张昱从风论治IgA肾病蛋白尿思路与方法*

马思佳，张昱

中国中医科学院西苑医院，北京 100000

IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球肾炎，是致使慢性肾脏病进展为终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)的最主要原因之一。研究资料显示，30%～40%患者在诊断为IgA肾病的20～30年后可发展为ESRD，该病在亚洲地区的发病率明显高于其他地区[1]。大量的IgA和补体沉积会引起肾小球系膜细胞增生、肾小球节段硬化或粘连、毛细血管内细胞增多、肾小管萎缩和肾间质纤维化等等，从而进一步损伤肾脏功能。其临床表现以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿为特征，常常伴随不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损[2]。

张昱教授出身医学世家，博士师从于首届国医大师王绵之教授和中西医结合病理学家黄启福教授，精研中医方药及其作用机理，颇得薪传。后入选中国中医科学院启动的“著名中医药专家学术传承博士后”人才培养工程，师从著名中西医结合临床药理学专家、首都国医名师翁维良教授。为中国中医科学院首届“中青年名中医”，现担任中国中医药信息学会肾病分会会长，并担任中华中医药学会肾病分会常务委员、中国中医药研究促进会肾病分会常务委员、北京保护健康协会肾脏健康专业委员会主任委员。中医药在治疗IgA肾病时具有明显优势，张昱教授在临床诊治本病时非常重视“风邪致病”病机，在《黄帝内经》“肾风病”病机的基础上，将“虚-风-瘀-毒”的复杂病机网络视作本病发病的根本缘由[3]。因此，根据“从风论治”的角度入手治疗IgA肾病，常可取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，现将张教授“从风论治”IgA肾病蛋白尿的经验浅析如下。

1 从“风邪侵袭”角度分析IgA肾病病因病机

《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也”，风为百病之长，早在《黄帝内经》中就提到了有关“肾风”的内容，“肾风”一病，病位在肾，好发于冬季，其临床表现类似于现代的急、慢性肾炎，主要表现为浮肿、腰脊酸痛、乏力、纳差，严重者可见少尿、喘息不能平卧等，发病机理主要为肾虚感受风邪，导致水湿内聚、浊毒内蕴等[4]，当代从事中医药防治肾脏病研究的中医学者们，也已达成共识，认为肾风病(肾小球肾炎)的发病与风邪相关[5]。然风邪又有内、外、伏风之别，具有兼夹性和依附性，易与湿、热、瘀、毒等其他病理产物互相纠结，或客于肌腠，或久羁于脏腑，使病情迁延不愈，逐渐恶化。

1.1 外风侵袭张师认为外感风邪是IgA肾病发病的始动因素，亦常成为该病反复发作的诱因，即“外风”致病。《素问·水热穴论》曰：“肾者牝脏也……勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。风从外界来，侵袭肌肤腠理，又因风性升散，高巅之上，惟风可到，风邪上受，客于咽喉，循足少阴肾经下行内扰及肾，故而初起常有太阳表证，或风温犯卫之证，在临床上常合并呼吸道感染或因外感而诱发IgA肾病。近来也不断有研究认为该病的发病机制与黏膜免疫相关，其中，与咽炎、扁桃体炎尤为密切[6]。

若风邪与热邪相搏，两阳相合，侵犯上焦则蒙蔽清窍，产生咳嗽，咽干咽痛等上呼吸道感染症状。若趋于下焦，客于膀胱或肾脏，煎灼肾水，真阴耗竭，则可出现血尿等症状；阴虚火旺，水不涵木，则会出现肝阳上亢的肾性高血压的临床表现。若风邪与湿邪相合，阻滞脾气，气机不通，清阳不升，浊阴难降，无力斡旋运化水谷精微，后天失养，加之风性开泄，精微物质随糟粕一同下注外泄，则会出现蛋白尿。

1.2 伏风稽留《伏邪新书》中提到“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪”。若外风失治、误治，或治不得法，会导致病情反复不止，迁延难愈。久病多虚，外感风邪逐渐循经深入，正气无力驱风外出，遂蛰潜于经络、脏腑之间，伺机而动，耗损机体，败坏脏腑，谓之“伏风”[7]。叶天士在《临证指南医案》中提到“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，IgA肾病日久，邪气循经入里，客于肾络，皮里膜外之间，郁痹于内，伺机而发，折损机体阴阳平衡，是造成本病辗转不愈的因素之一。之后感触外邪，内外引动，即可发病。此过程可类比于现代IgA、C3补体等免疫复合物沉积于肾小球，致使细胞增殖，肾脏间质纤维化和炎性细胞浸润，从而进一步加重肾脏损害[8]。

1.3 内风扰动内在脏腑功能失调，气血津液运化失常，三焦气机斡旋不畅，玄府、孔窍壅塞不通，加之五志过极，内生“五邪”，便可日久化风，是为“内风”。内风多从内生[9]，或因过食肥甘厚腻，积于胃肠，则酿生湿热，积渐化风；或因素体阳盛，感受外风后，从热化之，热极风动，风火相煽，进一步伤津耗气，化燥伤阴；或因机体慢性失血、思虑过多等，营血不足，久病入络，络脉不通，血虚无以濡养，从而血虚生风；或情志不调，肾病日久，水亏不能涵养肝木，肝阳上亢而化风。内风的化生一方面可作为IgA肾病的病理产物，一方面又可成为致病因素加重病情。风邪内生，扰动肾中元阴元阳，肾水与相火失于既济，则阴阳失衡。

