曹锐论治卒中后认知障碍经验*

赵本璐，赵瑞英，李靖，曹锐

1.北京市朝阳区中医医院，北京 100020；2.首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020

卒中后认知障碍是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，包括多发性脑梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死等卒中事件引起的认知障碍，主要表现为注意力、记忆力、视空间力、语言能力及执行力等不同程度的损害[1]，其发病机制与梗死部位及所造成的神经损伤相关[2]，发生率为20%～80%[3]。认知障碍为脑卒中的常见并发症，严重影响了患者的生活质量，给家庭及社会带来沉重的负担。因此，早期关注及改善认知功能，延缓其进展，对提高患者的生活质量，延长生存期具有重要意义。

曹锐教授，主任医师，硕士研究生导师，北京市朝阳区中医药薪火传承学术经验暨特色技术继承工程指导老师，先后主持完成北京市中医药管理局科技发展基金、北京市科学技术委员会及国家中医药管理局行业专项相关课题，参编论著10余部，曾获北京市科技进步三等奖、北京市中医局“125”优秀中医人才，国家级名老中医经验继承传承人，兼任北京中医药学会理事，北京中医药学会脑病专业委员会副主任委员，世界中医药学会联合会脑病专业委员会常务理事等，师从国医大师方和谦、名医姚乃礼等，并长期从事中医内科尤其是脑病治疗工作。曹锐教授善于运用化痰祛瘀、活血通络、清心养神、健脾扶正等治法治疗脑血管病，在急性脑血管病的分型论治及恢复期、后遗症期的治疗方面积累了丰富经验。笔者有幸跟师学习，现将老师的临证经验介绍如下。

1 病因病机

中医将认知障碍归属于“痴呆”“呆病”范畴。《灵枢·决气》有“脑髓消”的记载[4]，书中对精脱、气脱、津脱、液脱、血脱的表现均作出论述，指出液脱会出现脑髓消减的表现。汉代《华佗神医秘传》首次提出“痴呆”病名，至明代《景岳全书·杂证谟》中描述其症状为“言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁……其证则千奇百怪，无所不至[5]”。清朝《辨证录》作者陈士铎认为“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病”，方用洗心汤以开郁逐痰、健胃通气[6]。而卒中后认知障碍是指继发于中风之后出现的以遇事善忘、反应迟钝等呆傻愚笨为主要表现的一种疾病[7]。古代医家对本病也有相关的记载及认识，如《临证指南医案》记载：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然。”《杂病源流犀烛·中风》记载“中风后善忘”，可见痴呆常发生于中风初期[8]。后世医家多将本病病因归为年迈体虚、久病不复、七情内伤等[9]，多辨证为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻[10]。曹师在临床中发现，中风后痴呆具有自身的病理特点，临床证候较复杂，非单一病理因素所致，其病机为肾之阴精亏虚，水不涵木，肝阳上亢化风，挟痰上扰清窍，脑络受损成瘀，痰瘀相合蒙蔽清窍，清阳不升，脑窍失养，而致神机失用；同时可出现肝之疏泄失调，气机不畅，气郁化火，扰动心神，导致心火亢盛，心神不宁。本病病位在脑，涉及肝、肾、脾、心，证候特点以肾精亏虚为本，痰浊、瘀血之实邪为标，为本虚标实之证，治疗应标本兼治。

