团体认知行为护理干预对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者关节功能的影响

杜 戈

( 辽宁省锦州市中医医院普外科, 辽宁 锦州 121013 )

老年骨质疏松症是临床上一种比较常见的原发性骨质疏松症。 随着年龄的增长,人体的机体功能会出现下降的情况,导致骨量的丢失和骨微结构的损伤,导致骨脆性增加。 另外人上了年纪后,钙摄入也会出现不足的情况,导致骨微结构破坏,容易发生骨折,发生全身性骨疾病。 股骨粗隆间骨折,又名股骨转子间骨折,是指发生于股骨颈基底至股骨小转子水平以上的骨折[1]。 通常由摔倒等低能量损伤所致,是老年人常见的下肢骨折类型。 骨质疏松是该疾病的高危因素。 本次研究选取我院2018 年1 月-2020 年1 月本科室收治的68 例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者作为此次研究的对象,采用2种不同的护理方法进行护理对比,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2018 年1 月-2020 年1月本科室收治的68 例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者作为此次研究的对象。 在研究进行前,均对患者进行护理前的数据统计,并且根据患者的过往病史等情况进行筛选。 根据临床表现和影像学检查所选的对象皆为合格的骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者[4]。 合并有肝肾功能不全、凝血功能障碍、急性心功能不全、慢性传染性疾病、对本实验治疗药物过敏、以及其它病因或先天性器质性病变引起的股骨粗隆间骨折患者已被排除在外[5]。 观察组患者为34 例,女性为20 例,男性为14 例;年龄60 -73 岁,平均年龄为(65.52 ±2.15)岁;骨折原因:车祸伤20例,高处坠落伤14 例;骨折Evans 分型:A1 型12 例,A2 型6 例,A3 型9 例,Ⅳ型7 例;手术时间:伤后2-7 天,平均为(4.7 ±0.9)天。 对照组患者为34 例,女性为18 例,男性为16 例;年龄61 -76 岁,平均年龄为(65.71 ±2.33)岁;骨折原因:车祸伤19 例,高处坠落伤15 例;骨折Evans 分型:Ⅰ型14 例,Ⅱ型7例,Ⅲ型8 例,Ⅳ型5 例;手术时间:伤后2 -7 天,平均为(4.6 ±0.8)天。 (1)纳入标准:临床资料完整,经X 线、CT 等影像学诊断确诊[2];无脊髓神经损伤;患者发生骨折至入院治疗时间不超过3 周;本次研究患者以及患者家属均已同意并签署同意书;本次实验已通过医学伦理委员会的同意。 (2)排除标准:临床资料缺失患者;不符合手术治疗指征患者;合并有心脑血管、血液系统等严重疾病患者;合并有器质性精神障碍患者。 本次的护理情况针对此次研究的患者资料对比,均无太大的差异性(P＞0.05),所以最后的研究结果是有参考价值的。

