基于“源绝精亏,痰瘀邪客”论治进展性纤维化性间质性肺疾病
2022-10-11吴聪罗成王玉光
吴聪 罗成 王玉光
随着对间质性肺疾病(interstitial lung diseases,ILD)自然病史认知的不断深入,有学者发现大多数ILD存在进展表型,提出了进展性纤维化性间质性肺疾病(progressive fibrosing interstitial lung disease,PF-ILD)的新术语[1]。PF-ILD患者的生存质量通常呈“断崖式”下降,出现急性加重的几率是病情稳定患者的两倍以上[2-4]。现代医学治疗以抗纤维化药物、肺移植为主,但存在症状控制不佳及治愈难度大等不足。
现代医家治疗PF-ILD多借鉴特发性肺纤维化的诊治经验而从“肺痹”“肺痿”论治[5-6],认为基本病机为肺络虚极,体痿不用,聚散失常从而出现肺气壅滞上逆[7]。通过梳理古代文献,结合长期的临床观察,笔者认为此阶段病位累及五脏,符合肺纤维化“肺—肺脾—肺脾肾—五脏”的病位衍变规律[8],其中病位以肺、肾为要,基本病机为“源绝精亏,痰瘀邪客”。“源绝精亏”是对人身整体状态的归纳,肺化源欲绝,外不养皮毛,内难荣肠胃,脏腑、经络、形体均受其害;肾精亏虚则外邪蜂起,气不摄纳则逆于上,脱于外。“痰瘀邪客”是对邪气总的概括,或因津液代谢不利而化痰生湿,或气血运行不利阻滞其道,或正气虚馁而外邪易袭。
1 “源绝精亏”是PF-ILD的正虚之本
PF-ILD是各种ILD病情发展的终末阶段,笔者在临床上观察到PF-ILD患者病机复杂,常为寒热错杂,虚实交夹,累及多脏,非简单一脏一腑之因。而肺痹、肺痿病位主要在于肺和肺、脾,未能全面概括累及五脏的病理特点,因此笔者基于“肺痹论”“肺痿论”进一步提出PF-ILD应属虚劳病范畴,由痹转痿至劳,由枝叶至树干逐渐下害肺源,本虚为肺化源绝、肾精亏虚。
1.1 肺化源绝,脏腑失其所养是PF-ILD在肺的病机转归
1.1.1 ILD早期以痹为主,中期以痿为特点 ILD早期和中期病位均以肺为主,早期由于肺气不足,虚而留滞,宣发肃降失常,气血壅滞痹塞,出现胸闷、干咳、活动后气短。肺为水之上源,津液输布失司,津凝成痰,此时生痰之源未损故而痰量少色白难咯。若肺痹日久,咳喘不愈,病邪由浅入深,由叶循枝及干,逐渐耗伤肺气肺阴,或子盗母气累及中焦,导致肺体不用,肺络失养而出现肺叶尪羸痿弱,表现为咳吐浊唾涎沫,变为肺痿。所以肺痹为病之初,肺痿为病之渐[9]。
1.1.2 晚期ILD(PF-ILD)病机为肺化源绝 孙思邈曾云“肺痿无论寒热,皆属虚损之证”表明了肺痿乃正气虚损所致,若病仍不愈则如“久病致虚,因虚致损,损积成劳”所述变成虚劳。ILD病机由肺气亏虚、气血痹阻逐渐发展为肺叶痿弱、功能不用,最后则可出现肺化源欲绝,脏腑失其所养。“肺化源绝”见于《温病条辨》上焦篇,肺居上焦,可吸纳天气与水谷精气结合而成宗气,贯心脉而布散全身[10],如雾之灌溉,脏腑、经络、形体均受其荣华[11]。“肺合于心而气化,为血脉之所由始;肺合于脾而血化,为经脉之所由通”“肺合乎肝,而化则阳生”,肺之气血阴阳亏虚可导致功用失司,肺体受损,化源欲绝,脏腑失去濡养出现动则咳喘、纳差心悸[12-13]。
1.2 肾精亏虚可贯穿于疾病发展的整个阶段