2 遣方用药

2.1 补肾填髓治其本脑卒中属中医“中风”范畴，以中老年人多发。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”肾中精气衰减，肾水不能滋养肝木，故出现肝阳偏亢，肝风内动。正如《临证指南医案·中风》所云“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。曹师认为，肾精亏虚为本病的病理基础。中医认为，“肾藏精，精生髓，髓聚于脑”，故脑髓依赖于肾精的滋养[11]。肾精充足，脑髓得以充养，则脑髓充盈；反之，肾气亏虚，肾精不足，无以生髓，则脑髓空虚[12]，而脑为元神之府，脑髓空虚、失养，神机失用，不能维持正常的思维、记忆等功能，故出现呆傻愚笨的表现[13]，即卒中后认知障碍，治疗本病宜补益肾精以充养脑髓。曹师临证时注重补益肾精药物的应用，如熟地黄、山萸肉、肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、益智仁、沙苑子等，以提高临床疗效。熟地黄色黑质腻，性味甘温，为填补肾精圣药，不仅能养血滋阴，还有补肾益髓的功效；山萸肉可补益肝肾，收敛固涩，既可补精，又可助阳；肉苁蓉味甘温，入肝、脾、肾经，《神农本草经》谓其：“主五劳七伤，补中养五脏，益精气。”其既可补肾阳，又可益精血。现代研究表明，肉苁蓉中的多糖类成分具有改善学习记忆能力、保护神经、抗氧化的功能[14]，故可改善脑卒中患者的学习记忆能力；枸杞子益精髓，强阴益智。曹师认为，菟丝子、益智仁、沙苑子等药物具有封藏及升发之性，为补益肾精的妙药。菟丝子味甘性平，可补阳益阴；沙苑子补肾固精，兼以养肝明目；益智仁辛温，可温肾固精，温脾开胃。现代药理研究表明，益智仁具有保护神经、抗氧化应激、清除自由基、抑制乙酰胆碱酯酶的作用，从而改善认知障碍[15]。

2.2 化痰祛瘀治其标中医认为，脾为生痰之源。《丹溪心法》载：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也[16]。”随着现代社会生活节奏的加快，人们的不良生活习惯也逐渐增多，如嗜酒、嗜食肥甘及寒凉之品、运动不足、不规律的作息等，均可影响脾胃的运化功能，导致水谷、水液运化失调，日久湿聚为痰，临床中常可见痰湿证和痰热证。痰湿证多表现为痰多、质清稀或水样，大便偏稀，舌色淡，苔白或白腻，多因脾虚所致，治疗应以健脾化湿为主；痰热证多表现为心烦、急躁，甚至出现精神障碍，痰黄质黏，大便干燥，舌红，苔黄腻或黑，多因痰湿日久化热所致，治疗应以清热化痰为主。痰浊阻滞气机，影响周身气的运行，气为血之帅，气虚推动血行无力，导致瘀血的产生，日久痰瘀互结，阻滞经脉及脑窍[17]，治疗时以化痰祛瘀为主。

曹师治疗痰湿证经常以二陈汤为基础方。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，该方组方严谨，配伍精当，既可理气，又可化痰[18]。方中陈皮行气、半夏化痰，茯苓利湿，共奏理气化痰之功。对于脾气亏虚，乏力、便溏、食少的患者加用党参、炒白术，以增强益气健脾之功，取六君子汤之义；对于脾胃虚寒、腹胀、胃寒胃痛、四肢不温的患者，加用干姜、桂枝以温脾化痰；对于痰郁日久化热的患者，可加用枳实、竹茹以化痰热，取温胆汤之义。对于痰热腑实证的患者多用瓜蒌、胆南星以清热化痰通腑。此证在中风急性期较为常见，多表现为大便干燥、躁扰不安，甚则神昏谵语、舌红、苔黄厚腻、脉弦滑数。瓜蒌味甘，气寒，性降而润，能降实热痰涎，开郁结气闭，且有润肠通便之功；胆南星味苦，性凉，有清热化痰，清心安神之功。曹师将两者配伍，使痰得化、热得清。现代研究表明，化痰通腑法能起到稳定血压、调节自主神经功能、缓解机体应激状态、改善脑循环等作用[19]。

中风患者多长期服用西药抗栓药物，故曹师提倡活血化瘀药物用量及药味不宜过多，临床常用川芎、莪术等药物活血化瘀。《药性赋》云：“川芎，味辛，气温，上行头角，助清阳之气止痛。”《本草纲目》载：“川芎，血中气药也。”可见其具有活血行气之效。现代药理研究表明，川芎嗪可抑制氧化应激，防止脑组织再灌注损伤及保护脑神经的作用[20]。莪术味苦辛，性温，破气中之血，化瘀通经。现代研究表明，莪术能降低血液黏度，抗血小板聚集，抑制血管内皮细胞增殖及斑块内血管新生，发挥抗动脉粥样硬化的作用[21]。曹师认为，血管内动脉硬化斑块为血管内的微癥瘕，而莪术具有祛瘀生新，推陈出新的功效，可用于痰瘀及血瘀证。

