浅析“辛以润之”临床运用

夏律，李铁浪

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.长沙市中心医院，湖南 长沙 410004

“辛以润之”见于《素问·脏气法时论》，云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《素问·至真要大论》亦言：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”诸多医家对条文中“辛以润之”之义提出自己的看法，对于“辛以润之”的含义，笔者比较认同，通过运用辛味药物能行、能散之势以达到润燥的目的。综观各家所述，即使有所出入，如有些医家主张用知母、黄柏治疗肾阴虚相火偏旺之证为辛润之法的运用，有医家主张“辛以润之”用于治疗肾阳不足，肾阴凝结之津液内停、气不化水之证[1]，但是笔者认为各家所述定是基于自己的临床心得体会，故本文从“辛以润之”的临床运用进行解析，以求正于同道。

为了将辛润之法更好地用于临床，这里有几个基本概念必须弄懂。首先是文中“肾苦燥”的这句话的含义。《说文解字》对于“苦”字的解析为“苦，大苦，苓也[2]。”注释中写道挂馥《义证》：“苓当为霝。本书：‘霝，大苦也……馥案：即黄药也。’”由此可见苦字本义主要指苦的味道。“肾苦燥”中苦的含义当理解为动词，苦字用作动词的时候为不及物动词，常与介词连用，“肾苦燥”可以理解为“肾苦于燥”，意即肾为燥证所苦。肾为水火之宅，内纳元阴元阳，内藏命门之火，对于“燥”之理解，如为六淫之外燥，燥邪易伤津耗液，首先犯肺，损伤肺阴，由此可见，此处理解为外燥不妥。再析“肾苦于燥”一句，应是内燥伤肾的病机或者他邪伤及肾阴或他脏阴液亏虚累及肾而出现一派燥的证候，比如咽干口燥、欲饮水或不欲饮水、嘴唇皲裂、皮肤脱屑等临床表现。再看“辛以润之”一句，《素问·阴阳应象大论》曰：“气味辛甘发散为阳。”《素问·脏气法时论》 曰：“辛散，酸收，甘缓。”辛即辛味的药物，主要入气分，具有能行能散之效，通过辛味药的运用达到润燥的目的，临床不仅用于肾苦燥，还有他脏的燥证，亦可用之。结合临床，笔者认为“燥”是其他原因导致体内津液代谢失常而出现的燥证。故运用辛味药可达到润燥的目的，润为其间接作用。

辛味药物在临床上如何达到润燥的作用，笔者考虑与其开腠理、致津液、通气的机制相关，辛味药的以上功能与自身特性及体内气血津液运行通道息息相关。体内的气血运行通道由外而内有玄府、腠理、络脉、经脉、血脉、膜原、三焦等形成由外到内、纵横交错的网络。正是因为存在这些通道，人体机能才能得以正常发挥。那么这些通道是如何分布，其间是如何联系，历代医家皆有论述。关于腠理的描述，《金匮要略》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气之所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”《医宗金鉴》曰：“腠者，一身空隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也。理者，皮肤脏腑内外井然不乱之条理也。”腠理是脏腑元真及形气内外转注之处，是人体气血出入开合的门户[3]。脏腑的五脏之精血可通过腠理到达体表形成有诸内者必形诸外的物质基础。反之，外感邪气亦能通过腠理到达脏腑，比如足太阳膀胱经外感寒邪，亦能内传足少阴肾经，由外而内直中脏腑。张卫华等[4]提出腠理也广泛分布在体内的组织间隙及纹理，能够沟通内外，输布气津，亦是气化的场所。那么腠理与皮肤、玄府、三焦又有何关系呢？吕国安[5]提出皮肤位于体表最外层，如城墙为第一道防线，为横；腠理是气血津液由内到外升降出入运行的通道，为纵；二者横纵交错，构成人体气血运行、内外沟通的重要体系。关于玄府的论述，后世医家对刘完素的玄府气液说进行了论述。如郑玲玲等[6]认为，遍布机体的玄府为体内形成水、湿、痰、饮等水液病理产物形成提供了场所。关于几者的关系，王永洲[3]提出：“膜原为统，鬲肓为关，腠理外布，玄府微行，联络全身脏腑、五官九窍、皮肉筋脉、四肢百骸……包络一体，遂成三焦之形，如此才能将大三焦的诸多功能与之相匹配。”将腠理、玄府、膜原、三焦的关系做了概括。内在脏腑正是通过三焦、膜原、玄府、腠理等这些气血津运行通道与体表加强联系才能形成统一的整体。

