刘启泉基于节点理论治疗腹泻型肠易激综合征经验*

赵倩文，刘文静，韩增银，王盼，王俞铧，许静茹，王雨鸽，刘启泉

河北中医学院第一附属医院/河北省中医院，河北 石家庄 050011

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)为临床常见的功能性肠病之一，临床表现为反复发作的腹痛，伴排便异常或排便习惯的改变[1-2]。罗马 Ⅳ 诊断标准将其分为腹泻型肠易激综合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome，IBS-D)、便秘型肠易激综合征、不定型肠易激综合征及混合型肠易激综合征[3]，我国则以IBS-D最为多见[4]。目前研究表明，IBS-D的发病多由胃肠道动力异常、脑-肠轴调节异常、肠道炎症反应、肠道菌群紊乱以及内脏敏感性增高等因素引起[5-7]。西医对于IBS-D多以对症治疗为主，但由于其病性迁延复杂，久治难愈，目前尚无特效治疗方案[8]。中医将其归为“泄泻”“腹痛”范畴，病位在肠，与肝脾关系密切[9]。

刘启泉教授，首届全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事脾胃病的临床诊疗与教学工作40余年，对于IBS-D的治疗有着丰富的临床经验，多于辨证论治的基础上，根据节点变化遣方用药，疗效颇佳。

1 节时所变，形疾相因

节，节气；点，关键位置。节点，即气候变化的关键节点，通常指二十四节气。二十四节气是我国一种特殊的时间记录方式，根据地球在黄道上的周年运动变化轨迹制定而成，是古人对大自然天文、物象及其阴阳变化规律的高度概括。《淮南子·天文训》最早讲到每个节气范围的制定规则，“日行一度，十五日为一节，以生二十四时之变”。《素问·六节藏象论》亦提出“五日”“三候”的概念。二十四节气作为一种较为科学的天气预测与气候分析的气象科技知识体系，最早被运用于农业领域，指导人们生产实践及生命活动[10]。随着对二十四节气逐步深入的认识，节点理论与医学应然耦合，为中医学的发展带来深刻影响。《素问·至真要大论》明确阐明“天人相应”的学术思想，即“天地之大纪，人神之通应也”，意指天地自然法度为生命活动之主宰。《素问·生气通天论》亦认为，人体“九窍、五脏、十二节”无一不受宇宙物候变化之影响。通常在节点更替尤其气候变化最明显的节点，人体机能变化也最为激烈。春分、夏至、秋分、冬至自然界物象变幻最为显著的4个节点，机体生物学特性显而不同。《素问·四气调神大论》提到：“春三月，此为发陈……夏三月，此为蕃秀……秋三月，此为荣平……冬三月，此为闭藏。”黄慕君等[11]为证实死亡与节气变化的关联性，对死亡的4 435例患者进行分析，发现冬至到春分之间死亡人数最多，节气交替时的死亡人数显著高于节气中的死亡人数。

时节变化影响人的生理机能，亦关系历代医家对疾病的施治之法。《素问·八正神明论》以月之生、满、虚为时序，道明了气血与之相应的增长、旺盛到空虚的更替周期。“月始生，则血气始精，卫气始行；月廓满，则血气实，肌肉坚；月廓空，则肌，肉减，经络虚，卫气去，形独居”。《素问·脉要精微论》谓：“四变之动，脉与之上下。”脉合阴阳，常人春脉如鱼游在波；夏日万物华实，脉应于肤，则浮大；秋日下肤；冬日入骨。脉的四季变动是因为机体顺应自然节点，体内阳气上下相应而成，机体法四时阴阳，因时之序，贼邪不害。人五脏十二节皆通乎于天气，若气候反常，“至而太过”则节气来实而强，“未至而至”则为气淫，节气“至而不至”“至而不去”等均会对机体产生影响，导致疾病。《黄帝内经》中记载五运太过与不及，人体易患相应节气病，治疗时，指出应法天之纪，用地之理，做到无伐天和，顺而为之。《素问·金匮真言论》言各病发而有时：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”“因时制宜”的治病原则应运而生。《素问·六元正纪大论》谓：“用凉远凉，用热远热，用寒远寒，用温远温，食宜同法。”阐明了在不同的天时气候及时间节律条件下的治疗也应不尽相同的观点。具体到四时用药，药谱中述：“正月、二月初春微阳不宜过汗，宜参苏散，三月外实中虚，宜用四物参苏饮，四月火热正令，宜五苓、清暑、益气等[12]。”