2.3 醒脑开窍增其智头为诸阳之会，为清窍所在之处，人体清阳之气皆上出清窍。头之清窍易被痰浊、瘀血等病理产物所蒙。《医碥·头痛》云：“外而六淫邪气相侵，内而六腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气。”曹师临床中运用醒脑开窍法以利脑窍，促进元神恢复，临床常用石菖蒲、郁金配伍以醒脑开窍。石菖蒲味辛，温，归心、胃经，具有芳香开窍、宁心安神之功，且兼有化湿、豁痰、辟秽之功。《神农本草经》云其可“开心孔，补五脏，透九窍，明耳目，出声音”，可见其妙处。现代研究发现，石菖蒲所含的挥发油β-细辛醚具有抗血栓，保护大脑，抗老年痴呆及抗抑郁作用[22]。郁金具有解郁清心，活血凉血之功，二者配伍脑心同治。

2.4 益气扶正助气化人体气血津液的化生及脏腑的功能活动均离不开气化作用。中风后久卧伤气，多可见气虚表现，且因半身不遂，肢体功能的萎废，行动能力减退，进一步影响周身气的运行。而气为血帅，有生血、行血之能，气机不畅，气滞则血瘀。日久气血不畅，经脉闭阻，气血不能上荣脑窍，脑窍失养，又可加重其痴呆。故临床治疗时应益气以助气化，有利于脏腑功能的恢复及脾胃水谷精气的化生，气血充足则脑有所养[23]。曹师临证常用黄芪、党参益气，以助气化。黄芪味甘温，《神农本草经》云：“黄芪能补脾肺之气，为补气要药，且有升举阳气作用。”现代药理研究表明，黄芪的活性成分黄芪甲苷可通过抗炎、抗氧化等途径起到保护脑血管及脑神经的作用[24]。曹师认为，生黄芪善于益气固表，而炙黄芪善于补中，且能温脾，与党参同用，能增强补气的功效，而气血充足，则有利于脏腑功能的恢复及脾胃水谷精微的化生，则脑有所养。

2.5 平肝清心调情志曹师认为，中风患者素体肝肾阴虚，加之中风发生后“气机结聚不能发越也”[25]，周身气机不畅。肝主疏泄，调畅气机，肝之疏泄不利，可导致肝气郁滞，而气郁化火，热扰心神，可出现心神不宁、烦躁不安等心火亢盛表现，多出现焦虑、抑郁等精神问题。曹师临证时常应用平肝清心法治疗，每获良效。对于肝郁化火，肝火扰心所致的心火亢盛患者，常依病情应用淡竹叶、黄连、栀子、珍珠母、磁石等药物清心火、平肝阳。淡竹叶甘寒，可清心除烦；黄连苦寒泻心火；栀子味苦寒，泻三焦之火，除烦热；珍珠母平肝潜阳，宁心安神；磁石咸寒，潜阳安神，又可补肾精，《本草经集注》云其“养肾脏，强骨气，益精，除烦”，与珍珠母合用可起平肝阳、宁心神、补肾精之效[26]，为曹师临床常用药对。

