腰椎手术后骶髂关节相关疼痛与脊柱骨盆参数的关系

赵永凯

(河南科技大学第一附属医院中西医结合脊柱中心，河南洛阳 471000)

骶髂关节相关疼痛(Sacroiliac joint pain,SIJP)是导致腰痛的常见原因之一。研究显示，腰痛患者中SIJP发病率约为10%～20%[1]。国内外研究显示，约80%的腰痛是非特异性的腰痛[2]，骶髂关节是腰痛非特异性病因之一，即使在MRI检查中，也很难显示SIJP的证据，激发试验和骶髂关节阻滞疼痛缓解是判定SIJP的重要依据。Kurosawa等[3]建议用SIJP评分诊断SIJP以提高早期诊断率。研究显示，腰椎固定术后因为腰椎或腰骶部固定增加了骶髂关节的机械应力，导致SIJP发生风险增加[4]，单纯减压手术中也有相当高的SIJP发生率。SIJP可能与术前、术后腰痛和邻近椎间盘退变等相关。骨盆投射角(pelvic incidence，PI)是脊柱矢状曲线三维调节的重要参数，等于骶骨倾斜角(sacral slope,SS)和骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)的总和，每个个体PI都是恒定的，即PI为常量而PT和SS角为变量，为腰椎前凸(Lumbar lordosis,LL)提供了良好的参考值[5]。研究显示，理想LL值几乎与PI值相同，但相关参数与SIJP的相关性目前较少见报道[6]。本研究通过对腰椎手术患者的随访，观察术后SIJP与脊柱参数的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年10月在本院接受腰椎手术的患者作为研究对象进行前瞻性研究，纳入标准：①因腰椎退行性疾病(腰椎间盘突出症、退变性腰椎滑脱、腰椎管狭窄等)在本院行后路手术(单纯减压术或减压融合术)患者，手术节段≤2节段；②年龄20～75岁；③患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①脊柱骨折、肿瘤、结核等行手术治疗者；②术前SIJP评分≥4分患者；③精神疾病或严重认知功能障碍者；④失访患者。共纳入患者103例，根据是否发生SIJP将患者分为SIJP组(n=27)和非SIJP组(n=76例)，本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

所有患者均由同一组医师和麻醉师完成单纯减压或减压融合术。收集患者性别、年龄、体质量指数、术前诊断、手术类型等资料数据。患者均进行SIJP评分(9分制)，包括单指试验(3分)、腹股沟痛(2分)、椅子静坐疼痛(1分)、骶髂关节剪切试验(1分)、髂后上棘压痛(1分)、骶结节韧带压痛(1分)等6个条目，满分9分，以≥4分定义为存在SIJP(灵敏度90.3%，特异性86.4%，曲线下面积0.947)[3]。单指试验指患者根据要求用食指指出疼痛的主要部位，当患者指向髂后上棘或其2 cm范围内作为主要疼痛部位时，视为阳性(见图1A)。腹股沟疼痛指患者自我报告腹股沟区域疼痛。椅子静坐疼痛指患者坐在没有靠背的椅子上，感觉到背部疼痛。骶髂关节剪切试验方法：患者俯卧于检查台上，检查者将手掌放于患者髂骨后翼，下推手掌，产生一个横向于骶髂关节的剪切力，以患者感觉到与之前类似的疼痛定义为阳性(见图1B)。髂后上棘压痛和骶骨结节韧带压痛部位见图1C和D。

图1 SIJP评分部分检查项目示意图(A示单指试验，B示骶髂关节剪切试验，C示髂后上棘压痛部位，D示骶骨结节韧带压痛部位)

1.3 脊柱骨盆参数测量

术前、术后拍摄正侧位X线片，测量LL、PI、PT、SS，LL定义为L1上终板与S1上终板连续之间的夹角；PI定义为S1上终板中点垂直于终板的直线，与S1上终板中心和股骨头中心点连线，两条直线间的夹角；PT定义为S1上终板中点及股骨头中心点的连续与铅垂线之间的夹角；SS定义为S1上终板平行线与水平线间的夹角。见图2。

图2 脊柱骨盆参数测量示意图

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，采用t检验；计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验；诊断效能采用受试者工作曲线(ROC)计算曲线下面积(AUC)，AUC诊断效能低定义为0.50～0.69，诊断效能中等定义为0.70～0.89，诊断效能高定义为≥0.90，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

SIJP组与非SIJP组患者的年龄、性别、体质量指数、融合固定手术、术前SIJP评分、术前诊断等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 SIJP组和非SIJP组患者一般资料比较

2.2 两组患者术前脊柱骨盆参数比较

SIJP组与非SIJP组患者的LL、PT、SS、PI-LL相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，SIJP组术前PI高于非SIJP组(P<0.05)。见表2。

