多层螺旋CT与X线片在踝关节骨折诊断中的价值对比

王 磊

( 阜新市中心医院 ， 辽宁 阜新 123000 )

踝关节骨折是指胫腓骨远端的骨折，一般包含有软组织或韧带的损伤，是非常常见的下肢损伤类型，在世界范围内也是常见的骨折。自上个世纪以来，随着人口的老龄化以及体育人口的增加，踝关节骨折的发病率有所提升。踝关节骨折的治疗应以减少创伤所致的并发症以及恢复良好的功能为目标。必须纠正旋转，恢复关节的稳定性、一致性。治疗方案要根据患者要求、身体状况以及软组织损伤的程度而定。稳定的踝关节骨折可以考虑保守治疗，但移位或不稳定的骨折需要手术治疗。必要时采取分期手术治疗，以避免软组织损伤所带来的并发症。虽然踝关节骨折在创伤外科中常见，但对于踝关节骨折的诊断以及治疗仍然存在很多未解决的问题。踝关节骨折的原因可以从低能量的跌倒或扭伤到机动车撞击、高处坠落等，造成损伤类型多种多样。下胫腓关节分离是临床上常见的损伤类型，其可占踝关节损伤的5%-10%，下胫腓关节属于微动关节，对踝关节的稳定有着重要作用。下胫腓联合分离一般伴有踝关节骨折，偶尔可单独发生，因其隐匿，损伤后不易发现，如诊治不当，则会造成踝关节不稳定，导致患者发生创伤性关节炎以及长期慢性疼痛等并发症。近些年，学者开始重视对下胫腓分离损伤的治疗，理念不断创新，并发症发生率已大大降低。已有大量研究表明，踝关节骨折后会遗留有后遗症，预后不良的原因主要是隐匿性的骨折或软骨损伤等，并发症主要包括僵硬、慢性疼痛、关节不稳定，解剖复位是获得满意治疗效果的前提，对位不良则会造成严重的后遗症，影响患者活动。X线片是常用诊断方法，但因为踝关节解剖结构的复杂性，X线片不能较好地显示骨折以及关节面情况，容易漏诊[1-2]。随着科学技术的发展，多层螺旋CT重建技术应运而生，多层螺旋CT可对图像进行任意平面和立体的观察，充分显示关节损伤情况，是当今临床研究的热点[3-5]。本文对比分析了X线片和多层螺旋CT三维重建技术在踝关节诊断中的价值，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2016年1月-2019年6月在我院住院治疗的踝关节骨折患者的资料，共30例，均为闭合性骨折。其中男17例，女13例。左踝13例，右踝17例。年龄20-71岁，平均年龄为39.4岁。30例患者均行踝关节X线片正侧位扫描和多层螺旋CT扫描以及多个层面重建技术。纳入标准：急性期闭合骨折患者；有完整的住院期间X线片和CT三维重建检查。排除标准：陈旧性骨折；影像资料不全；开放性骨折；病理性骨折；双踝骨折。

2 检查方法：X线检查选择西门子摄片机对患侧踝关节行正侧位X线片拍摄。多层螺旋CT选择西门子64层螺旋CT机，患者取仰卧位，下肢伸直，足尖朝上。扫描范围，自胫骨远端至跟骨，扫描参数：140kv，110mA，扫描层厚0.6mm，重建间距0.4mm，螺距0.8。应用3dssd软件进行重建。扫描结束后行多平面重建(MPR)，容积再现法(VR)，表面遮盖法(SSD)，根据任意角度Y、Z、X轴转动，观察感兴趣区域，获得多方位多个平面立体图像。2名工作经验丰富的影像医师阅片。

3 统计学处理：收集整理数据，采用 SPSS 19.0 软件进行数据分析，计数资料采用率(%)表示，组间比较应用确切概率法，以P < 0.05差异为有统计学意义。

4 结果：下胫腓分离X线检出2例，CT检出8例，漏诊6例，差异明显(x2=9.60，P=0.002)，漏诊的6例患者均行拉力螺钉手术内固定。内踝骨折漏诊3例，石膏外固定治疗2例，手术1例。脱位漏诊2例。内外踝中间撕脱骨块漏诊1例，拉力螺钉固定。外踝骨折漏诊2例，石膏外固定2例。后踝骨折X线检出5例，CT检出13例，差异明显(x2=9.27，P=0.004)，漏诊的8例患者中6例石膏外固定，2例手术。距骨骨折漏诊2例，石膏外固定2例。X线片脱位误诊1例，后踝骨折误诊1例，内踝骨折误诊1例，共3例，占12.5%(10.0/30)。30例患者漏诊25处，共20例患者(20/30，66.6%)。漏诊的25处需石膏外固定15处，共12例患者(9/30，40.0%)，手术10处，共8例患者(8/30，26.6%)。详见表1、表2。图a、b、c、d。