2 方法:对照组患者采用常规护理。 具体操作方法如下:(1)止痛。 有疼痛情况的对症给予止痛治疗。 (2)术后要对伤口进行护理。 保持敷料干燥,如果伤口有渗血或渗液及时地更换辅料,避免切口感染。 (3)要鼓励患者积极地坐起,及时拍背、排痰等预防发生肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症的发生[6]。 (4)在条件允许的范围内,指导患者合理地进行功能锻炼,以促进疾病的康复。 观察组患者在对照组患者的基础上采用团体认知行为护理。 具体操作方法如下:(1)组建团队认知行为护理小组。 收集患者的一般资料、临床治疗以及手术资料,联合主治医生、心理咨询师、康复训练师,对患者的手术效果、术后恢复程度、关节活动度以及心理状态进行综合评估,以4 -6 人为1 个小组,开展团队认知行为护理。 (2)第1 阶段(手术前)了解患者的实际情况。包括患者的身心现状,病史,家庭情况等,为每位患者建立健康档案,然后制定个性化的护理管理方案,根据护理管理方案内容设计护理目标:①心理护理。患者在入院后由于对医院环境感到陌生,极易出现焦虑、抑郁、不适应等情绪,不利于后续的治疗,因此在患者入院后,医护人员应当及时与患者及其家属进行沟通,了解患者基本临床资料,询问患者的病史、饮食习惯以及用药情况,向患者介绍医院环境及主治医生与护理人员,拉近患者的亲切感;②术前健康教育。 组织患者进行病情知识宣讲,向患者介绍骨质疏松性股骨粗隆间骨折的病理机制、治疗方案、自我护理方法、围术期相关注意事项等内容,指导患者完成术前的相关检查,向患者介绍术前应做的相关准备,例如备皮、备血等,提高患者的治疗依从性,提升治疗效果。 (3)第2 阶段(术后1 -2 周)术后健康教育。 患者手术后常发生恶心、呕吐等不良症状,因此医护人员应在术后立即对患者进行指导,将呕吐症状较为严重患者头部偏向一侧,防止堵塞患者呼吸道威胁患者生命;与患者沟通交流转移患者的注意力,缓解患者的疼痛程度,如疼痛较为严重,则可根据医嘱给予患者止痛药镇痛;术后逐渐调整患者饮食由流质-半流质,多食用维生素、蛋白质含量丰富的食物,戒烟禁酒,控制患者血糖的平稳;保持患者病房内的干净整洁,严格执行医院内相关消毒剂空气净化标准,对病房内出入人员的数量进行控制,保持患者术后休息的舒适;帮助患者定期翻身,避免患者出现下肢静脉血栓或褥疮;对患者生命体征进行密切监测,同时定期清理患者的呼吸道,以有效预防呼吸道分泌物倒吸;指导患者在病情允许的情况下适当进行肢体活动,促进血液循环;术后对患者创面实行加压包扎,连续3 天,在包扎过程中需注意先利用医用棉垫包裹患者患肢,再通过弹力绷带进行包扎,包扎不宜过紧,在包扎结束后续保持一定时间对患者患肢末梢血液循环情况的观察,如患者出现渗血、渗液、痉挛、麻木等不良症状时,应当立即拆除包扎,并重新包扎,注意保持患者患肢创面的干燥,有条件可对患者创面进行冰敷,以促进其局部血管收缩,消除出血、肿胀症状。 (4)第3 阶段(术后2-3 周)术后患者出现严重疼痛的概率较高。 因此在这段时间内,医护人员应当根据医嘱要求指导患者服用止痛药物,同时告知患者服用止痛药物后可能存在的不良反应及处理措施,帮助患者安全服药;为巩固手术效果,患者术后卧床阶段应对患者手术位置局部区域进行制动,并定期指导患者保持仰卧体位,帮助患者适当放松;术后根据患者病情开展卧位宣教,保持患者卧床休息,尽量避免使用患侧卧位,术后早期指导患者进行肢体功能恢复性训练,训练应以循序渐进为原则,加强骨盆、踝关节、腿部结构、膝关节等部位的生理功能恢复。 (5)第4 阶段(术后3 -4 周)在患者休息时适当将其患肢抬高,促进血液回流,避免肿胀、肌间高压或是外固定紧张造成的压迫。 对患者患肢末梢血液循环状态进行仔细观察,如出现皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间异常应及时告知主治医生处理;以团体为单位,对患者进行康复性训练。 ①股四头肌锻炼。 叮嘱患者在家在床上平置大腿,紧绷肌肉,间隔10 秒将肌肉放松,每天3组,每组10 次;②直腿抬高训练。 叮嘱患者保持平卧体位,伸直下肢,抬高患肢足跟,保持20cm 伸直抬高角度,维持10 秒后放下,重复该动作10 次为1 组,每次4 组;③屈膝训练。 叮嘱患者保持平坐体位,双腿自然下垂,由家属帮助患者将健侧膝关节置于患侧前方,由健侧膝关节轻向后压,保持1 分钟,每天3次;④行走训练。 待患者能够自行下床活动后,由家属帮助其下床活动,由平地行走逐步向上台阶训练过度,根据患者活动量适当增减运动量。