辛味药何以通过开腠理外祛邪气，内与脏腑相连？辛味药，能行、能散，具有动的特性，如辛温解表药之麻黄、桂枝，辛凉解表药之薄荷、金银花，芳香醒脾药之藿香、佩兰，味辛大热之附子、干姜等，这些辛味药通过走散可外透皮毛祛邪，内达脏腑，都是通过开腠理，透玄府，达膜原，行三焦，助气血运行，不管邪气是在表在里之病理产物，还是半表半里之邪，均可到达病所。现代医家运用辛味药可治疗临床诸多疾病。刘利男等[7]运用辛味药能散、能润、能行的特性及其发表、散结、行气、活血、开窍，有开通玄府的作用，治疗玄府郁闭导致的血热、血瘀、血燥，使邪气得除，气血调和，疾病向愈。王跃强等[8]在总结国医大师刘祖贻的经验时，提出辛味药物可用于治疗肾精亏虚之眩晕。通过辛味药升阳的作用来激发肾精上充脑髓。对于辛味药的认识，现代医家认为，辛味居五味之首，辛味能兼通四气，复兼四味[9]。如辛味药与其他药物配伍能发挥多种功效，如味辛之桂枝配合酸敛之白芍，一散一收共起辛散酸收之效；味辛之桂枝配合甘草，可起辛甘化阳之效；味辛之干姜与苦寒之黄连一升一降，可起辛开苦降之效。临床上对于辛味药的使用举不胜举，辛味药和其他药物搭配可发挥多种功效。李素梅等[10]将辛味药与其他药物协同作用，利用药性之偏达到纠正机体阴阳之偏的效果，使机体达到阴平阳秘的正常状态。从药理学方面研究辛味药认为其主要以挥发油、苷类、生物碱、萜类等为主要有效成分，而其味辛也与这些成分相关[11]。对于辛味药物的临床运用，也有学者做了相关研究。通过总结肉桂、附子等15味辛味中药的相关报道，提出较多辛味药中的部分成分可以有效改善胰岛素抵抗[12]。丁晓洁等[13]提出辛味药中的成分可能含有与辣椒素相似作用机制的物质，从而对胃黏膜起到保护作用。关于辛润法临床运用，笔者从以下几个方面进行阐述。

1 辛以润肺

《素问·金匮真言论》曰：“西方白色，入通于肺……其味辛。”东方主升，西方主降，肺属金，金曰从革，引申为肃杀、沉降、收敛等性质，从革作辛，辛味能行能散，与肺金从革之性相矛盾，此当如何理解？笔者认为，五脏皆分体用，体属阴，用属阳，如肝属木，肝藏血的生理功能与肝为刚脏的生理特性体现了其体阴而用阳的特点。肺为娇脏，不耐寒热的生理特性，但肺又具有朝百脉、主治节的生理功能，由此看出肺体属阴，但是肺气具有助心行血之功能属阳，且肺为华盖，居人体上部。《素问·宣明五气》云：“辛走气。”辛味之能行、能散、能够辅助肺气之运行，故其味辛。辛以润肺的机制与玄府理论密切相关。玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也[14]。玄府为细小的孔窍结构及通道，是迄今为止中医藏象理论中有关人体结构层次的最细微单位[15]。临床上麻黄、桂枝、细辛、荆芥等辛温药物能够通过玄府外达皮毛、内入肺脏治疗风寒之邪外侵引起的风寒表证。辛润之法用于肺脏体现在用于治疗凉燥之杏苏散与外寒内饮之小青龙汤证。《温病条辨·补秋燥胜气论》曰：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”另吴鞠通在此文自注：“肺为燥气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也”“无汗者，凉搏皮毛也”“脉弦者，寒饮也”[16]。燥邪犯表，进而伤及肺津，可出现恶寒、头痛、唇干、鼻干、咽干等症，肺为水之上源，若是凉燥太甚，影响津液的正常运行，可出现津液聚而生痰、停而成饮，不能正常润养孔窍皮毛，寒饮犯肺影响肺之宣降可出现咳嗽、脉弦等症。杏苏散中紫苏叶、半夏、陈皮、生姜为味辛性温之品，前胡、枳壳为苦辛之品，总体来说，杏苏散偏温，不管是方中辛温之品还是苦辛之品皆有助于轻宣凉燥、内润肺津、小有温肺化饮之功。运用辛味药治疗凉燥伤肺之证，方中辛味药并不具有润泽功效，而是通过辛温药物轻宣凉燥，达到燥邪得除，津液自复之效。小青龙汤见于《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤在临床上可用于治疗多种疾病，其病机在于外寒内饮，好发于阳虚体质人群，临床表现为咳喘、咯白色稀痰或黏痰、口干欲饮温水，而饮水不多，背部寒冷、小便不利等症，根本原因在于感受寒邪后，体内阳气的气化功能失常，津液代谢障碍而出现津液聚而生饮，治法应以辛温之剂解表散寒，温肺化饮。方中生姜、麻黄、细辛、半夏皆为味辛性温之品，麻黄辛温发汗、半夏燥湿化痰、生姜温肺化饮、细辛辛味尤为浓烈，入心、肺、肾经能剔除在里之寒饮。方剂讲究君臣佐使，阴阳相配，小青龙汤以阳药为主，佐以白芍、五味子两味阴药，一则缓解体内津液亏虚之证，二则酸敛阳气，防止升散太过，使该方散中有收，开中有合。由此看来，小青龙汤通过大量辛味之药达到润肺的作用。