现代研究证明，IBS-D与时节、气候变化有紧密相关性。李梅[13]通过分析门诊104例IBS患者的临床信息，发现IBS发生的诱因或加重与季节相关者占29.8%，夏季比例最大(16.3%)，大可认为气候因素是致使IBS发作的重要原因。李音洁[14]研究发现，新加坡与成都IBS患者体质构成差异，很大程度受两地的气候因素影响。俞骁珺等[15]针对IBS就诊患者进行问卷调查，发现气候环境是IBS发生的重要诱导因素。节点作为特殊的时间制度，是对季节气候的详细划分，刘师从节点出发治疗IBS-D，体现了中医的灵活性与科学性，可作为现代医学及中医治疗该病思路的重要补充。

2 基于节点，应时而治

节气当日前后是不同性质的气交汇的关键点[16]，根据不同节点，顺应气候特性，予以IBS-D相应治法，是对“天人合一”治病思想的深刻理解与具体应用。IBS-D病位在大肠，病机为肝郁脾虚致泄，故治疗应健脾疏肝。但刘师据数十载临床经验总结发现，在疏肝健脾基础之上，根据节点加以佐时之药，尤以惊蛰和大暑两个节点独特的气候特性与IBS-D的诱发、治疗、向愈息息相关[17-18]，若能逢此二节点因势利导，巧妙谋方施药，对改善IBS-D诸症疗效颇佳。

2.1 惊蛰时分，疏风达肝惊蛰，又称“启蛰”，为每年公历3月5日左右，太阳位于黄经345°。《月令七十二候集解》述：“二月节，言发蛰也。万物出乎震，震为雷，故曰惊蛰，是蛰虫惊而出走矣。”此时气候转暖，春雷始动，蛰虫惊醒，春气渐旺。从中医角度分析，春气渐长，内合于肝，肝气旺，必失疏泄之责，克犯脾土，中焦不运，水谷不化，清阳不升，浊阴不降，肠腑失其所能，糟粕水谷混杂而下，遂成泄泻。《医方考》详载：“泄责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”《景岳全书·泄泻》亦着重指出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃……盖以肝木克土，脾气受伤而然。”然IBS-D患者受情志影响素甚，肝气本不畅达，逢此时节，肝本愈为抑郁而违其发舒之性，不能上达，自当下寻出路，以泻积郁。刘师在此节点多于茯苓、白术、山药、芡实等健脾止泻药物中加入柴胡、佛手、预知子、香橼、香附等疏肝达木之类。柴胡被誉为疏肝诸药之首，主入肝经、胆经，辛行苦泻，为调肝要药。现代研究证明，柴胡中所含柴胡多糖和柴胡皂苷等有效成分，具有镇痛、抗炎、解热、保护黏膜、增强免疫力等药理作用[19]。佛手、预知子疏肝理气，具有辛温不燥之性；香橼、香附疏肝解郁，为行气止痛之要药。

惊蛰之后，天气乍暖，风寒犹存，风为百病之长。《素问·生气通天论》载：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”对于IBS-D的治疗，刘师认为此时风气盛行，可顺应物候，适量应用风药。风药常用于外感表证，具有发散解表之效，同时具有辛、散、温、通、窜、透等特性，药性轻灵，善调气机[20-21]，助中焦水湿散布而达止泻之效，正所谓风能胜湿。此时刘师常选用少量羌活、紫苏、白芷、防风等风药。羌活味辛、苦、性温，辛能散风，苦可燥湿，为“雄而善散”之佳品。有研究表明，羌活药理作用广泛，尤其对消化系统具有良好的抗变态反应及抑制腹泻作用[22]。紫苏善入肺、脾二经、白芷主归肺、胃、大肠经，其味芳香上达，辛通善散。若兼见脾胃虚弱，可选用升麻、葛根等药振奋胃气，鼓舞清阳。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泻。”脾胃升降得复，泄泻自止。刘师于节点治疗IBS-D处方中，不单拘泥于乌梅、仙鹤草、芡实等涩肠之品，常借风药辛散之力[23]，助收涩之功，以达到事半功倍之效。

2.2 大暑之时，调气化湿大暑为每年公历7月24日左右，太阳位于黄经120°。暑，热是也。大暑来临，天气炎热，暑热侵袭，气候到达“极热”。《素问·至真要大论》曰：“ 诸呕吐酸，暴注下迫皆属于热。”IBS-D患者在此时节，胃肠素易受邪外扰，若加之因热贪食凉物，或久处冷室，必会损伤脾胃，引发胃肠功能紊乱，发为泄泻。此时刘师常指导患者以西瓜翠衣、绿豆、冬瓜皮、北沙参、麦冬等煎茶代饮，闲时服用。此法适时而制，简单易行，不仅可以解热消暑，防其暴注下迫，又可益胃护肠，起预防IBS-D发作之用。同时须嘱患者居食慎谨，切勿贪凉嗜冷，注重胃肠安养与调护。