肺痹以肺气亏虚为本,而究其原因正如张景岳所云“肺金之虚多由肾虚之涸也”,《内经》中亦云“少阴有余,病皮痹隐疹,不足,病肺痹”,皆提示其人先天禀赋不足,肾精亏虚是肺气亏虚的重要病因,可导致肺虚气留滞变为痹病。精是构成人体、维持生命活动的基础,“夫精者,身之本也”,精藏于肾中,为五脏六腑之精的根本。生理状态下,肺为呼吸之橐龠,受脏腑上朝之清气,气之出于肺而纳于肾,肺肾经脉相连,肺性主乎降,而肾以纳为和。肾水不能上滋于肺,肺体失润,肺气亏虚则可导致肺叶痿弱,变为肺痿。若病仍不愈,气血津液逐渐累及脏腑之精,《千金要方》云“精少则病,精尽则绝”。肾精尽亏则难以上乘濡养于肺导致肺化源绝,源流枯竭则可更害肾精,导致精不化气,下不上交、摄纳失司出现呼吸表浅、动则气喘等症,因此无论在肺痹、肺痿,亦或是肺化源绝,是本虚或他脏而传,肾精亏虚贯穿于ILD发展的整个阶段。
2 “痰瘀邪客”是PF-ILD的标之所舍
正气存内,邪不可干,正气内虚,邪气袭客。正气亏虚者气血运行不利,水谷运化失司,津液代谢障碍而内生伏邪,温煦固护不利则外邪易扰,侵袭肌表,导致病情反复难愈,恶化进展。
2.1 痰湿瘀血为PF-ILD的伏邪内因
现代医家认为痰、湿、瘀等邪在ILD的发病过程中占有重要的地位,如曲妮妮、张伟等[14-16]认为痰瘀阻痹肺络是疾病发展的关键所在,王玉光等[17-18]认为湿热之邪在炎症性肌病相关肺纤维化的发病中占有重要作用。ILD早期病位主要在肺,肺为相傅之官,主治节,是五脏之华盖,有通调水道敷布津液,将其下输膀胱之责。肺功能失调可牵动五脏之气,津液代谢障碍、气机升降出入异常出现痰湿。肺气不足则宗气亏虚,且痰浊痹塞胸中,宗气难以贯心脉助心行血,血滞涩难行出现瘀血[19-20]。痰湿、气滞、瘀血、郁热等病理产物不仅单独致病亦可相互混杂,“血之不利为水……先病水而后病血,为水分”“痰水之壅,由瘀使然……瘀血停阻,津液运行不畅滞塞,则可形成痰饮”,津血同源,气驭血行,气帅津布,一病俱病,如涡轮旋转,恶性循环导致病情的不断发展。
当病情发展为PF-ILD时,五脏同病而以肺肾为要,病机错综复杂。肾为生痰之本,肺为储痰之器,肺肾阳虚则痰生不绝,咯而不尽,痰饮凌心射肺,心脉瘀血窒塞迫肺,令PF-ILD患者出现咳而不止,喘促难停。若肺之气阴不足,累及肾阴,虚火上炎,肺肾津亏燥热,煎熬上焦痰液,故见气促干咳、痰粘难咯,烦热口干等症状。最终阴损及阳,或阳损及阴,出现精气虚馁、摄纳失司,甚者阴阳离绝,气喘欲脱等危候。
2.2 六淫之邪易袭是PF-ILD的客邪外因
“诸气膹郁,皆属于肺”表明肺不独主人身之气,亦主“天之六气”。肺为娇脏,其性恶寒恶热,恶燥恶湿,凡六淫之气,一有所着,即能致病。《内经》云“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气”,可以看出六淫外邪是肺痹发病的重要病因。六淫之邪不仅出现在疾病的初始阶段,还可影响整个疾病过程,患者常因受凉后而出现咳痰喘等症状的迅速加重,病情进展,即使平稳期时病人常常以易感冒、怕风恶寒为扰。疾病初起是因为“肺气益虚,腠理益疏,外邪乘间”而易感六淫,后期则因“穷于精者,万邪蜂起”,肾精不足导致卫失源养。