表2 SIJP组和非SIJP组患者术前脊柱参数比较(°)

2.3 两组患者术后脊柱骨盆参数比较

术后SIJP组与非SIJP组LL、PT、SS、PI-LL相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，SIJP组术后PI高于非SIJP组(P<0.05)。见表3。

表3 SIJP组和非SIJP组患者术后脊柱骨盆参数比较(°)

2.4 PI预测SIJP的临床价值

术前PI和术后PI对SIJP均有中等预测价值，二者之间的预测价值相比，差异无统计学意义(Z=0.635，P=0.525)。见表4和图3。

表4 PI预测SIJP的临床价值

图3 术前和术后PI预测SIJP的ROC曲线

3 讨论

骶髂关节是人体最大的关节，表面积约17.5 cm2，其主要功能是将重力在下肢和轴心骨骼传递，骨质轮廓和牢固的相互连接韧带只允许关节表面最小运动。骶髂关节的痛觉感受器遍布关节囊、韧带和软骨下骨，手术或炎症均可导致上述结构的疼痛。腰椎手术改变了脊柱的运动和生物力学特征，术后邻近节段活动代偿性增大，应力增加，SIJP发生风险增加[7]。本研究结果显示，腰椎手术后SIJP的术后发生率为26.21%，高于既往报道，可能是既往研究中多为回顾性研究，未有计划地对所有患者进行SIJP评估，部分SIJP患者可能未能检出有关。既往研究显示，SIJP常与其他腰椎疾病共存[8]，本研究中术前通过SIJP评估排除了合并SIJP患者，因此SIJP组和非SIJP患者术前SIJP评分无显著性差异。

SIJP的诊断方法目前仍是临床的挑战，无论是CT、MRI还是骨扫描对SIJP的诊断都存在一定局限性。既往研究显示，后韧带区域是SIJP的重要疼痛来源，有学者分析关节周围注射镇痛剂、CT、MRI及SIJP评分在SIJP中诊断价值，得出SIJP评分在SIJP中的诊断灵敏度、特异性及符合率最高[9]，为目前临床中诊断SIJP的最佳方法。本研究采用SIJP评分来进行SIJP诊断。 既往研究显示，腰骶部固定后的邻近节段退变可能是导致SIJP的重要机制[10]，本研究SIJP患者中，仅8例接受固定手术，固定水平在L3-5水平，不包括L5-S1，结果提示，SIJP术后可能存在其他机制。既往一项单纯减压术的研究显示，腰椎矢状面排列改变可能是导致SIJP的重要因素[11]，该研究为术后SIJP的发生提供了新的参考思路。

本研究结果显示，术前高PI与术后SIJP发生相关。PI是人体的恒定指标，不受姿势和年龄影响，本研究结果显示，两组患者的PI值在手术前后变化不明显。对长脊柱融合患者的研究显示，术后PI发生变化，尤其是年龄超过65岁未进行骨盆固定的胸椎至骶骨融合患者中，PI变化可能导致旋转活动增加和骶髂关节退化，出现SIJP[11]。本研究结果与上述结果不符，可能与本研究中融合固定患者所占比例较少，且未有超过3节段融合相关。应用3D站立放射线分析的研究显示，东亚人群健康志愿者的平均PI为52.3°，无症状腰椎退行性疾病患者的平均PI为53.7°[12]。本研究中，非SIJP组PI值接近于正常值，而SIJP组患者均有较高的PI值。LL降低和PI-LL增加通常出现在腰椎间盘病变等腰椎退变性疾病中，本研究患者表现出这种不平衡，但LL和PI-LL与术后SIJP发展无关。本研究结果显示，术后PI升高也与术后SIJP发生相关。本研究中术后PT和SS均与术前相似，可能因为脊柱骨盆对应的矫正手术较少。既往有研究显示，低PI与慢性腰痛有关，但同样有报告显示高PI与慢性腰痛有关，尤其是女性患者[13-14]。可惜这两项研究均没有明确腰痛的纳入标准，在两项研究中，患有腰背痛的参与者实际上可能患有SIJP。本研究结果与后一项研究的结果部分相符。高PI引发SIJP可能是因为高PI引起剪切力线的后移，增加下背部后部小关节的压力负荷，理论上，高PI患者术后的小关节疼痛也会增加。本研究对术前和术后PI的ROC曲线分析中，AUC分别为0.723和0.769，预测SIJP具有中等准确度。术前PI的截断值为56°，本研究建议对术前PI>56°的病例，应警惕其SIJP发生风险。

综上所述，本研究显示，术前和术后较高的PI值与术后SIJP显著相关，对术前PI>56°的患者，应高度怀疑有SIJP发生风险。