齐伟基于“辨构论治”理念诊疗鹅足滑囊炎经验*

黄裕鹏，张成，钱鑫，胡哲，郭起，齐伟，3

1.长春中医药大学，吉林 长春 130017； 2.深圳市宝安纯中医治疗医院，广东 深圳 518101； 3.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130017

鹅足滑囊炎(pes anserina bursitis，PAB)是以膝关节内侧下方疼痛[1-2]、肿胀[3]为主要特征的疾病。本病多由于鹅足滑囊在鹅足联合腱与胫骨内侧副韧带之间局部撞击、反复摩擦后直接或间接所引起[4]。目前现代医学以局部封闭、非甾体消炎药治疗为主[5]，该方法虽能缓解患者症状，但有其局限性，如软组织脆性增高、胃肠道反应等，未能有理想的远期疗效[6]。运用中医学治疗鹅足滑囊炎是目前一大特色治疗方法。研究发现，推拿疗法可以加快局部组织的血液循环，促进关节内外积液、血肿的吸收，改善静脉回流，从而快速消除局部炎症[7-8]，同时推拿治疗能提升组织痛阈，松解鹅足各肌腱与周围关节粘连，恢复关节周围的应力和张力平衡，从而消肿镇痛，恢复膝关节功能[9-11]。

齐伟，长春中医药大学教授，博士研究生导师，长白山通经调脏手法流派第四代传承人，国家名老中医药专家学术继承人，中国民族医药学会推拿分会副主任委员，吉林省中西结合学会推拿分会主任委员。齐教授擅长应用中药结合正骨治疗颈肩腰腿痛及骨折脱位等疾病，并提出“辨构论治”理论治疗软伤类疾病，临床疗效确切。笔者有幸跟随齐教授学习，收获匪浅，现将齐伟教授基于“辨构论治”理念诊疗鹅足滑囊炎的经验介绍总结如下。

1 鹅足滑囊炎的病因病机

根据鹅足滑囊炎的临床表现，可将其归为中医“痹证””筋伤“等范畴。《张氏医通》曰：“肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之相关，膝关节肿痛日久。”《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能。”故中医学认为，本病的病因病机多为患者素体虚弱，风寒湿外邪乘虚侵袭，痹阻筋脉气血，使膝部筋脉失于濡养而发病[12-13]。现代医学对于鹅足滑囊炎发病机制尚不明确，多数认为该病常由急性创伤或慢性劳损摩擦或压迫滑囊，使滑囊壁发生充血、水肿、渗出等一系列以循环障碍为主要特征的疾病[14]，其临床表现为膝关节疼痛、肿胀，易反复发作，影响患者的生活质量。齐伟教授在多年的临床诊疗过程中发现，古之痛证，过劳为主，多为动力性损伤，损伤在局部，多无结构失衡，可以局部治疗；然今之痛证，过逸为主，多为静力性损伤，损伤在局部，多伴结构失衡，治必调衡结构。也有研究表明，腘绳肌紧张、膝外翻畸形、胫骨向外扭转是鹅足滑囊炎的诱发因素[15]。由于现代工作、生活方式的改变，静力性损伤成为引发鹅足滑囊炎的主要原因，多数患者的膝部软组织张力与骨关节压力发生改变，即缝匠肌、股薄肌、半腱肌及股骨、胫骨发生结构的失衡。有学者认为，鹅足肌腱可加固膝关节内侧以保持稳定，并通过软组织的张力对胫骨与股骨、股骨与髂骨及坐骨的牵拉维持下肢整体力线的平衡[16]。因此，齐伟教授认为本病的治疗，除针对局部损伤结构的治疗外，应树立中医整体观的思想，兼顾失衡结构的治疗，做到标本兼治，治病务求于本。

2 “辨构论治”推拿治疗鹅足滑囊炎

“辨构论治”理论是齐伟教授在继承总结国家名老中医药专家学术思想的基础上创新性提出的，是指在中医理论指导下，洞悉机械性颈肩腰腿痛的发病机制，找到损伤结构、失衡结构及失衡原因，并予以对标、对本、对因治疗的一种诊疗模式。辨构调衡法是基于“辨构论治”理论指导下，用于治疗鹅足滑囊炎的方法，包括辨构诊断和调衡治疗两方面。

