空心钉辅助股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效

王艳彬，韩晓军，刘志鹏

非手术治疗股骨转子间骨折具有骨折复位难度大、并发症多、患者卧床时间长、预后不良等缺点[1]，故一般采用手术治疗[2]。常用的手术内固定方式有动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等，各有优、缺点。2017年8月～2020年1月，我科采用空心钉辅助PFNA和单纯PFNA治疗80例股骨转子间骨折患者，探讨空心钉辅助PFNA治疗的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组80例，按照随机数字表法将患者分为观察组(采用空心钉辅助PFNA治疗，40例)和对照组(采用单纯PFNA治疗，40例)。① 观察组：男23例，女17例，年龄60～88(76.5±2.5)岁。左侧16例，右侧24例。骨折类型：逆转子间骨折15例，大转子下粉碎性骨折11例，髋关节手术后再发骨折14例。合并症：冠心病28例，高血压31例，2型糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病11例。伤后至手术时间3～5(3.7±1.2)d。② 对照组：男24例，女16例，年龄60～87(76.6±2.7)岁。左侧15例，右侧25例。骨折类型：逆转子间骨折14例，大转子下粉碎性骨折13例，髋关节手术后再发骨折13例。合并症：冠心病27例，高血压30例，2型糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病10例。伤后至手术时间3～5(3.6±1.1) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位于牵引床上，行患肢外展中立位固定牵引。C臂机透视下行牵引手法复位。① 对照组：复位后选择股骨大转子上8～10 cm处做长约5 cm的纵向切口，逐层暴露。于大转子顶部0.5 cm处置入定位针，C臂机透视确认定位针位置后置入长导针，扩髓并依据髓腔宽度置入PFNA主钉，拔除导针后调整主钉深度及角度，最后置入螺纹导针并锁定及拧紧远端螺钉与尾帽。② 观察组：常规完成PFNA内固定系统后，在股骨大转子下2～3 cm外侧做长约5 mm的切口，置入导针，透视见导针均在股骨颈内且与螺旋刀片互不干扰，导针顶端约位于股骨头软骨下7 mm，选择合适的空心钉置入。两组均经C臂机透视确认螺钉位置满意后，放置1根引流管24～48 h，逐层关闭切口。

1.3 观察指标及疗效评价① 骨折复位情况：优——解剖结构完全复位；良——有轻微前后倾现象或有5°～10°的内外翻角；差——有明显前后倾现象或有10°的内外翻角。② 骨折愈合情况：优——完全愈合；良——部分愈合；差——未愈合。③ 术后并发症发生情况，末次随访时的扶拐及负重情况。④ 采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间3～18(8.22±4.67)个月。

2.1 两组骨折愈合情况比较两组术后4～6 周骨折处均开始出现骨痂。术后3个月骨折愈合情况：① 观察组：优32例，良7例，差1例(因未遵医嘱进行康复训练所致)，骨折愈合优良率97.5%(39/40)。② 对照组：优22例，良11例，差7例(因手术疗效不佳或者未按医嘱实施康复训练所致)，骨折愈合优良率85.0%(33/40)。骨折愈合优良率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组术后3个月骨折复位情况比较① 观察组：优27例，良12例，差1例，优良率97.5%(39/40)；② 对照组：优18例，良16例，差6例，优良率85.0%(34/40)。骨折复位优良率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术后3个月Harris评分比较术后3个月Harris评分：观察组为49～89(69.52±12.82)分，明显高于对照组的33～66(43.81±3.64)分，差异有统计学意义(P0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况比较① 观察组：髋内翻、骨折延迟愈合、股骨头坏死各1例，并发症发生率7.5%(3/40)。② 对照组：髋内翻3例，骨不连2例，骨折延迟愈合7例，股骨头坏死2例，内固定松动或断裂2例，并发症发生率40.0%(16/40)。术后并发症发生率观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。

