吕仁和国医大师从调畅中焦论治糖尿病经验药对*

王诗尧，史银春，王世东，石晓琪，陈宗俊，张艳，罗文轩，肖永华

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

糖尿病是发病率高、并发症多的常见内科疾病。国医大师吕仁和教授应用中医药防治糖尿病及其并发症经验丰富，疗效卓著。笔者在侍诊及研读吕仁和教授医案过程中，发现吕教授在糖尿病分期辨证及“六对论治”学术思想的基础上，尤其重视使用药对调畅中焦，兼顾气滞、湿阻、热郁、食积等证候，治法颇为独到。本文试从调理中焦防治糖尿病的思路出发，介绍吕仁和教授的经验药对。

1 中焦脾胃与糖尿病

中医脾胃与现代医学中消化系统功能高度重合。胰岛素促进外周组织对糖的摄取与利用，与脾胃运化、转输水谷精微的作用十分相似。研究表明，胰腺分泌多种消化酶的功能以及胰岛β细胞的分泌功能减退，胰岛素的生化效应低下等表现与许多脾虚症状相吻合，因脾虚产生的湿浊瘀血也是产生胰岛素抵抗的症结之一[1]。众所周知，肠道菌群的变化与2型糖尿病密切相关[2]。2型糖尿病患者肠道内常存在中度微生物菌群失调，从而影响糖脂代谢[3]。肠黏膜屏障受到破坏则导致葡萄糖耐受不良和2型糖尿病[4]。因此，通过调控肠道菌群可能为糖尿病的治疗提供新策略，这也是理解从中焦脾胃有效调治糖尿病的可能机制。

《仁斋直指方·消渴》载：“脾土不能制肾水，而心肾二者皆取气于胃[5]。”强调脾胃失调是糖尿病发病的重要病机。李东垣亦认为消渴由脾胃内伤所致，重视补脾升阳[6]。李用粹《证治汇补·消渴》曰：“五脏之精华，悉运于脾……健脾而津液自化[7]。”张锡纯《医学衷中参西录》指出：“消渴起于中焦[8]。”吴光炯教授擅用健脾涤痰法、运脾除湿法、温脾化浊法等从脾胃论治代谢综合征合并糖尿病[9]。综上可见，古今医家对于消渴病脾胃功能受损病机多有共识，并注重从脾胃论治糖尿病。

2 论治糖尿病

吕仁和教授根据《黄帝内经》的相关记载，将消渴病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期三期进行辨证论治。吕教授认为，“脾瘅”即脾热，脾运受伤，转输谷气精微能力下降，津液停滞在脾，郁而生热，出现多食易饥，肥胖渐重。这种脾热而津液滞留的状态持续存在，病程会发展进入消渴期，即临床糖尿病期。此时病机主要为“二阳结热”，即足阳明胃与手阳明大肠之结滞化热。此外，在肥胖的基础上，饮食积滞、肝气郁滞、情志失调等因素均促使体内出现郁热、湿热、实热等诸热。进展到消瘅期，病位波及全身皮、肌、脉、筋、骨及多个脏腑，从而出现各种并发症[10]。可见，随着消渴病的进展，多脏腑受累，但基本病位在中焦脾胃，基本病因为“过食甘美而多肥”，核心病机为脾胃热盛，胃肠结滞。病程中可出现多种证候，或气滞，或热郁，或湿阻，或食积，总为中焦不畅，热邪弥漫。

吕仁和教授基于消渴病相关理论，采用“六对论治”方法对糖尿病分期治疗。针对消渴病脾、胃、肠热盛，吕教授从调畅中焦着眼，但不局限于中焦，尚能兼顾胸腹上下，宣透、调气、消积、燥湿等多种思路灵活施治，惯用药对，具有斡旋中州、牵一发而动全身之妙用。