2 辛润法治疗脾胃阴虚夹湿

脾属太阴湿土，胃属阳明燥金，脾与胃是燥湿相济、升降相因、纳运相得的关系。若是脾胃气血阴阳出现问题，如脾为湿困亦或者阳明经热或阳明腑实证等消耗胃阴等情况，会导致中焦燥湿不济、升降乖张、纳运失常的情况。结合临床经验，辛润法适用于脾胃阴虚夹湿证的临床治疗。教材中多提及脾气虚、脾阳虚以及胃阴虚、胃阳虚证，鲜少提及脾阴虚。脾阳与脾阴当对比统一理解。笔者认为，虽然五脏属阳，六腑属阴，但任何一脏又可再分阴阳，如脾喜燥恶湿，与脾主运化、脾主升的功能密切相关，脾胃位于中焦，为人体的中轴，土曰稼穑，饮食由口入胃后需要脾的运化功能才能化生精微濡养四肢百骸诸窍，如此可见脾阳的推动化生作用非常重要。《黄帝内经》曰：“阳化气、阴成形。”脾阳与脾阴皆属于脾，脾阳主要代表脾运化、升清功能，关于脾阴，诸多医家作了解说。笔者比较认同郭研男等[17]提出根据 《灵枢·营气 》中提到：“营气之道，内谷为宝……从脾注心中。”认为 “营”与 “卫”相对而言属阴，且其质地类血而能化生血，故脾脏所藏之 “营”即为脾阴。如此正好与脾主运化的功能相合，一阴一阳谓之道也。脾阳运化水谷，脾阴能濡养四肢百骸诸窍。《中医虚证辨证参考标准》中提出脾阴虚的主要症状为：“不思饮食，食后腹胀，大便干燥，口干咽燥，舌红少苔或光剥苔。次要症状为形体消瘦，面色无华，手足心烦热，或见少量出血症状 (如吐血、衄血、癜等)，脉细无力。凡具备上述4项主症或3项主症加2项次症 (都必具舌象)者即可诊断为脾阴虚。”阴虚日久可累及阳虚，出现脾阳不能运化水湿，湿邪困脾的临床表现，加之胃本喜润恶燥，故脾阴虚亦会影响胃阴，由此形成脾胃阴虚夹湿证。脾胃阴虚夹湿证的临床表现可在脾阴虚证的基础上出现大便溏或干、唇干、身体倦怠、舌质红、苔白腻等临床表现。对于脾阴虚夹湿证的治疗，一方面不可过用滋阴之剂以增加湿邪，另一方面不可纯用辛温燥烈之品祛湿伤阴。临床治疗慎用血肉滋腻之品，可针对性地选用沙参、山药等甘凉、甘平之品养胃阴。对于内湿，可用辛温之品如陈皮、厚朴、藿香、佩兰达到通脾气、祛湿邪、敷布津液的目的。有学者认为，参苓白术散是治疗脾阴虚夹湿证的代表方剂[18]。在诸多甘淡渗利之品中加入砂仁、桔梗、陈皮这些味辛之品，有发越脾气之效，辛能醒脾助脾化湿而敷布津液。《素问玄机原病式》指出：“辛热之药能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥。”脾胃为水液代谢的枢纽，辛味药开发肠胃郁结，可打开通路，并有利于消除痰饮水湿等病理产物，从而解决因水津不布所致燥象[19]。