外风、伏风、内风三者常常同气相求，故IgA肾病蛋白尿患者不但较常人易感受外邪，且每因外感风邪而致病情反复或加重。

2 风与IgA肾病临床表现的相关性

风性善行数变，又主开泄，而肾乃封藏之本，蕴含人体元阴元阳，亦参与了精、气化生的重要环节。风邪激荡，扰乱了肾主封藏、司开阖的功能，致使肾脏气血运行失常，封藏不固，精微难安，下泄于外而成蛋白尿。肾主水，若肾的蒸腾气化功能失职，则易导致三焦水液代谢紊乱，出现尿少、水肿等表现。IgA肾病患者发病，多是以正虚精亏为本，外感风邪为标，肌肤腠理不固，风邪悄然入侵，扰动肾关，损而败之。感冒或感冒不愈常常会诱发患者的病情反复或加剧，蛋白尿复现或增多是其最明显的标志，即倏然间小便出现大量泡沫，因此泡沫尿应视为风邪袭肾的一个重要指征[10]。《诸病源候论》云：“风邪入于少阴则尿血”，风邪流注肾膜、血络，致使“络破血溢”，或“络损血渗”，则发为尿血；风邪扰乱脏腑经络气机，导致气血津液运行失常，“风行则水涣”，发为水肿[11]，风邪易袭阳位，因而患者起初多以面目浮肿为特征，后期渐至全身浮肿；风邪窜扰络脉，播踞不散，血脉失和，气机壅塞。而肝主藏血，是为“风木之脏”，有赖于精血的濡养与肾水的涵盖，其性刚，体阴而用阳，主生主动，血脉滞涩，肝失所藏，阴血不足，肝失濡养则肝风易动，久郁化热，耗伤阴液，阴不制阳，阳亢化风，风盛则动，络脉痉挛，故出现肢体震颤、头目眩晕、手足麻木等类似于肾性高血压的症状。以上种种，都是IgA肾病患者常见的临床表现。

3 “风邪致病”与现代医学的相关性

从古至今，风邪致病始终占据中医病机学中独树一帜的地位，《内经》中的风邪理论也一直指导着临床辨证施治。如《素问·至真要大论》中：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，《素问·风论篇》中：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”所言，强调了风为百病之长，风胜则动，风性善行数变的致病特点。

现代医学研究表明，风邪致病的物质基础被认为与一些变态反应或免疫复合物沉积相关，如过敏性疾病、结缔组织性疾病、自身免疫性疾病等发病与之存在丝丝入扣的关系[12]。在免疫功能方面，风邪致病常与免疫功能失调息息相关，正常时表现为炎症反应，异常时表现为免疫亢进的自身免疫性疾病，或免疫抑制时免疫缺陷相关疾病[13]。近年来，许多研究认为IgA肾病的发病与黏膜免疫受损有联系，即呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜固有层等处的淋巴组织产生的抗体与淋巴细胞形成的固有免疫屏障被破坏[14]，如在扁桃体炎和上呼吸道感染等黏膜感染时，会造成IgA肾病患者的尿蛋白及红细胞增加[15]。而在炎性因子致病方面，西医炎症细胞因子可能是中医风邪致病的物质基础，可类比于“毒邪化生”[16]。炎症细胞因子致病广泛，可作用于机体多个系统，其异常表达常会诱发各类疾病，这与风邪“善行”的特点相类似。而各类炎症细胞因子之间的相互调节、传导信号等交互作用，共同参与调节机体的生理和病理的过程，又与风邪“数变”的特点相似。IgA肾病是一类以免疫系统遭到破坏为主的疾病，当机体的功能紊乱后，免疫复合物在肾小球内沉积，会诱导相关的细胞分泌炎症介质，激活补体，产生相应的病理损害。

4 IgA肾病蛋白尿“从风论治”的治法方药

导师张昱教授认为IgA肾病的发病以“脾肾亏虚”为内在因素，即“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。脾肾为本，肾为核心，正气不足会导致风邪侵袭，诱发本病。之后内、外、伏风三者夹杂，合而攻之，是导致该病迁延难愈，缠绵往复的外在因素。又因久病多瘀，邪气入络或病久不愈，使得络脉之气络中气机滞涩，无力推动血液运行，血行不畅，易于停留化为瘀血，导致机体凝血功能或血流动力学发生改变，与痰饮、水湿、热毒等病理产物相互胶结在一起，日久即可酿生毒邪，可对应机体中的肌酐、尿素氮以及炎症因子等升高。由于病发于风，症从风变，风为主患的IgA肾病当从风论治。然而风有内外之分，且易兼邪合犯，故治疗途径并非单一化，现将临床上张师治疗IgA肾病的多种治风法介绍如下。

