苦及心理压力。该病病因病机尚未明确，一般认为其可能是结核杆菌由外界侵入皮肤、毛囊皮脂腺的坏死性肉芽肿样反应或免疫系统异常而致[3]，且治疗方案较为单一，并具一定不良反应。

王玉玺教授是国家名老中医，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会皮肤科分会顾问，黑龙江中医药大学教授，博士研究生导师，致力于中医药治疗疑难性皮肤病的临床工作近60载，临床经验丰富，用药见解独到。笔者有幸随王师侍诊，现将王玉玺教授治疗颜面播散性粟粒样狼疮用药经验总结如下。

1 虫类药的应用

虫类药在中医药系统中作为中药入药有着广泛而悠久的历史，在中医外科尤其是皮肤科的应用占据重要地位。虫类药具有破积溃坚、散结消瘕、祛瘀攻毒、搜风通络等功效。此外，现代研究虫类药具有抗风湿、抗炎、抗肿瘤、免疫增效等药理作用[4]。王老认为“痰”“热”“毒”为本病的基本致病因素，故王老常用蜈蚣、全蝎、土鳖虫等虫类药治疗颜面播散性粟粒样狼疮。虫药多“毒”，此为虫药的偏性，应用得当可得以毒攻毒，消痈溃坚等功用。蜈蚣善治风湿顽痹、疮疡、瘰疬等证，可内通脏腑外达皮毛，具通络走窜，解毒散结，透经通脉之性。现代药理研究表明蜈蚣有抗炎、增强免疫的作用[5]，对于炎性改变的颜面播散性粟粒样狼疮患者疗效显著。全蝎味辛，有毒，故有散结、攻毒之功，善搜剔走窜，可升可降，《灵枢·本藏》载：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”颜面部的发病部位即可反映相应的脏腑状况，根据脏腑经络辨证与颜面部位的关系，王老认为两面夹处的颜面播散性粟粒样狼疮与肝胆关系密切，临床上王老常用蜈蚣、全蝎成对入药，二者相须为用，同入肝经，循经走窜，上入面颊，攻毒散结、消肿祛瘀之效倍增。《神农本草经》注：“……血积癥瘕，破坚、下血闭……”意为土鳖虫确有攻坚化瘀、活血消癥的功效，现代药理研究表明，其具有抑菌抗炎，降低血沉及风湿抗体的作用[6]，临床实践证实其治疗结节丘疹性疾病效果可靠。土鳖虫、全蝎合用，兼有解毒散结、通络活血之功，以上三药相配强其走窜溃坚之性，共奏化瘀通络、消坚散结之效，治疗颜面播散性粟粒样狼疮丘疹表面脓性浸润时效果独好。值得注意，虫类药为动物异体蛋白，选药不得当，剂量把握不准，对其药效有很大影响，甚至会引起过敏反应形成药疹。王老选用虫药入药时，准确辨证并注意配伍、疗程、剂量等的临床应用，屡见奇效。

2 药对的应用

2.1 生石膏、知母生石膏和知母为王老治疗 LMDF 红斑较重时的基本药对，王师认为肺胃热盛，上蒸皮肤，灼湿成痰，久而化瘀，凝滞于面首，发为红斑丘疹，为本病的基本病机之一，治宜清热养阴。生石膏可清热泻火，生津除烦，现代药理研究显示：石膏钙离子及其他一些微量元素或杂质与结晶水的存在，使其具有良好的抗炎、解热作用[7]，此外，面颊近鼻准旁为足阳明经所过，生石膏归肺、胃经，为热入阳明气分之要药，质重，走而不守，偏于清；知母味苦偏寒，有滋阴降火、润燥的作用。张元素言其：“凉心去热，治阳明火热……”多液质润，偏于滋，王老常用此二药成对入药，一滋一清，清热护阴，去上焦余火，凉而不伤正。常用剂量生石膏20～30 g，知母10 g。

2.2 牡丹皮、地骨皮牡丹皮与地骨皮是王老清余火的常用对药。牡丹皮[8]味苦、辛，微寒入血分，凉血清热的作用较佳，可通血脉之涩滞，使血热清而不过，其既清血分实热，又清阴虚余热。地骨皮清透郁热、凉血退虚热、清肺之伏火，现代药理研究表明，地骨皮[9]中的生物碱类化合物、有机酸及酯类化合物等成分具有较好的解热作用，二药并用实为“取类比象”之意，达“以皮治皮”之效。王老认为无论实热火毒或阴伤留热，皆致热动迫血溢于脉外，外受热邪，热毒伏于腠理，皆可致皮肤发斑。此二药王教授常用于LMDF中年围绝经期女性，伴盗汗及手足心热等阴虚之象者。张元素言：“牡丹皮……治无汗骨蒸；地骨皮……治有汗骨蒸也。”故常选用牡丹皮、地骨皮为对药配伍于处方中，以“皮药”治“皮病”，增其凉血清热之功，临证时亦可与栀子、青蒿等药物相配伍，每获佳效。常用剂量牡丹皮15 g，地骨皮10～15 g。

