神经刺激仪定位对老年桡骨远端骨折患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的效果

赵 鑫

( 沈阳市骨科医院, 辽宁 沈阳 110000 )

伴随着我国人口老龄化程度的不断加深,老年骨科患者也越来越多,且呈现出逐年递增的趋势。对于老年患者而言,其器官功能已经逐步退化,机体免疫能力也有所下降,因而往往会合并部分心血管系统疾病,增加了患者的麻醉风险[1]。 桡骨远端骨折是临床中经常能够见到的一种骨折类型,以中老年人为疾病的多发群体,如果再伴随骨质疏松,那么即便是受到轻微外力刺激,也极有可能导致患者出现粉碎性骨折。 大部分桡骨远端骨折患者其周围韧带都会存在不同程度的损伤,这也是致使患者后期腕关节失稳的主要因素,且损伤的形式非常复杂,临床治疗的难度非常大,如果治疗方式选择失误,极有可能会引发骨折畸形愈合或者是下尺桡关节脱位等情况。 对于肌间沟臂丛神经阻滞,其是上肢手术当中的常用方法,其具有干扰小、阻滞范围小、经济性强、镇痛效果好等特点。 在传统的麻醉方式当中,属于一种盲探式的操作方式,而其阻滞是否成功需要依靠患者的依从性,并且对异感进行准确的叙说[2]。但是对于老年患者而言,其反应速度比较慢,在配合与交流方面存在着一定的困难,继而导致臂丛操作困难。 神经刺激仪属于一种新型的技术模式,为臂丛神经组织定位提供了客观依据,极大的提高了阻滞成功率[3]。 本研究特选取本院2018 年1 月-2019 年1 月收治的老年桡骨远端骨折患者70 例,在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中对其分别予以不同的定位方式,探究神经刺激仪定位对麻醉效果、麻醉总满意率、神经阻滞起效时间、平均动脉压(MAP)指标的改善效果,现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:研究对象取自本院2018 年1 月-2019 年1 月收治的老年桡骨远端骨折患者70 例,按照不同的定位方式对所有患者进行分组。 观察组患者35 例,采用神经刺激仪定位法,其中,男性患者21例,女性患者14 例;患者年龄60 -79 岁,平均年龄为(68.51±2.93)岁;骨折AO 分型如下:9 例患者为B2型,3 例患者为B3 型,11 患者为C1 型,10 例患者为C2 型,2 例患者为C3 型。 对照组患者35 例,采用异感定位法,其中,男性患者19 例,女性患者16 例;患者年龄61-80 岁,平均年龄为(67.67 ±3.42)岁;骨折AO 分型如下:7 例患者为B2 型,4 例患者为B3 型,10患者为C1 型,9 例患者为C2 型,5 例患者为C3 型。(1)纳入标准:本次所选研究对象均符合桡骨远端骨折相关诊断标准,且均经X 线证实;美国麻醉医师学会分级I-II 级的患者;肌间沟臂丛神经组织麻醉患者;年龄为60 岁以上的患者。 (2)排除标准:穿刺局部存在损伤或感染的患者;合并糖尿病及周围神经病变的患者;合并麻醉药物过敏史的患者;合并心、脑、肝以及肾等严重脏器疾病的患者;患有造血系统疾病的患者;患有开放性骨折的患者;合并有神经血管损伤的患者;患有精神疾病的患者;入组前已经存在高血压的患者;具有长期服用镇痛药物史的患者;患有既往骨折病史的患者;依从性欠佳的患者;合并其他部位外伤或骨折的患者;合并病理性骨折的患者。 本次研究已获得我院伦理委员会批准,且已取得所有患者及家属知情同意。 从2 组患者的性别和年龄等病历资料上看,不具备特异性差异(P＞0.05)。