3 调畅中焦经验药对

3.1 宣上畅中，解郁清热——淡豆豉、生甘草淡豆豉以“宣”为特点。《本草汇言》引王绍隆语曰：“此药乃宣郁之上剂也。凡病一切有形无形……无不宣之……寒热选侵，暑湿交感，食饮不运……一切沉滞浊气搏聚胸胃者，咸能治之[11]。”故淡豆豉除治疗寒热表证外，还常用于缓解脘腹部不适。施今墨先生便常用淡豆豉治疗脾胃失调所致的湿热痢疾、食积兼外感痢疾等消化系统疾病[12]。药理研究表明淡豆豉具有一定的降血糖、调血脂作用[13]。甘草生用偏于清火解毒，蜜炙偏于补中缓急。有研究显示吕仁和教授治疗糖尿病的典型医案处方中，甘草的使用频次位于前10位，其中生甘草占83%，这与糖尿病医案“气虚有热”证候良好对应，用之以达到补“虚”、清“热”的目的[14]。

淡豆豉配伍甘草首见于《伤寒论》栀子甘草豉汤，主治无形之热扰于胸膈兼中气较弱者。中焦为气机升降之枢，中焦郁热可致上焦肺气失于开合，因此淡豆豉、生甘草药对作用部位虽偏上焦，但二药通过宣散上焦气郁，不仅改善心胸烦闷等症状，还给予中焦郁热以出路，此乃《黄帝内经》因势利导之治则体现。温病大家吴鞠通“治湿”时尤重宣肺利气，谓“肺主一身之气，气化则湿亦化矣”[15]。赵绍琴先生治疗内科杂病之郁时，不仅注意调理中焦，也常选取行于肺卫、具宣发之性、能疏卫开郁的药物[16]。

吕教授治疗糖尿病应用淡豆豉30～40 g，生甘草6～10 g，淡豆豉宣散上行，生甘草较炙甘草在益气补中之余又兼清热之功，二药既有培补脾土之功，又能“火郁发之”，借开宣胸肺达到清透中焦以及胸膈郁热的目的，补而不滞，清热而不碍脾胃，使中焦气顺则热自除，体现了吕教授治疗糖尿病注重宣散郁热、畅达气机、顾护脾胃的思想。对于糖尿病性胃轻瘫、慢性胃炎患者，证属气滞食积，表现为恶心呕吐、纳差、胃脘部不适等症，吕教授常将此药对与枳实、枳壳药对、焦三仙等配伍以理气和中；湿热明显者，配伍茵陈、炒山栀、黄连等清热祛湿；兼外感风热者，常配伍疏风清热解毒之炒山栀、牛蒡子、金银花、连翘等，表里同治，标本兼顾。

另一方面，目前已有诸多研究发现，栀子甘草豉汤加味方对于精神、神志类疾病以及糖尿病所致的不寐等病症临床疗效较佳[17]。倪英群等[18]亦认为肺、脾、肾的“宣发”功能失司，会在患者的精神情绪上有所表现，即糖尿病合并抑郁症。吕教授治疗糖尿病也十分注重调畅情志、从肝论治，因此对于肝郁明显、胸中气机不畅或证属肝气犯胃者，亦常用淡豆豉、生甘草药对宣畅胸胃之气，配以香橼、佛手、香附等疏肝理气药，疏达土木。

3.2 胸腹同调，行气导滞——枳实、枳壳枳实归脾胃、大肠经，偏入血分，破气较峻；枳壳偏入肺、胃，作用缓和，二药功用相近。枳实破气消积，化痰散痞，《药品化义》谓其：“专泄胃实……脾郁结不能运化[19]。”《珍珠囊补遗药性赋》载枳壳“消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，削腹内连年之积……宽中下气，枳壳缓而枳实速也”[20]。药理研究发现枳实能够加强胃肠平滑肌的收缩强度和持续时间，而枳壳既能使胃肠蠕动增强，又可降低胃肠平滑肌张力。此类研究解释了枳实与枳壳破气除胀、消积导滞的可能机制，为治疗糖尿病胃肠自主神经病变或其他胃肠动力障碍性疾病提供了实验依据[21]。