2.3 黄芩、百部黄芩与百部是王老治疗本病特色配伍用药。黄芩除清燥热、泻火毒、止血外，还能清气分实热，尤其对本病邪郁于内而致的面部红赤灼痛、烦热、甚至尿赤便秘者，具退热通便的奇功。本品苦寒，能清胃肠湿热，亦可用来治疗湿温或兼暑湿征象的LMDF患者，表现为胸脘痞闷，便稀秽臭，舌苔黄腻等症。黄芩主入肺经，上清肺热，中除湿邪，下去毒火，热散湿除，则开阖畅达，腠理得以滋养，皮毛御邪有力，斑疹得消。百部，古人多用治疗肺系疾病，可根据寒热分别调理，肺气上逆不舒，其苦而下泄，善降气、下气散肺热，故主温润肺气，化痰，散肺表伏热；又因其性润而不燥，开泄降气、清肺热而解表毒、杀虫灭虱等功用，多用于皮肤疥癣等症。据清代医学典籍《本草新编》记载：“百部杀虫而不损耗气血，最有益于人。”但功用杀虫时需量略大，易伤胃气，故宜加用茯苓、白术等配伍以降低其味苦对肠胃的刺激。现代药理学研究表明，此组角药相配对结核、炎症有较为明显的疗效，切合现代研究本病病因病机，“芩百”相合强于清肺、除湿、化痰、杀虫之功，为治疗肺胃热盛型LMDF之要药，常用剂量黄芩12～15 g，生百部15～18 g，多11应用于临床[10]。

3 药物特殊应用

钩藤用于本病实证时，可见患者皮肤丘疹外，兼大片鲜红斑疹，甚有心烦焦躁之态，本品归肝、心包经，此时王老用于后下，既能化痰通络，又可清热平肝、熄内风，除内火，调节情志。现代药理研究显示其吲哚类生物碱确有养心、镇静、缓解焦虑之效，此外，《本草从新》言：“无火者勿服。”本病虚者、见寒凉者少用，常用剂量12 g。

皂角刺辛、温，非大热之品，故遇热溃坚除瘀、遇寒除痰通络，《本草衍义补遗》言其：“治痈疽已溃，能引至溃处。”常用于疮疹顽癣、痈疽初起、脓成不溃，功专排脓消肿，托毒杀虫，一般表现为脓未成者可消，脓已成者可使之速溃。现代抗癌药理研究表明，皂角刺具有消炎抑癌活性，多用于皮肤病、肿瘤及免疫性疾病，中医临床用于痈疮肿毒之证收效良好，常用剂量15 g，热重脓出时可加至25 g。

此二味形为“钩刺”状，“钩”可破瘀通络、“刺”能散结消溃，王老取其“形”比其“类”认为此类药物能通络、散结、破瘀、化痰、消痈，甚有止痛功效，用于本病脓成未溃、脓溃未消，无论寒热每获佳效[11-12]。

4 “温药”的应用

王老久居黑龙江，其患者多在边疆及北部，北方生寒，易耗伤阳气，虽皮疹大多以红、肿、热、痒为多发症状，但王老不拘泥于皮疹表象，辨证首辨阴阳，证见畏寒肢冷，喜暖踡卧，宫寒清冷，便溏溲清，舌淡苔白者，必追本求因，《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”“寒者热之”，故王老临床中非常重视“温药”在“寒证”性皮肤病中的应用。王老惯用温补法治疗“寒性”LMDF，常选用炮附子、干姜、肉桂三品入药，精准辨证，动态观察，治法独到，效如桴鼓。其中炮附子辛、甘、大热，辛热刚燥，具回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，现代药理研究表明，炮附子具有强心、抗心律失常、扩血管、提高免疫功能、抗肿瘤、抗炎镇痛等作用[13-14]，其上通心脉、中温脾阳、下益肾火，温通十二经之阳，可谓“温里散寒之要药”，王老见“寒”必用；干姜辛热之性略减，长于温中散寒，回阳通脉，又因“附子无姜不热”，干姜既可使附子热性大增，强于温里散寒，其热性善于留守血脉脏腑，又可使二者之热力长久的驻守体内，充分发挥药效；肉桂归肾、脾、心、肝经，有补火助阳，引火归原，散寒止痛的功用，《医学启源》言其：“补下焦不足。”尤以下焦阳衰或气血寒滞之时，王老皆用，可引火助阳，亦有引经之功。以上三味炮附子走而不守，干姜能走能守，肉桂守而不走，益阳而温中，上中下三焦兼顾，对于本病寒象(无论虚寒、实寒)患者有较佳的治疗作用，三药相须为用，药少力专，相得益彰。常用剂量炮附子6～12 g，干姜10～15 g，肉桂10 g。