2 方法:2 组患者需要在术前8 小时内禁食、禁饮,进入手术室后,对患者的静脉进行开放,并予以心电图监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等相关的指标,并予以鼻导管吸氧,持续2L/min。 患者取去枕仰卧位,将头部偏向对侧,对患者患侧的颈部进行暴露。 在患者前、中斜角肌的肌间沟和第6 颈椎的横突水平线交点作穿刺,对其予以臂丛神经阻滞。 观察组患者予以神经刺激仪定位,借助美国Braun 公司生产的Stimuplex -DIG 型神经刺激仪器,正极通过心电监护电极片对上肢皮肤进行固定,而负极则与神经刺激针导线进行连接。 采取平面内穿刺技术,确保整个穿刺过程中,穿刺针清晰、可见,以免对穿刺部位的神经、血管等造成不必要的损伤,当神经刺激针刺入皮肤后,对电流进行调整,设置为1.0mA,频率设置为1Hz,直到患者的肌皮神经受刺激引发肱二头肌收缩。 当针尖接近神经丛时,患者的肱二头肌会出现节律性收缩,并出现相应的运动,此时,逐步调整电流强度,将其控制在0.3 -0.5mA 之间,但仍然存在持续性收缩运动,如果患者出现肌颤则意味着准确定位,固定穿刺针支护,且在回抽无血液、脑脊液后,对患者予以0.375%的罗哌卡因(生产厂家:河北一品制药股份有限公司,批准文号:国药准字H20173027,规格:10ml:100mg),剂量为1ml。 之后,逐步调整刺激电流强度,设置为1mA,观察上肢反应,若患者未出现肌肉收缩反应,则予以0.375%的罗哌卡因,剂量为20ml。 若患者出现肱二头肌收缩,则需要进一步对穿刺针的方向进行调整,控制好其深度,在达到上述要求后,注入局麻药物。 对照组患者予以异感定位法。 穿刺点与观察组患者一致,进针后,当患者的患侧上肢出现异感后,对穿刺针进行固定,回抽无血液、脑脊液后,则对患者注入0.375% 的罗哌卡因(生产厂家:同上),剂量为20ml。 注入局部麻醉药物,每间隔2 分钟需要对患者的上肢神经阻滞程度进行评估,若阻滞失败,则需要改为全身麻醉。

3 观察指标:(1)麻醉总满意率。 参照医院自拟的调查问卷来对2 组患者的麻醉总满意率进行评估分析,在该问卷中,共有25 个问题,其中,包括麻醉程度是否达标、维持麻醉是否正常等,分为十分满意、较满意、不满意3 个等级,总分为100 分,十分满意即分数范围于90 -100 分,较满意即分数范围于65 -89 分,不满意即分数范围于0 -64 分,麻醉总满意率=(十分满意+较满意)/总例数×100%。 (2)神经阻滞起效时间。 对2 组患者的神经阻滞起效时间进行评估,其中,T0为神经阻滞操作时间、T1为感觉神经阻滞起效时间、T2为完善时间、T3为运动神经阻滞起效时间、T4为运动神经阻滞完善时间。 (3)MAP 指标。 对2 组患者的MAP 进行评估。 (4)麻醉效果。 对2 组患者的麻醉效果进行评估与对比,如果手术时患者完全呈现出无痛状态,表示麻醉效果优;若手术的过程中患者感觉轻微的疼痛,需要通过镇静药物辅助方能够完成手术,表示麻醉效果良好;若患者手术时疼痛剧烈,需要加大麻醉药物或者镇痛药物才能够进行手术,视为麻醉效果差。 麻醉总有效率即(良好+优)/总例数×100%。

4 统计学处理:研究所获的所有数据均通过统计学软件SPSS22.0 进行统计处理,计数资料以n,%表示,x2用检验;计量资料用(±s)表示,用t检验,若P＜0.05,提示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者麻醉总满意率对比:观察组患者的麻醉总满意率为34 例(97.14%),显著优于对照组的25 例(71.43%),P＜0.05,组间对比差异显著。见表1。

表1 2 组患者麻醉总满意率对比(n,%)

5.2 2 组患者神经阻滞起效时间对比:观察组患者的T0为(3.01 ±2.12)分钟、T1为(3.13 ±1.22)分钟、T2为(13.78 ±2.30)分钟、T3为(5.21 ±1.80)分钟、T4为(17. 76 ±2. 33)分钟;对照组患者的T0为(5.71 ±3.01)分钟、T1为(5.09 ±1.32)分钟、T2为(15.13 ±2.00)分钟、T3为(6.44 ±2.07)分钟、T4为(18.19 ±2.11)分钟,与对照组相比,观察组显著更低,组间对比存在明显差异(P＜0.05)。

5.3 2 组患者MAP 指标对比:观察组患者麻醉前为(103. 11 ± 23. 63)mmHg,注药后30 分钟为(100.35 ±19. 44)mmHg;对照组患者的麻醉前为(101.19 ±20.56)mmHg,注药后30 分钟为(100.57±16.43)mmHg。 与对照组相比,麻醉前观察组明显更高,而注药后30 分钟,观察组明显更低,组间对比存在明显差异(P＜0.05)。

5.4 2 组患者麻醉效果对比:观察组35 例患者中,优患者为29 例,良好患者为5 例,差患者为1 例,麻醉总有效率为34 例(97.14%);对照组35 例患者中,优患者为18 例,良好患者为9 例,差患者为8 例,麻醉总有效率为27 例(77.14%)。 相比之下,观察组的麻醉总有效率明显高于对照组,组间对比存在明显差异(P＜0.05)。