3 观察指标:以综合护理效果、关节功能恢复情况、术后心理状况改善情况、自主生活能力恢复情况、术后并发症发生情况、生活质量改善情况为观察指标,对不同护理模式的临床效果差异进行对比。(1)综合护理效果:以护理配合综合治疗效果对护理效果进行定义,采用显效、有效、无效3 项维度[3]。显效:骨折完全愈合、未发生感染、骨折不愈合等并发症;良:骨折愈合良好;有效:骨折愈合迟缓,存在轻微并发症;无效:骨折不愈合,存在严重切口感染,骨不连等并发症;总有效率=显效率+有效率。 (2)关节功能恢复情况:采用Harris 评分量表对2 组髋关节功能恢复情况进行评价[4],主要分4 项内容:活动范围(5 分)、畸形(4 分)、功能恢复(47 分)、疼痛(44 分);患者总分达到90 -100 分判定为优;患者总分达到80 -89 分判定为良;患者总分达到70 -79 分判定为可;患者总分＜70 分判定为差。 (3)术后心理状况改善情况:以SDS 问卷量表、SAS 问卷量表对患者心理状态进行调研[5],术后第1 天,术后3 个月的焦虑、抑郁状态,量表各包含20 条项目,以1 -4分计分制进行评价,总分为80 分,分值越高,提示被测者焦虑、抑郁状态越严重。 (4)自主生活能力恢复情况:借助Barthel 指数[6],分别于术后第1 个月、术后第2 个月、术后第3 个月对患者肢体功能进行评估,Barthel 指数中,满分值100 分,评分60 分以上,即患者生活能力自理、无障碍;评分40 分以上,即生活能力基本能够自理、偶尔需要帮助;评分20 分以上,即生活无法自理,需要帮助,依赖度明显;评分在20 以下,即为残疾。 (5)术后并发症发生情况:由研究小组,对患者进行术后随访,针对其术后并发症(肺部感染、髋部畸形、髋部疼痛、下肢静脉血栓等)发生情况,进行记录。 (6)生活质量改善情况:采用生活质量调查表(QLQ-30)对患者护理干预后3 个月生活质量指标进行评分[7],量表为30 个条目,分15 个区域,有5 个功能区域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能),9 个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐、食欲丧失、呼吸困难、失眠、腹泻便秘、以及经济困难),1 个生命质量领域,评分越高,提示患者生活质量越好。

4 统计学方法:统计学分析由SPSS20.00 统计学软件完成。 统计规则:计数资料以(n,%)表示,检验方式为x2;计量资料以(±s)表示,检验方式为t。(P＜0.05)为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者护理效果对比:2 组患者在经过不同的护理方法后,观察组患者的护理效果明显高于对照组患者,2 组数据对比具有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者护理效果对比(n,%)

5.2 2 组患者关节功能恢复情况对比:2 组患者在经过不同的护理方法后,观察组患者关节恢复情况明显优于对照组,实验结果对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者关节功能恢复情况对比(n,%,n=34)

5.3 2 组患者术后心理状况改善情况对比:经护理干预,患者心理负面情绪(焦虑SAS、抑郁SDS)评分值观察组患者均低于对照组患者(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后心理状况改善情况对比(±s,分,n=34)

表3 2 组患者术后心理状况改善情况对比(±s,分,n=34)

组别焦虑状态SAS 评分 抑郁状态SDS 评分护理前 护理后 护理前 护理后观察组 64.22±5.48 52.48±2.26 62.37±4.84 51.17±2.11对照组 64.34±5.62 55.99±3.08 62.29±4.96 54.97±2.92 t 值 0.089 5.357 0.067 6.151 P 值 0.929 ＜0.001 0.946 ＜0.001

5.4 2 组患者自主生活能力恢复情况对比:术后2 个月开始,观察组患者自主生活能力(Barthel 指数)指标值高于对照组患者(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者自主生活能力恢复情况对比(±s)

表4 2 组患者自主生活能力恢复情况对比(±s)

组别 Barthel 指数术后第1 个月 术后第2 个月 术后第3 个月观察组(n=34) 53.82 ±5.84 80.06 ±8.16 89.56 ±10.14对照组(n=34) 53.79 ±5.88 73.29 ±7.83 83.47 ±9.22 t 值 0.021 3.490 2.591 P 值 0.983 0.001 0.011

5.5 2 组患者生活质量改善情况对比:经护理干预,观察组患者生活质量各维度(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)评分值均高于对照组患者(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者生活质量改善情况对比(±s,分)

表5 2 组患者生活质量改善情况对比(±s,分)