图a X线片未发现后踝骨折和下胫腓分离

图b X线片未发现后踝骨折和下胫腓分离

图c CT显示含有后踝骨折和下胫腓分离

图d 后踝和下胫腓分离均手术治疗

表1 2种检查方式检出结果比较

表2 X线片漏诊、误诊以及漏诊患者的治疗方式

讨 论

踝关节解剖结构复杂，为多骨的重叠状，关节曲度较大，各结构之间还有强力的内在稳定，一旦未及时诊断、及时治疗则将导致骨折恶化，加大治疗难度，产生创伤性关节炎等严重后果，因此早期诊断、早期治疗尤为重要。单纯外踝骨折是最为常见的骨折类型，但目前对于这种骨折的诊断和治疗学者仍未达成统一意见，治疗原则趋向于保持踝关节的稳定性。正确的治疗对于结果有重要影响，能否判断单纯外踝骨折是否稳定是治疗的关键。不稳定的外踝骨折需要切开复位内固定，固定方式包括钢板以及髓内钉，其中13管型钢板或腓骨远端板花费低，但突出的螺钉可能会进入关节内，影响关节的活动。新型低切迹钢板可以避免螺钉进入关节内，避免对关节造成2次损伤。对于骨质疏松或粉碎严重的患者，可以使用锁定板，形成稳定的强度。应用钢板固定的常见问题就是钢板外露、软组织感染等，因此，腓骨髓内钉现在主张应用于糖尿病、软组织条件差或手术风险高的老年患者。内踝骨折在踝复合型损伤中常见，单纯内踝骨折(IMMF)少见。IMMF有学者认为可采取保守治疗，有些医师认为应该采取手术治疗，特别是在移位的情况下。移位较大的患者会导致距骨倾斜，影响踝关节的生物力学，因此手术治疗可使患者有一个良好的康复，良好的踝关节功能。踝关节骨折最常用的固定技术有张力带、空心螺钉等。踝关节外伤最常合并的是距腓前韧带损伤，还可合并外侧韧带撕脱骨折，轻者可采取保守治疗，石膏外固定，严重者需要手术治疗。目前，关节镜技术已趋向成熟，越来越多的外科医生推荐踝关节镜治疗急性骨折，可清理关节内的骨碎片，辅助骨折复位，且不会增加急性骨折中治疗的并发症。Hamilton等行关节镜手术发现关节镜辅助手术可有效保护软组织，辅助复位和固定各种踝关节骨折。胫骨远端后侧即为后踝，亦被称为第3踝，后踝形成踝的后侧壁，可限制距骨向后移动。郭智萍等做的流行病学研究表明，后踝骨折一般女少于男，在50岁以上的患者中，男少于女，右侧较少，双侧偶见，后踝骨折多伴有外踝或内踝骨折，单纯后踝骨折少见。后踝合并外踝骨折中，合并胫骨骨折最多。后踝复位分为直接复位和间接复位，后外侧入路首选，后内侧入路次选。后外侧入路可以直接处理骨折，可解剖复位，去除游离的骨折碎块。目前对于三踝骨折中后踝的治疗争议较大，鉴于后踝在踝关节骨折中的重要地位，应根据患者的严重程度采取个体性的治疗措施，以期获得最佳疗效。