3 辛润法治疗肾苦燥

清代张琦云：“肾主水而苦燥者，肺郁不降，水乏化源，肝郁不升，温气留于下焦，故燥也。辛味开腠理以泄肺郁，又能升散木气，故津液致而气通。王氏谓腠理津液达，则肺气下流，肾与肺通是也。”此处的燥可理解为肾的气化功能失常导致体内津液代谢异常，旱涝不一的燥证[20]。由张琦所云可看出肾苦燥与肺郁及肝郁密切相关。明代张景岳 《类经》云：“肾为水脏，藏精气者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之，盖辛从金化，水之母也，其能开腠理致津液者。以辛能通气也。水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至，故可润肾之燥。”首先，五行方面，肺属金，肾属水，肺金生肾水，肺本身具有通调水道，下输膀胱的职能；其次，肺郁则气不行津，玄府闭塞，辛味能行能散，辛味药入肺，肺合皮毛，肺气将津液敷布到皮毛腠理之后，亦能通过三焦将气液敷布至肾以润肾燥。如《灵枢·本脏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”李芷悦等[21]在《从“提壶揭盖”论辨气机通利思路》一文中提出“门、孔、穴、空、关、隙、府、隧、道、焦”皆合为一腑，通一气”，故辛为阳，入气分，气能行津，能达到润肾燥的效果。临床上常用提壶揭盖法治疗肺气郁闭导致的小便不利、水肿等症。如《金匮要略·水气病脉证并治》记载用越婢加术汤治疗皮水，方中麻黄、生姜皆为辛温、宣通肺气、发汗解表、开腠理则水液恢复正常代谢，有提壶揭盖之功。此处皮水面目悉肿，小便不利的临床表现可理解为肺气郁闭导致肾的气化功能失常，体内津液代谢异常不能正常濡养脏腑出现的“燥”证。

另外，肝主疏泄，肝气能促进体内津液的运行，若肝气郁滞，气不行津，亦会导致体内水液代谢失常。肝在五行属木，对应春天，木具有条达之性，人体肝气左升，其根于肾阳，如《四圣心源·气血原本》曰：“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。”由此可见，若肾水寒冷，亦会导致肝寒而升发失常，影响津液代谢[22]。很多医家认为“肾苦燥，急食辛以润之”之病机是由于肾阴凝结，不能气化水液，导致体内出现尿少、口干咽燥、水饮内停等旱涝不一的病理表现。肾阴凝结所导致的旱涝不一与郑钦安所述“水寒龙火飞”有异曲同工之妙。郑钦安曰：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命，亦可作一坎卦以解之[23]。”坎卦为二阴抱一阳，阳爻在中间，人体肾脏居于下焦对应后天八卦的坎卦，肾脏的脏腑功能活动需要肾阴肾阳的互根互用，交感互藏，其中肾阳的作用尤为重要，如明代医家张介宾所言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一脉元阳！”肾阳须包裹于肾阴之中才能发挥其正常功效，可见肾阴一则涵养肾阳，使其不浮游于外，另外肾阳蒸腾肾阴化为元气可借三焦运行全身以此推动人体正常生命活动的进行。《医理真传·真龙约言》云：“是水也，无土不停蓄！龙也，无水不潜藏！土覆水上，水在地中，水中有龙，而水不至寒极，地得龙潜，而地即能冲和，水土合德，世界大成也！”水即肾水，龙即肾阳也，亦是命门之火也。若肾水寒冷，肾阴凝结，逼迫真龙外出，龙火不在其位是为相火，变生他证，相火外燔可见火证，下焦龙火外越无以蒸腾气化可派生寒证。临床上可见畏寒、腰膝酸软、小便不利等寒证和唇干口燥、舌嫩无苔等燥热证。对于此类患者可见口渴而欲饮温水，饮后口渴不缓解、小便反多等症，针对这种水寒龙火飞的病机临床常运用温肾之类方剂，如《伤寒论》中四逆汤运用大辛大热的附子回阳救逆，干姜性辛热，擅于温中散寒，再加甘草厚土气，使水火潜藏于土中。另外《伤寒杂病论》所载肾气丸，《千金方衍义》[24]云：“《金匮》八味地肾气丸为治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方。”方中桂枝、附子味辛温之品配上六味地黄丸，大剂补阴药中加以少量辛温之品，取微微生火，以生肾气之意，实则助肾化气，肾气气化恢复如常则能津液得以正常敷布。金匮肾气丸可缓补“微火”以达“少火”，其立方之意在于填精化气以复肾之气化，肾气丸补肾气之功已明[25]。除了四逆汤、肾气丸，临床上也有其他辛润法的运用，主要是在处方中加入味辛之药，如丁香、花椒、吴茱萸、桂枝、肉桂、细辛等药，目的是取其味辛之性，除下焦阴寒，使津液得通，则燥自除。

4 结语

综观辛润法的临床应用，无外乎《黄帝内经》所言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”故不管是对于肺燥、外寒内饮、脾胃阴虚夹湿、肝寒、肾阴凝结等证，临床遣方用药，均须立足阴阳，可以通过运用辛味药的行散特性来解表散寒、温里化饮、行气祛湿、温肾助阳、布散津液等以达到润燥的功效。