中焦气机升降正常，是气机流转、生命正常的基础。消渴病患者多食肥甘，酿湿碍脾，中焦气机壅滞，致全身气机升降滞涩；继生湿热、郁热、瘀热，更加阻滞胃肠气机，患者可表现为糖尿病胃轻瘫等胃肠并发症。张静毅[22]检索糖尿病胃轻瘫研究文献，结果显示脾虚兼气郁证最为常见。因此，在治疗消渴病时，不但要滋养胃阴、清热润燥，更应注重调畅脾胃升降气机，脾气健运，津液自生[23]，诸热自减。李吉武等[24]研究发现，肥胖型2型糖尿病患者肠道内双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌数量均下降，应用以疏肝调枢解郁为治法的方药治疗，可以改善其肠道菌群失调状态。间接说明，气机升降失调、枢机不畅可能与肠道菌群失调及糖代谢紊乱有关。

枳实与枳壳相须为用，胸腹共治，气血同调，可散“脾郁结”，泄滞气，除宿积。吕教授对二药的常用量为10～15 g。糖尿病性胃轻瘫、糖尿病自主神经病变等患者，尤其以腹胀满、嗳气、呕恶等为主要表现的患者，吕教授常以枳实、枳壳药对，加入香苏散加减，并配合陈皮、木香、紫苏梗等理气宽中；若患者脾虚较甚，因虚致胀，可加用炒苍术、炒白术、太子参。除用于中焦气滞外，当患者表现为肝郁气滞证时，吕教授习惯将枳实、枳壳药对加入四逆散以疏肝理气，同为从肝论治思想的体现。若消渴病消瘅期累及大血管发生冠状动脉粥样硬化性心脏病等，吕教授常将此药对入瓜蒌薤白半夏加减方，配合紫苏梗、降香等宽胸理气化痰。

3.3 醒脾助运，化湿消积——砂仁、鸡内金《本草纲目》谓：“缩砂属土，主醒脾调胃[25]。”《本草汇言》言砂仁：“通畅三焦，温行六府，暖肺醒脾，养胃益肾[11]。”因此，砂仁不仅能舒畅中焦凝结之气，还能通达三焦。吕仁和教授习用10 g。药理研究表明，砂仁能够降低糖尿病大鼠血糖、保护糖尿病大鼠胰岛β细胞，还能够调节肠道菌群，促进肠道健康[26]。鸡内金功能健胃消食，涩精止遗，通淋化石。吕教授常用10 g。研究表明鸡内金能降低空腹血糖及血脂。张锡纯称其“为消化瘀积之要药”，并擅用生鸡内金助脾健运、缩尿止遗，如玉液汤等，还认为取鸡内金活血化积之功可防治血瘀，更增疗效[27]。

脾之运化中的“化”机障碍，脾不化精，“甘气上溢”，变生痰浊湿热，堆积皮下[28]，对应现代疾病的高脂血症和高血糖表现。其中“化”食之障碍乃消渴病脾运失职的重要表现之一。当出现糖尿病胃肠病变，胃排空延长，消化能力减弱，则食积难消，壅滞中焦。因此“运脾消食”是此类糖尿病并发症的重要治法。有研究显示，应用消食化积之保和丸加减治疗糖耐量减低患者，能够降低糖尿病发病率[29]。以鸡内金、谷芽为主的健脾消导方能提高胃排空率，并显著改善糖尿病胃轻瘫患者的临床症状[30]。因此，方药选择芳香醒脾、消食化滞之品，可使中焦气机调畅，脾运圆机活泼，气血生化有源[31]。