3 典型病案

李某，男，70岁，2020年11月25日就诊于北京市朝阳区中医医院。主诉：记忆力下降，反应迟钝3个月。现病史：患者4个月前出现头晕，双下肢无力，于外院查头颅磁共振成像显示：多发腔隙性脑梗死。近3个月记忆力差，遇事善忘，反应迟钝，日间思睡，活动量少，与人交流少，言语不清，定向力差，双下肢无力，行走不稳，饮水时有呛咳，伴口干，大便急迫、有时失禁，易急躁。既往史：10年前患急性心肌梗死，行冠状动脉支架植入术。高血压病史20余年，近期口服苯磺酸氨氯地平片5 mg及培哚普利片4 mg，每日1次，血压控制良好。刻下：反应迟钝，言语不清，双下肢无力，行走不稳，饮水时有呛咳，口干，大便急，有时失禁，易急躁。查体：记忆力、计算力、定向力减退，四肢肌力4级，肌张力正常，舌暗，苔厚色黄黑，脉弦滑数。简易智力状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)评分为22分。西医诊断：缺血性脑卒中后认知障碍。中医诊断：痴呆，证属肝肾亏虚，痰热蒙窍证。治法：滋补肝肾，清热化痰开窍。方药：瓜蒌12 g，胆南星6 g，黄连6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓 15 g，紫苏梗10 g，炒谷芽15 g，炒山药15 g，党参 10 g，炙黄芪30 g，熟地黄15 g，怀牛膝12 g，桑寄生15 g，益智仁15 g，生杜仲12 g，续断12 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服用。

2020年12月2日二诊，患者言语较前清晰，大便两日1行，在家中可自行缓慢行走，且行走不稳、饮水呛咳均较前改善，心烦减轻，舌暗，苔黄厚，黑苔面积减小，脉滑数。治法：补益肾精，清热化痰开窍。方药：一诊方去紫苏梗、炒山药、续断，加肉苁蓉15 g，山萸肉10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服用。

2020年12月9日三诊，患者记忆力较前提高，能记住孩子手机号码，言语较前流利，行走较前平稳，可自行拄拐行走至医院，日间精神好，睡眠较前减少，大便每日1行，成形，无急迫感，可在家中完成部分家务劳动，手部活动较前灵活，舌暗，苔薄黄，仅舌根部少量黑苔，脉滑。治法：补益肾精，活血化痰开窍。方药：二诊方去法半夏、生杜仲，加枸杞子 10 g，金樱子15 g，莪术10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服用。

2020年12月16日四诊，患者诉偶有口苦，多于睡前出现，喜食凉食，无其他不适，舌淡红，苔白略黄，黑苔已退净，脉弦滑。MMSE评分为26分。治法：补益肾精，化痰清热。方药：三诊方去胆南星、山萸肉、陈皮，加麦冬12 g，黄芩10 g，菟丝子12 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服用，以巩固疗效。

按语：患者为70岁男性，肝肾亏虚，肾精不足，加之平素嗜食肥甘，损伤脾胃，脾之运化失常，聚湿成痰；肾阴亏虚，水不涵木，故肝阳上亢引动肝风；内风挟痰流窜经络，上扰脑窍，痰湿蒙窍，脑络受损，日久痰瘀互结。患者舌暗，苔厚色黄黑，脉弦滑数，为痰瘀互结日久化热之象，但痰热较重。方中瓜蒌、胆南星化痰热，开郁闭；黄连味苦以泻心火；二陈汤理气燥湿化痰；紫苏梗理气宽中；炒谷芽、炒山药顾护脾胃，以防苦寒伤胃；石菖蒲、郁金豁痰开窍；熟地黄、益智仁益肾填精；牛膝、杜仲、续断、桑寄生以补肾强筋骨；炙黄芪、党参益气以加强气化。二诊时患者痰热明显减轻，故酌加肉苁蓉、山萸肉补益肾精以益其智。三诊时患者痰热证进一步好转，标实已祛大半，重在治疗本虚，加用枸杞子、金樱子补益肾精，莪术活血祛瘀。四诊时患者痰热已祛，但肺胃蕴热，给予黄芩、麦冬清热养阴，加平性之菟丝子补益肾精以利脑髓。

4 结语

卒中后认知障碍为临床常见病、多发病。目前，西医治疗该病的常用药物为胆碱酯酶抑制剂、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、脑代谢激活剂等[27]，但临床疗效并不满意。而通过中医的辨证用药可明显提高临床疗效及患者生活质量。曹师临证中认为，肾精亏虚、脑髓空虚为本，痰瘀蒙蔽清窍为标，为本虚标实之证。补肾填精为中医的治疗特色，在辨证论治的基础上可搭配使用补肾药物以提高疗效。此外，因患者多长期服用西药抗栓药物，故活血通络药物用量及药味不宜过多，同时用药过程中应顾护脾胃，以养其后天。