大暑之后，盛夏阳热下降，暴雨骤来疾去，氤蕴熏蒸，湿气弥散充斥。湿气盛极而作湿邪，重浊趋下，肠腑传化失常，发为泄泻，症见腹痛隐隐，大便稀溏，头身困重，四肢酸楚，病程缠绵。《黄帝内经》云：“湿盛则濡泄。”对于罹患IBS-D者，刘师此时多取香薷、佩兰、广藿香等解暑化湿、调畅气机。香薷味辛、性微温，具有化湿和中之效，《雷公炮制药性解》称其“最解暑气”。佩兰、藿香芳香浓郁，性微苦，可化湿浊，可解暑。其次刘师注重淡渗利湿，此时喜加薏苡仁、白茅根、芦根之品，取其“实小便而利大便”之意。张介宾于《景岳全书·泄泻》中提及：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”薏苡仁具有渗利而不伤中，补土而不滋腻的特点，健脾止泻，甘淡性凉，为清补淡利之佳选。喻巧容等[24]对薏苡仁化学成分进行研究，发现其具有抗肿瘤、增强免疫、降血糖、抗炎、镇痛、抗菌和抗氧化等多种功效。白茅根、芦根均有渗利之效，性寒味甘，寒可清热，甘淡渗湿，两药相合，可增加利尿之功，但虑其质偏寒，施药需根据个人体质不同斟酌药量，脾胃气虚者可稍佐党参、西洋参、山药、炙甘草等补土益气；脾阳虚者可加入干姜、炮姜等温阳补中。

3 验案举隅

张某，女，45岁，初诊日期：2020年3月8日，发病节气：惊蛰。主诉：间断性腹痛伴腹泻10年，加重2天。患者10年前因工作繁重、精神过度紧张出现腹泻，伴有腹痛，便后疼痛减轻，严重影响工作及心情，遂就诊于当地医院，腹部查体未见明显异常，行肠镜检查示：结、直肠黏膜未见明显异常。西医诊断：IBS-D。给予匹维溴铵、双歧杆菌等药物治疗后症状缓解，之后腹泻间断出现，每遇惊蛰节气发作，曾于多地寻医问药，治疗效果均不理想。2天前患者再次出现腹泻，经病友介绍慕名前来我科门诊就诊。现主症：腹泻，大便每日2～4次，质稀溏薄，无黏液及脓血，晨起泻前腹痛明显，泻后痛减，无腹胀，无恶心、呕吐，纳一般，夜寐安，小便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。既往史：2型糖尿病病史4年，现口服二甲双胍缓释片，血糖控制尚可；肾囊肿病史2年。中医诊断：泄泻病；证候诊断：肝郁脾虚、风邪外扰证。西医诊断：IBS-D，2型糖尿病，肾囊肿。治则：疏肝健脾、祛风止泻。处方：柴胡 9 g，麸炒白术 9 g，陈皮 20 g，白芍 20 g，麸炒枳壳 15 g，茯苓 20 g，八月札 12 g，木香 12 g，佛手15 g，防风 6 g，紫苏叶 9 g，葛根 20 g，芡实 12 g，醋五味子 6 g，炒山药 20 g。7剂，每日1剂，早、晚按时温服。服药期间患者腹泻、腹痛诸症明显缓解，7 d后基本消失，随访2年，惊蛰时节均未再发作。

按语：本案患者平素脾虚，腹泻发病易受情志影响，且好发于惊蛰，具有明显的节点特性。刘师认为肝气不疏，脾难运化，脾受肝制，脾败不能消磨水谷故生飱泻，患者每遇惊蛰之时肝气愈旺，治疗宜在疏肝健脾的基础上，结合惊蛰风气盛行特性，加以祛风散邪，全面调治。刘师以《丹溪心法》中的著名方剂——痛泻要方为全方基础方剂，其中柴胡用药较轻，引药入肝；陈皮辛温长于醒脾燥湿；白芍、八月札、木香、佛手、麸炒枳壳柔肝疏肝；白术、山药、茯苓健脾以补土虚，配伍葛根升发以振脾阳；防风、紫苏合用既可祛除风邪，又能辛散肝郁；芡实、五味子主起收涩之效，以治其标。《灵枢·岁露论》谓：“人与天地相参也，与日月相应也。”纵观全方，治病求本，布药因时，其效堪妙。

4 结语

刘师基于节点理论治疗IBS-D的临证经验，是对传统中医思想的继承发扬与补充。临证 IBS-D 时，抓住关键节点，及时调整治法，既可救弊于萌芽，达到“未病先防”的目的，又可改善治疗效果，减少复发[25]。同时我国幅员辽阔，物候环境千差万别，我国文明的发源地主要位于经济文化繁荣的中原地带，决定了二十四节气的建立具有明显的地域特性，在理解和运用节气理论治疗IBS-D时，还须结合当地实际具体气候情况，灵活应用。