组别 躯体功能 角色功能 认知功能 情绪功能 社会功能观察组(n=34) 82.44 ±2.73 78.64 ±3.17 81.84 ±3.99 89.36 ±5.24 88.55 ±4.36对照组(n=34) 72.68 ±1.52 67.53 ±2.62 72.52 ±2.16 83.06 ±4.35 81.56 ±3.89 t 值 18.213 15.752 11.977 5.394 6.975 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

讨 论

骨质疏松性股骨粗隆间骨折是临床常见病与多发病,主要在中老年人群中发生,老年股骨粗隆间骨折通常由滑倒所致。 在患者摔倒的过程中,转子间区承受了较大的扭转暴力。 由于软组织不能恰当吸收或传递能量,加上股骨粗隆部以松质骨为主,骨质疏松使骨小梁微结构破坏,剩余的能量在粗隆间区释放,造成应力集中区的骨折。 伤后髋部疼痛、肿胀,有时髋部外侧可见皮下瘀斑,患肢活动受限,不能站立或行走,大腿外侧肿胀或可见皮下瘀斑,需及时就诊[8]。

对于骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者,早期及时的确诊、治疗,并配合科学、合理的干预措施,可提升治疗效果,恢复患者的生活自立能力,提升患者的生活质量。 但在常规护理模式中,其虽然具有一定的配合治疗、促进康复效果,但是患者在术后至出院康复阶段很难形成良好的自我护理意识,导致护理内容难以形成连续性,缺乏针对性。 因此,加强患者的认知、行为干预,是保障患者康复,提升患者预后质量的重要措施[9]。 团体认知行为护理是一项基于认知疗法、行为疗法相互结合的新型护理模式,其主张在认知疗法、行为疗法框架内,以小组团体为单位,促进团体成员认知、情感、态度、行为等方面进行改变的护理干预模式[10]。 团体认知行为护理以往在焦虑、抑郁症患者的治疗干预中较常使用。 近年来,随着临床医疗技术水平的不断提升,团体认知行为护理在各科室护理干预领域中得到普遍认可与广泛应用,在罗霞娟[11]等人的研究中指出,围绕案例对象(多发性骨髓瘤患者),团体认知-行为干预对于患者焦虑、抑郁等不良情绪具有显著的改善作用,且能够改变患者的生活方式,促进患者提高健康责任、自我实现、运动、人际关系、营养、应对压力的生活质量。 因此,本次研究中,即以老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的实际情况,为其应用团体认知行为护理干预,在研究中,围绕观察组患者的团体认知行为护理模式主要以4 个阶段进行:第1 阶段中,重点在于患者的手术评估与心理指导。 根据患者的手术完成情况、术后表现、生命体征指标反馈,对患者的身心状态进行评估,并展开差异化心理指导干预,不仅仅在护理人员层面予以关注,还联合患者家属,从亲情层面关怀、温暖患者,使患者树立起治疗、康复的信心,积极配合完成各项医护活动。 第2 阶段中,重点在于患者的病区护理。 加强对患者生命体征指标的监测,指导患者正确饮食,加强营养,促进康复,强化患者的疼痛护理,减轻术后疼痛对患者的舒适度影响,为患者翻身、擦背,确保受压部位的血运正常,保持皮肤的干燥、清洁,有效实现静脉血栓等并发症的发生。 第3 阶段与第4 阶段中,重点在患者的康复性训练与出院指导。 根据不同恢复时段的患者,以循序渐进的原则开展不同护理干预措施,包括股四头肌等长收缩训练以及踝部、肢体按摩、主动屈伸运动、直腿抬高训练、下床行走、负重行走等内容,有效促进患者的康复,恢复患者的关节功能,改善患者的预后质量[12-14]。 在曹亚君[15]等人的研究中,以同类型病例(老年骨质疏松性髋部骨折患者)为观察对象,分组进行不同护理模式干预,结果显示,在协同护理团队干预下,患者的骨折愈合时间、平均住院时间、恢复正常行走时间均短于常规护理模式应用组。 该结果进一步说明了协同护理团队干预模式在促进患者术后恢复,提升患者治疗效果的积极作用。

综上所述,针对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者采用团体认知行为护理干预,能够有效提升护理的效果,同时改善关节功能情况,值得在临床上推广并应用。