2.5 两组末次随访时扶拐与负重情况① 观察组：1例扶拐不负重，6例扶拐部分负重，33例完全负重(20例步态良好)。② 对照组：7例扶拐不负重，10例扶拐部分负重，23例完全负重(14例步态良好)。

2.6 两组典型病例见图1～8。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的治疗老年人易发生股骨转子间骨折，尤其合并骨质疏松者发病率更高[3]。另外，由暴力所致的逆转子间骨折、大转子下粉碎性骨折以及髋关节手术后再发骨折等发病率也逐年上升[4],采用非手术治疗常效果不理想。因此，手术治疗是其首选，可迅速缓解患者疼痛、恢复肢体功能，且能避免因长时间卧床导致的坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等严重等并发症的发生[5]，但手术治疗也具有创伤较大、术后并发症发生率高等缺点，尤其对内固定的稳固性有较高的要求[6]。

图1 患者，女，63岁，右股骨转子间骨折，采用空心钉辅助PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折线波及股骨颈；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后1个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后4个月X线片，显示骨折已愈合 图2 患者，男，62岁，右股骨转子间骨折，采用空心钉辅助PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折线波及股骨颈；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后3个月X线片，显示骨折线消失，内固定在位;D.术后6个月X线片，显示内固定在位;E.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好，已达骨性愈合 图3 患者，女，86岁，左股骨转子间骨折，采用空心钉辅助PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨质断裂，骨折线波及股骨颈；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，内固定在位 图4 患者，男，80岁，左股骨转子间骨折，采用空心钉辅助PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨质断裂，骨折线波及股骨颈；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后12个月X线片，显示骨折线消失，内固定在位

3.2 单纯PFNA和空心钉辅助PFNA固定的疗效比较① 单纯PFNA固定: 虽较DHS固定能有效减少手术创伤，但所需的5～10 cm切口术后易形成瘢痕，而且毛细血管网破坏等亦会对患者术后肢体功能恢复及内固定稳定性产生影响[7]。另外，术后内固定松动、延迟愈合、股骨头坏死、骨不连等并发症也常发生，从而影响患者术后髋关节功能的恢复[8]。② 空心钉辅助PFNA固定：在PFNA手术暴露的基础上，无需显露骨折断端，有效地保留了骨折部位血管组织中的生长因子等[9]，这对促进术后骨折愈合有重要的意义。而且，术者能根据骨折的个体化情况选择空心钉的置入方向，以便达到股骨近端的解剖复位[10]，还可有效增加骨折部位抗屈曲、抗旋转能力，进一步加强了内固定牢靠性，最终促进患者髋关节功能的恢复。本研究中，术后3个月的骨折复位优良率、Harris评分及骨折愈合优良率观察组均明显高于对照组(P<0.05)。术后并发症发生率观察组明显低于对照组(P<0.05)。末次随访时，观察组1例扶拐不负重，6例扶拐部分负重，33例完全负重(20例步态良好)；对照组7例扶拐不负重，10例扶拐部分负重，23例完全负重(14例步态良好)。说明空心钉辅助PFNA治疗股骨转子间骨折可明显提高解剖复位效果，改善患者术后髋关节功能的恢复，且术后并发症少，安全性高，临床效果满意。

图5 患者，男，68岁，右股骨转子间骨折，采用单纯PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折线波及股骨颈；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后3个月X线片，显示髋内翻，股骨颈短缩；D.术后1年X线片，显示髋内翻加重，螺旋刀片在股骨头内向近端移位 图6 患者，女，63岁，左股骨转子间骨折，采用单纯PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折线波及股骨颈；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后2个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折已愈合 图7 患者，男，64岁，右股骨转子间骨折，采用单纯PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折线波及股骨颈；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折已愈合，内固定在位 图8 患者，女，74岁，右股骨转子间骨折，采用单纯PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示骨折复位固定良好，骨折断端无旋转，内固定稳定无松动；C.术后12个月X线片，显示内固定断裂