讨 论

桡骨远端是骨质疏松性骨折非常多见的一个部位,该部位是骨松质和骨密质两者之间的交汇之处,解剖结构非常薄弱,极容易受到外力损伤而发生脱位的情况[4]。 对于老年人群而言,其各项器官功能正在不断退化,因而往往合并有心血管、呼吸系统等疾病,继而使得其麻醉风险增加了[5]。 对于上肢手术而言,肌间沟臂丛神经阻滞麻醉属于临床上最为常用的麻醉方式,在老年患者中应用也有着较高的安全性。 能够保证患者麻醉前后的心率和血压等指标保持相对平稳[6]。

在传统的肌间沟臂丛神经阻滞麻醉当中,其定位一般需要依靠患者自身的异感,这种方式有着较高的神经损伤风险[7],为了进一步寻找异感,往往需要对患者进行反复穿刺,继而大大增加了患者发生血肿、气胸的概率。 另外,老年患者的配合度比较差,往往容易导致患者阻滞困难[8],临床上根据麻醉医师经验的不同而使得麻醉效果不一致,并且缺乏科学且客观的指标来评估进行阻滞的效果,因此临床上阻滞的成功率比较低[9]。 另外,对于老年桡骨远端骨折患者而言,以低剂量的罗哌卡因作为主要的局麻药物,可以通过抑制患者神经元的钠离子通道,使其神经兴奋、传导受到阻断后发挥出局部麻醉的效果。 但是,采取低剂量的罗哌卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉,虽然能够获得较为良好的麻醉效果,但是麻醉过程中极有可能出现一系列的不良反应,比如:头晕、耳鸣、口舌发麻等。 尤其是采取传统臂丛神经阻滞进行麻醉,患者还极有可能出现部分并发症,影响到麻醉的效果。 近年来,伴随着超声技术的不断发展,使得神经刺激仪引导麻醉已经越来越受到临床上的青睐。 通过神经刺激仪来对肌间沟臂丛神经进行定位,针尖位置接触到臂丛神经时能够提供客观的判断依据,提高了阻滞的成功率[10]。并且对患者血管神经的损伤比较小,能够对麻醉质量进行改善,还提升了麻醉的安全性[11]。 通过这种定位方式,能够减少患者臂丛神经阻滞的操作时间,同时进一步缩短阻滞起效的时间以及麻醉维持的时间[12-13],患者术中并未出现任何不良反应和并发症,应用效果较好。 相对于异感法而言,神经刺激仪定位的科学性比较强,对老年患者更为适用,效果也更为理想[14-15]。 在本次研究中,观察组患者在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中予以神经刺激仪定位,从麻醉总满意率上分析,观察组为97.14%(34/35),对照组为71.43%(25/35),与对照组相比,观察组明显更高,组间对比存在明显差异(P＜0.05);从神经阻滞起效时间上看,观察组的T0为(3.01 ±2.12)分钟、T1为(3.13 ±1.22)分钟、T2为(13.78 ±2.30)分钟、T3为(5.21 ±1.80)分钟、T4为(17.76 ±2.33)分钟,与对照组相比,观察组显著更低,观察组与对照组间对比存在明显差异(P＜0.05);从MAP 指标上看,观察组麻醉前为(103.11 ±23.63)mmHg、注药后30 分钟为(100.35 ±19.44)mmHg,与对照组相比,麻醉前观察组明显更高,而注药后30 分钟,观察组明显更低,与对照组对比存在明显差异(P＜0.05);观察组35例患者中,优患者为29 例,良好患者为5 例,差患者为1 例,麻醉总有效率为34 例(97.14%),对照组35例患者中,优患者为18 例,良好患者为9 例,差患者为8 例,麻醉总有效率为27 例(77.14%),相比之下,观察组的麻醉总有效率明显高于对照组,组间对比存在明显差异(P＜0.05)。 由此说明,肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中予以神经刺激仪定位应用到老年桡骨远端骨折,能够提升患者的麻醉总满意率,并缩短神经阻滞起效时间,保持MAP 更为稳定,还能够改善患者的麻醉效果,保障了麻醉的有效性。

综上所述,对于老年桡骨远端骨折患者而言,在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中予以神经刺激仪定位,能够明显提升麻醉总满意率,并缩短神经阻滞时间,进一步改善MAP 与麻醉效果,给临床中相关疾病的麻醉提供参考,值得临床推广与应用。