2.1 辨构诊断辨构诊断，即运用中医辨证思维，通过四诊合参，找到疾病损伤结构、失衡结构、失衡原因的过程。构，有结构之意，主要指筋骨。

2.1.1 损伤结构损伤结构是指疾病的病变部位，鹅足滑囊炎患者的损伤结构是鹅足滑囊。齐伟教授认为鹅足滑囊炎患者的损伤一般分为动力性和静力性两种。动力性损伤多数是由于鹅足肌腱及胫骨内侧副韧带受到应力性牵张，摩擦或者挤压鹅足滑囊受损，滑囊渗出炎性物质，进而刺激神经而引起疼痛，患者会相应地采取避免疼痛的姿势或体位，长此以往容易出现膝部结构失衡的问题，进而影响膝关节的稳定性及活动。而静力性损伤先是因姿势不良产生骨盆异位、股骨内旋和胫骨外旋等结构失衡，导致下肢整体力线的不平衡、膝关节活动异常；加之鹅足滑囊区肌腱之间互相复嵌，排列紧密[17-18]；膝关节周围肌肉肌腱的起止点不同，神经支配也不同[19]，容易出现肌腱配合、协调不一致[20]，导致膝关节周围滑囊肌力的不平衡，进而影响膝关节功能。

2.1.2 失衡结构失衡结构是指机体的软组织张力与骨关节压力发生改变，主要表现为鹅足滑囊炎患者的缝匠肌、股薄肌及半腱肌和股骨、胫骨等结构失衡，也就是三肌二骨的不平衡。齐伟教授认为人体在生理状态下是处于骨正筋柔的状态。当人体遭受跌扑闪挫或长期处于不良姿态时，这一平衡就会被打破，进而导致软组织张力与骨关节压力发生改变。这种“筋骨失衡”通常是机体失去了正常的低耗能平衡状态，而重新建立了一种异常的高耗能平衡状态，在这种新的平衡状态下，机体为了正常的功能运动，与之相拮抗的结构就需要克服其软组织张力和骨关节压力的改变而进行代偿，进行代偿的组织就更易出现损伤，所以这种新的平衡状态是异常的[21]。当膝关节外翻时，膝内侧副韧带发生牵拉，或者是股骨内旋、胫骨外旋，此时股骨与胫骨之间排列出现了向外侧的力线偏移，其他关节、肌腱、肌肉的应力也因此发生改变，从而影响整体下肢力量的发展。

2.1.3 失衡原因失衡原因是造成筋骨结构的失衡状态。齐伟教授认为通常人们长时间保持异常的体态或不良的生活工作习惯，导致不恰当的运动模式，会诱发骨关节相对位置的改变以及软组织张力的变化。所以，齐教授认为对于损伤结构、失衡结构及失衡原因，其之间是相互影响的。失衡的原因可以导致结构失衡，结构失衡亦可导致结构损伤，结构损伤又可成为失衡的原因。

2.2 调衡治疗调衡治疗，即运用中医外治法对辨构诊断的结果(损伤结构、失衡结构、失衡原因)予以对标、对本、对因的三位一体治疗。

2.2.1 病之标治疗齐伟教授认为鹅足滑囊炎患者可因急性损伤或慢性劳损而发病。滑囊受损表现为鹅足肌腱处的疼痛、肿胀以及膝关节活动受限[22]。因此，针对仅有鹅足滑囊损伤的患者，只需遵循“以痛为腧”的治疗理念，对病位解决具体的损伤结构，可通过在患处局部进行针灸、针刀、中药等治疗，予以鹅足滑囊减张减压，促进损伤结构的修复和炎性物质的吸收，从而改善疼痛，缓解疾病症状。

2.2.2 病之本治疗对于存在结构失衡的患者，齐伟教授认为单纯应用“以痛为腧”的治疗理念，虽能取得一定疗效，但并不能彻底解决疾病之本的问题，因为人体的软组织张力和骨关节压力已经出现改变，所以既要针对病之标“以痛为腧”进行治疗，更应该着眼于病之本去调整失衡的结构，以防疾病复发。先用推捻法松解患侧膝部筋膜以及鹅足肌腱。再用旋转侧压屈伸法纠正恢复下肢的力线平衡；当存在髋、踝错位时，配合使用髋、踝关节复位手法。最后用抗阻法强化外展外旋肌群。通过理筋和正骨，达到筋骨调衡的目的。

2.2.3 病之因治疗针对病之因的治疗，齐伟教授认为在治疗过程中，应当对患者进行说服教育，帮助患者纠正异常的体态，让其认识到不良的生活工作习惯会影响疾病的发生发展，从根本上阻断疾病的发生。