吕教授应用砂仁、鸡内金药对，以砂仁化湿行气，芳香醒脾，促进脾运，宣通上下；以鸡内金消胃肠积滞，引湿热下行从小便而出。该药对常用于糖尿病或伴有胃轻瘫等胃肠病变患者，症见不思饮食、脘腹胀满不舒、苔腻等脾失健运食滞胃肠证，并多配伍焦三仙以健脾消食。此外，对于肾元亏虚较为明显的糖尿病肾病患者，吕教授常与补肾益精药如熟地黄、黄精等同用，消补并施，使补益而不滋腻碍脾，重视脾胃气机的调畅。另一方面，吕教授认为消渴病消瘅期是由于消渴病久病入络，在气阴两虚或阴阳俱虚的基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀胶结形成“微型癥瘕”络脉病变所致，治疗上注重在活血化瘀基础上采用散结消聚之法[10]。故此时应用砂仁、鸡内金药对不仅能调整脾胃气机升降，还能活血消积，祛除痰瘀，常与莪术、鬼箭羽等消癥散结之品同用。消渴病肾病中晚期以水肿、大量蛋白尿为主要体征，吕教授认为肾病患者的尿糖和尿蛋白可归于肾封藏失司，固摄不足，故见精微外泄[32]，应用鸡内金还有固涩肾精之意；若患者兼有泌尿系统结石，则配以金钱草、石韦、海金砂等通淋排石，此为吕教授“六对论治”思想中对症论治的体现。

3.4 辛开苦降，清热燥湿——木香、黄连木香味辛苦，性温，《雷公炮制药性解》谓其“主心腹一切气疾”“止泻痢”“健脾胃”[33]。黄连味苦，性寒，《药性赋》言：“宣黄连治冷热之痢，又厚肠胃而止泻[20]。”现代研究表明，木香具有抗消化道溃疡、抗菌、促胃动力、利胆作用[34]；黄连有效成分小檗碱能保护胰腺B细胞，促进胰岛素的释放，降低血糖，调控糖脂代谢[35]；小檗碱还能调节肠道菌群，恢复肠道屏障，对肠道免疫系统产生有益作用[4]。因此，木香与黄连相合对胃肠道以及血糖两方面的异常均有治疗作用。

木香、黄连是辛开苦降之名方香连丸的主要成分，也是施今墨先生常用的药对[38]。木香行转胃肠之气滞，黄连燥湿清热厚肠胃；辛以运脾化湿，苦以清泻郁火，共奏调气活血之功，对于湿热痢疾、里急后重、腹痛泄泻尤为适宜。吕教授临床治疗糖尿病患者伴有因脾胃或大肠湿热所致腹胀、腹泻、大便溏薄不爽等胃肠道症状时，从对症辨证论治的思路出发，喜用木香、黄连各10 g，以理胃肠气滞，除中焦湿热，达到止泻、除胀等效用。另一方面，笔者发现有些糖尿病患者并无上述胃肠道特征，而仅有口干、红舌、黄苔等表现。《兰室秘藏》谓消渴：“皆燥热为病也[39]。”虽然患者无明显胃肠道症状，但消渴病起因脾热津留、“二阳结热”，中焦或虚或实均有热邪存在。因此，在这种情况下吕教授仍应用木香、黄连药对，主要是在整体辨证的基础上，考虑消渴病的病机特点，辨证论治。中焦脾胃是气机升降之枢，无湿热等实邪困扰，气机方能正常运转，才有可能消除消渴病之“甘气上溢”。本药对中，木香辛以行气，温以和脾，黄连苦以燥湿，寒以折热，一寒一温，辛开苦降，兼顾气、水、热三方，巧妙拨开中下焦氤氲之湿热，中焦邪去，脾运复健，转输如常，自能消散血液中的“甘气”。

4 结语

消渴病机是由于“二阳结”“甘气上溢”，湿热、郁热等蕴结中焦，进而波及各个脏腑。吕仁和教授重视从中焦脾胃论治糖尿病，但又不囿于单纯调畅中焦，用药精专，经验独特，效果显著。本文从宣散郁热、调理气机、行气消积、燥湿清热4个方面，初步整理了吕仁和教授治疗糖尿病常用的调理脾胃的药对，兼顾了气滞、湿阻、郁热、食积等多方面，符合糖尿病多种脾胃证候共存的特点，很好地反映了吕仁和教授治疗糖尿病“以通为要”、注重调畅气机等思辨特点[14]。故特此总结，期待对今后应用中医药治疗糖尿病提供更多有益的参考。