卫出上焦亦从源于下,卫气和煦则温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合以护卫周身,抵御外邪,卫外不固则外邪客着。外邪不仅包括六淫之邪,还包括各种敏感物的刺激,如油烟异味、冷热空气、鸽鸟宠物等[19]。六淫之邪是外邪中占比最大的一类,其危害性较其他邪气更强,刺激患者反复性的咳嗽导致肺体破坏,更容易出现病情的急性加重,促使变成PF-ILD。因此六淫外邪易客导致患者病情反复,恶化加重,是PF-ILD产生的重要标邪[21]。
2.3 内外相召常常促使PF-ILD形成
正气存内,邪不可干,正气亏虚则内无力运化水谷精微,通调津液敷布,形成痰湿瘀血之邪阻滞气道而伏于里,外无以固护腠理,温煦失调,导致外邪易于客着,侵犯肌表。所谓“类同相召,气同则合,声比则应”,《温病合编》有云:“内外相合者,其人脾胃素有湿邪,客邪既从表入,伏邪又从内发也”,《仁斋直指方论》:“感风伤冷,挟热受湿,瘀血停水,与夫肺实肺虚,皆能壅痰而发嗽也”。外邪不仅容易客肺袭表导致疾病恶化,且可引动人体伏邪,内伤外患进一步导致“邪侵正益虚,正虚邪愈恋”,病情更重,逐渐发展成为PF-ILD。
3 滋源填精,逐化宣解是治疗PF-ILD的基本治法
肺病日久,肺体受损,功用失司,不能主气及敷布津液,化源欲绝导致患者稍动则咳喘兼作,心悸汗出甚至出现呼吸衰竭。母病及子则肾精亏虚,气不摄纳从而出现呼吸表浅、吸气尤难。正气亏虚导致内邪丛生,外邪易侵,内外合邪导致病情进展恶化。“源绝精亏,痰瘀邪客”是ILD终末阶段的临床特点,因此笔者认为应该针对其特点以滋源填精、逐化宣解为核心治法,将滋养化源与祛邪外出相结合,或攻补兼施或更施,从而缓解患者的临床症状。
本虚应着眼于肺肾气精阴阳之虚,标实着眼于痰瘀外邪。平稳期以补益肺肾,兼祛外邪。若大气下陷时选用升陷汤补益宗气;肾气不足,水饮内停时方选济生肾气丸或金匮肾气丸加减;肾阴不足,气不摄纳时选用薯蓣纳气汤或参赭镇气汤化裁;阴阳两虚,肾精亏虚选用定喘神奇丹合贞元饮补益肺肾,填精纳气。
六淫邪客或内邪为主者,急先治标,兼以固本。六淫外感往往引发五脏宿疾,而痼疾之积聚陈莝亦可留结寒热不去,形成外感与内伤内外夹杂、虚实互呈的病变。六淫之中以风寒之邪最易客着,且易入里化热,内激里邪,此时应宣利表气,祛邪平喘,选用麻杏石甘汤或御寒汤加减。内生之邪以痰饮较盛,肺气不降时选用葶苈大枣泻肺利水;阴乘阳位,胸阳不振时用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤通阳化痰宣痹;络脉瘀阻,口唇紫暗时选用赤芍、川芎、没药、丹参等养血活血,一可散瘀,二可补脏腑之虚。
4 小结
目前中西医对PF-ILD认知较少,但因其病情呈持续进展趋势,预后极差,故成为目前间质性肺疾病领域中难点所在。本文通过梳理古籍中有关肺痹、肺痿的记载结合现代医家对于PF-ILD的认知,认为PF-ILD作为晚期阶段,应属虚劳范畴,病机以“源绝精亏,痰瘀邪客”为主,治疗应着眼于肺肾之虚所在,痰瘀外邪等标之所存。然而临床上患者病情错综复杂,正虚常兼夹痰瘀之邪,用药宜灵活变通,邪气壅盛者不可一味滋补,宜先祛邪而后扶正,且需防止虚不受补,反而滋腻碍脾,出现变证。