综上，鹅足滑囊炎的损伤结构与失衡结构相比，治疗损伤结构是标，而治疗失衡结构是本。鹅足滑囊炎的失衡结构与失衡原因相比，失衡结构是标，而失衡原因是本。齐教授认为在临床实践中，应遵循“急则治标，缓则治本”“治病求因”的中医治疗原则。在辨证论治的基础上做到“辨构论治”，辨别鹅足滑囊炎的损伤结构、失衡结构、失衡原因，做到标本兼治，治病求本。

3 典型病案

孙某，女，45岁，因“右膝内侧疼痛1个月余”为主诉于2020年11月5日初诊。自诉1个月前因跑步后出现右膝内侧隐痛不适，自行热敷、休息后略有缓解，当时未予理会。5天前跑步后，突然出现右膝内侧疼痛且较前严重、轻微肿胀，遂就诊于当地个人诊所行针刺、推拿等治疗，症状有所缓解，但疼痛感呈进行性加重；2天前就诊于本市某三甲医院疼痛科，行相关辅助检查后，诊断为“鹅足滑囊炎”，医生建议行局部神经阻滞术，患者为求保守治疗，前来就诊。刻下症见：右膝外侧疼痛剧烈，膝关节活动受限，下蹲不能，饮食尚可，夜寐差，二便调，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦。查体：右膝鹅足部瘀紫，轻微肿胀，股骨内旋，扁平足；鹅足部压痛(++)，并放射至胫骨内侧髁附近；膝关节活动度<90°；内、外侧副韧带压痛(-)；研磨试验(-)；腘肌压痛(-)。西医诊断：右侧鹅足滑囊炎。中医诊断：膝痹，血瘀气滞证。治疗：推捻法松解膝内外侧筋膜及髌骨支持带，约 3 min；按揉法松解鹅足肌腱及协同肌，约5 min；手法松解髌下脂肪垫、髂胫束及小腿外侧的筋膜，约 5 min；以旋转侧压屈伸法纠正膝部失衡的结构，使筋骨复位；最后用抗阻法强化鹅足肌腱拮抗肌，约 3 min。理筋正骨后患者觉膝关节内侧疼痛、肿胀不适明显减轻，膝关节活动度>110°，嘱其避免运动及重体力活动，两三天后继续复诊治疗。二诊(2020年11月8日)：可见患者右膝鹅足部瘀紫基本消散，右膝肿胀明显消退，右膝外侧疼痛减轻，膝关节活动度>140°。遂继续行理筋正骨手法，治疗后患者觉疼痛改善明显，膝关节活动度进一步改善，嘱其避免运动适当功能锻炼，数日后继续复诊。三诊(2020年11月13日)：患者自述右膝外侧疼痛轻微，右膝肿胀基本消退，膝关节活动度>165°，下蹲自如，遂继续行理筋正骨手法，治疗后患者觉疼痛基本消失，嘱其今后避免不恰当的运动，随时复诊。

按语：齐教授认为患者膝内侧疼痛，为鹅足滑囊炎所引起，针刺、推拿为治疗鹅足滑囊炎的有效方法，故患者鹅足部疼痛有所缓解。但膝部失衡的结构并未纠正，故患者疼痛感呈进行性加重。鹅足滑囊炎多因膝外翻膝内侧张力增大，加之运动跑步反复牵张挤压滑囊而发病。松解膝周筋膜，可加速局部血液和淋巴循环，一定程度上减轻肿胀，疼痛有所缓解。松解髂胫束及小腿外侧筋膜，并且纠正膝部失衡的结构，使筋骨复位，恢复下肢整体的力线，膝关节内侧张力进一步减小，神经张力或压力解除，疼痛消失。

4 结语

“辨构论治”理念是一种诊疗模式，适用于机械性颈肩腰腿痛的临床诊治。齐伟教授以中医理论为基础结合现代医学解剖学为切入点，并且科学地指导该病的防范。“辨构论治”的诊疗理念从疾病的不同阶段、不同维度分别加以治疗，同时标本兼治。基于“以痛为腧”的治疗理念，能针对病位，处理具体的损伤结构，属于鹅足滑囊炎之标；对于引起结构损伤的直接原因——结构失衡，属于鹅足滑囊炎之本，应该从根本上调衡筋骨以去除损伤形成的直接诱因，做到追本溯源。同时，针对引起失衡的原因，属于鹅足滑囊炎之因，要对患者进行说服教育，改变其体态和习惯。“辨构论治”的理念应用到推拿领域，可以实现辨证和论治的衔接，在辨证的基础上佐以辨构，辨证地去看待结构的损伤与变化，达到诊断和治疗的统一，使推拿学科以调整结构为主，从病因到调护形成一条完整、清晰的中医思路。