X线片是检查骨折的常用检查，但应用时易致微细骨折漏诊，特别是后踝部骨折难以较好的显示，同时其还不能准确分析患者骨折片移位等情况[6]。本文X线检查漏诊后踝骨折9例，误诊后踝骨折1例，分析原因主要考虑为X线片为平面图像，影像相互重叠，特别是伴有内外踝骨折时，平面影像难以全面显示踝关节的损伤，骨折块之间相互阻挡，因此容易出现误诊、漏诊，延误治疗，晚期甚至会出现创伤性关节炎等严重后果[7]。漏诊的9例患者7例石膏外固定治疗，2例手术内固定治疗。普通CT虽然图像清晰度增高，但立体感差，诊断效果不够。多层螺旋CT可多方位、多角度显示关节面塌陷和骨关节损伤的部位，避免图像重叠，弥补X线诊断的不足[8-9]。螺旋CT重建技术在关节细微骨折方面有显著优势，主要包括曲面重建、多平面重建(MPR) 、容积再现(VR) 最大密度投影(MIP) 等技术方法，VR容积再现可允许通过各种角度进行观察，MPR可从横轴面、矢状位、冠状面显示细微骨折，全面显示骨折块、骨折线与母骨之间的关系，可为临床提高准确、细致、立体的诊断。本文通过X线片和CT三维重建技术在踝关节骨折中的应用对比，表明2种检查方式对发现内外踝骨折差异性不大，但仍有3例内踝、2例外踝漏诊，其中1例内踝骨折手术治疗，另外2例内踝和2例外踝患者行石膏外固定治疗。本研究中还出现X线误诊3例，分别为后踝、脱位和内踝，均经螺旋CT三维重建排除诊断。下胫腓关节包括下胫腓联合韧带复合体和胫腓骨远端，是没有软骨的关节，属于微动关节，在踝关节的运动中作用重要。下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、后韧带、横向腓骨韧带、骨间膜、骨间韧带、后踝间韧带，以上韧带一起起作用，形成强大的稳定力，可抗扭转、轴向移动，以维持胫腓骨的稳定与完整。前韧带可抵抗后移和外旋，后韧带强韧，含有弹性纤维，增加关节面的曲度，抗内旋，骨间韧带短而结实，是骨间膜向下的延长，可起到弹簧的作用，适应踝关节背屈期间榫眼的分离所产生的撞击力，横韧带可防止距骨向前脱位。下胫腓联合损伤后表现为关节的不稳定，肿胀，疼痛，功能障碍。有研究表明。下胫腓间隙是影像学上最准确的测量指标，基本不会受旋转以及角度的影响，是判断下胫腓分离的可靠指标，旋前以及外翻应急力如有下胫腓间隙增宽，则可能有下胫腓分离，如需进一步确诊则需行CT或磁共振检查。磁共振检测分离敏感度为100%，特异性为93%，还可进一步判断腓骨切迹的深度。因磁共振价格昂贵，一般不作为下胫腓分离的筛查，仅作为确诊或怀疑有下胫腓分离者。完整的下胫腓关节是维护踝关节正常功能的重要结构，损伤后会导致踝关节不稳定，若治疗不及时或不得当将造成创伤性关节炎等严重的后果。其损伤有潜在性分离和明显分离2种表现，明显分离X线片可较易诊断，而潜在性分离容易漏诊。与踝关节镜、CT以及磁共振相比，X线片越来越受到学者的怀疑，甚至有学者认为X线片指标无法准确判断下胫腓关节分离，只有关节镜和磁共振才是最可靠的方法，但关节镜无法做到术前评估，而磁共振费用昂贵，检查周期长[5]。Paredes-Vázquez 等[10]对17例三踝骨折患者行X线和CT扫描，X线确诊下胫腓分离11例，CT确诊14例，因此Paredes-Vázquez 等建议，当怀疑有下胫腓关节分离时应行CT检查。下胫腓分离的原则是解剖复位，可靠固定。急性下胫腓分离首先要制动，消肿，禁止负重，早期行内固定，早期功能锻炼。固定方法包括螺钉、纽扣或韧带重建等。本研究中CT检查确诊下胫腓关节分离8例，X线仅检查出2例。CT检查可清晰显示胫骨和腓骨的关系，有助于了解损伤程度，确定治疗方案。本文CT确诊的8例下胫腓关节分离均手术治疗，另外漏诊内外踝中间撕脱骨块1例，伴有轻度下胫腓分离，行拉力螺钉固定手术治疗。

本文30例患者X线片共漏诊20例，占全部患者的66.6%，漏诊的需石膏外固定12例，占40.0%，手术8例，占26.6%，X线误诊3例，占10.0%。本研究还发现X线片对下胫腓分离和后踝骨折漏诊较多，与螺旋CT相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。总之，笔者认为X线片对于踝关节骨折初筛尚可，但作为确定诊断尚有很大不足，临床医生在最终决定治疗方案之前应完善螺旋CT三维重建检查，以决定最终治疗方法。这对避免漏诊误诊，保证治疗效果，有重要意义。