4.1 祛风法依据“风邪上受，首先犯肺”之理，风为阳邪，其性开泄，容易走窜，具有升发，向上、向外的特性，临床上张师常选用如荆芥、防风、苏叶、蝉蜕、牛蒡子等味辛质轻之品，取“治上焦如羽”之意，用量轻微，祛除肌肤腠理之间的风邪，其中牛蒡子、蝉衣等属一药多能者，既能通络搜风，又备清热解毒、疏利咽喉之效，可谓一举多得。清代《本经逢原》云：“凡藤蔓之类，皆属于筋”，《本草纲目》谓：“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功”，又有古人用“蔓藤舒筋脉，枝条达四肢”取类比象之法，藤类药物纵横交错之意，应用其治疗IgA肾病，可以深入四肢血脉，疏散滞留在肾络中的风邪，如络石藤、海风藤、青风藤、石楠藤、忍冬藤、夜交藤等。现代药理学研究也表明，藤类药具有调节免疫、发挥抗炎脱敏的作用。

4.2 御风法因脾肾两虚乃本病之根，故培补脾肾，益气固表，抵御风邪入侵是治疗本病的基础。张师常选党参、黄芪、白术、防风、杜仲等品配伍以助肾之先天封藏固摄，行水之功，健脾以资后天生化运强之能，达纲举目张之效。其中黄芪与防风配伍，既可培补周身正气，又可御风于外，正如柯韵伯在《名医方论》中所述：“治风者，不患无以祛之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来。防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹，外解四肢挛急，为风药中之润剂；黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键……是补剂中之风药也”。二者相配“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀”，托表固里，可谓一举两得。脾脏乃阴中之至阴，司湿，主静。白术、党参又可益气补脾，以复脾胃纳化之职，防土虚风盛，风邪激荡，精微不固，脉络难安。取其安静宁谧之性，侮制“善行数变”之风，令风邪无所依附，则风自灭。另气血得充，肝木得养，则可防治因脾虚不养肝造成的血虚生风，症见头目眩晕，筋惕肉瞤等。

4.3 搜风法IgA肾病患者风邪未去，或失治误治，风邪入潜肾络，与他邪兼夹胶着难去，久而久之，络脉失养，络道不通，肾络久成癥瘕顽疾。《赤水玄珠全集·中风门》云：“治风之法，初得病即当顺气，及日久即当活血，此万古不易之理”，《开宝本草》谓：“乌梢蛇主诸风瘙瘾疹……顽痹诸风”，《医学衷中参西录》云：“蜈蚣，走窜主力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风”。张师在治疗IgA肾病时，常应用一些血肉有情之品来搜除潜伏在肾络中的风邪，如全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇等虫类药，依据其走窜搜剔的特性，畅调脉络，化瘀散结，直达病所，以治疗沉疴痼疾，剔除在骨骼筋脉中的顽风。

4.4 熄风法外风宜散，内风宜熄。肝主升发，可推动人体一身气血、津液运行周转，又因肝肾同源，并居下焦，二者关系密切，水为木之母，肝木有赖于肾水的滋养，若其升发太过，肝阳上亢、肝风暗动，则会使得周身气机流动失衡，反侮其母。《诸病源候论》提出了：“风痰可致头痛”，《类证治裁·卷之首》中记载：“凡肝阴不足，必得肾水以滋之”。如若肾阴耗涸，肝肾亏虚，阴阳失调，血脉收引挛缩，久而久之便形成阴虚阳亢、瘀血阻络的肾性高血压，故而治肾不能忘肝。因IgA肾病患者起病时多存在高血压的症状，在治疗时应着重注意肝肾同调，加用天麻、龙骨、牡蛎、僵蚕等平熄内风的镇静之品，佐以女贞子、黄精等滋补肝肾之阴，以熄上逆之风。

5 小结

根据中医司外揣内的原则，风或从外受，或蛰伏于络，或由内生，均是IgA肾病的重要致病因素。IgA肾病作为发病机制较为复杂的慢性肾脏病，以风邪为致病主因，善行数变，贯穿始终。本病多由机体上焦咽喉、目睛等处发作，常伴随血尿、蛋白尿、高血压的反复出现，症状多随风变而具风之特性。因而在IgA肾病的辨证施治上应注重从风论治，方能切中要害。

风为百病之长，易兼挟余邪，故而临床治疗时还应明辨是否兼挟其他病邪，在选药时仍需审时度势，辨证施治。即便临床上风象表征不著，亦勿忘用佐用风药，否则口咽难舒，眩晕难止，容易反复。临床上张师强调从风论治IgA肾病的同时，并非唯从风治，而弃它法。所谓“见痰休治痰，见血休治血”，应当“不拘于古，不泥于古”，循“治不离风，亦不拘风”之说诊治IgA肾病，方可取得佳效。另外，张师指出，在治疗过程中还应注意燮理阴阳，因治风药大多辛温偏燥，易耗伤阴血，阴虚血亏者当慎用，用药过程中可适当增添如石斛、麦冬、白芍、五味子等滋养精血之品。当然，用药也不仅仅局限于选择传统意义上的解表类祛风药，还要注重病因的兼挟和证候的多变性，切记不可一叶障目。