5 病案举隅

李某，女性，47岁，已婚，2017年10月26日初诊，主诉颜面对称性红色丘疹2月余。在当地医院治疗，诊断为“玫瑰痤疮”，予以抗炎、抗菌治疗均无效，近日鼻部丘疹加重，并出现脓头，又于哈尔滨某三甲医院诊治，经皮肤病理确诊为“颜面播散性粟粒样狼疮”。刻诊：颜面部、额、鼻翼及双颧部对称性粟米样大小红色丘疹、结节(结节中等硬度)，偶有脓头破溃，局部毛细血管扩张明显，自觉面部有灼热感，平时情绪易激动，口苦，大便秘结3～4 日1次，偶有便黏腻不爽，舌红，苔黄略腻，脉浮弦滑。用载玻片按压丘疹呈苹果酱色，实验室检查报告示：血常规无异常。中医诊断：流皮漏；西医诊断：颜面播散性粟粒样狼疮。辨证：肺胃热盛。治法：清热凉血、解毒消肿、化痰散结。处方：生石膏(先煎)20 g，知母10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，赤芍15 g，白茅根10 g，玄参 10 g，生牡蛎(先煎)30 g，浙贝母15 g，黄芩20 g，连翘20 g，夏枯草20 g，龙胆草15 g，栀子15 g，生百部12 g，皂角刺 15 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，僵蚕10 g，甘草 6 g。共7剂，日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚饭后温服。外用他克莫司1周，每日2次涂于患处。二诊：2017年11月4日，皮疹颜色转淡，面肿渐消，丘疹结节变平，口苦减轻，自觉手足心热，便干好转2日1次。嘱患者停外用药。处方：上方加白芥子 15 g，地骨皮15 g，炒白术20 g，半夏15 g，水煎服，14剂，服法同前。三诊：2017年11月20日，面部丘疹基本消失，充血及肿胀明显减轻，余皆好转。继服前方7剂，以巩固疗效。

按：该患为中年女性，且年近50岁，亦处于围绝经期，天癸将竭，肝肾亏虚，冲任不调，情绪不稳，易动肝火，工作紧张，思虑过度，易生上焦伏火，火性炎上，又夹湿而行，上蒸头面，痰火凝结，发于热毒，久滞成痰，外染热邪，内外合邪，郁久成“毒”，王老认为“热”“痰”皆是本病的基本病理特征。故本案例辨证后当从清热、化瘀、凉血、消肿等多法同治。首诊王老以《医学心悟》“消瘰丸”[15]为底方，育阴潜阳，软坚消瘰，加栀子、连翘、夏枯草、皂角刺强以解毒散结化痰为功；生石膏、知母、牡丹皮、赤芍、白茅根、茯苓、泽泻为凉血消肿、清内外伏火之意，并外用西药，防止病情发展太快，急则治其标。二诊加白芥子可与全蝎、蜈蚣增强攻毒散结之效，僵蚕消肿通络，虫药制毒、攻毒、消溃，具有较强的抗炎、增强免疫的作用；此患久病，加之围绝经期，至肝阴不足、阴津亏耗，加用地骨皮可除烦热、清虚火、滋养阴液；炒白术健脾益气除湿，可顾护胃气，且白芥子、半夏均属热药，可制方中寒凉太过之弊。三诊，效不更方，此法求因而治，除热、化痰、散结、凉血、消肿，多法同施，乘胜追击，药到病除。

6 结语

王老认为本病病机同痤疮相似，可视为特殊类型的痤疮，多强调内因致病，注重疾病发展阶段的把握，辨证为肺胃热盛、或痰凝血瘀、或肠胃湿热，无论辨证何型，“热”“痰”为本病的基本病理特点，临症时要根据患者自身情况、生活环境、职业特点、甚至性别动态分析，平衡入手，内外同治，不可偏废。此外，王老多年临床案例中，部分LMDF患者不支持结核杆菌感染与本病的必然性[16]，且多数文献研究也支持笔者观点，西药治疗LMDF不良反应较大，中医药治疗本病具有一定的优势，还需在临床中摸索更多方法加以完善和提高。

(感谢王玉玺老师对本文的指导！)