术后早期炎症性肠梗阻的中西医结合治疗案例举偶

谢鑫锋 王莉君

【摘 要】对术后早期炎性肠梗阻的概念、发病机理进行阐述，中医的病机、病位的分析阐述，采取中西医结合疗法在西医治疗的同时與临床上针对病人的证症进行辨证分型，和中医药的治疗取得很好的疗效，并举治疗案例报道。

【关键词】术后早期炎性肠梗阻；中医病机；病位；辨证分型

【中图分类号】R2.031 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）09--02

术后早期炎性肠梗阻系指腹部手术后早期（一般指术后2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。特点表现以无菌性炎症、无绞窄、术后恢复短暂的排气、排便甚至恢复饮食后再次出现梗阻症状。黎介寿于1995年首次提出术后早期炎性肠梗阻的概概念⑴，但至今仍为临床医师的治疗肠梗阻的盲区。西医的治疗主要包括禁食、胃肠减压、抑制消化液分泌（生长抑素应用）、纠正酸碱、水电解质失衡、监测生命体征、营养支持（腔静脉置管与全肠外营养支持治疗 非蛋白热卡—100～145kj/kg/d，其中30%～50%的热卡由脂肪提供，氮量0.25～0.30g/kg/d，非蛋白热卡与氮比418kj/g，）⑵，应用小剂量肾上腺皮质激素等。除非出现肠绞窄及肠坏死等严重的并发症，一般不行手术治疗。本病属于中医学“积聚”“肠结”等症范畴，术后早期炎症性肠梗阻的中医治疗，中医药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解。王毛毛在中药外敷治疗粘连性肠梗阻的临床研究中采取局部辨证法采用“温阳散寒、行气通腑”的治则自创“温阳行气通腑方”进行穴位贴敷法，取得良好的疗效。马田田在中西医结合治疗粘连性肠梗阻中联合中药“肠梗阻通下汤”经胃管注入和灌肠治疗文中结论以西医治疗为主，中医治疗为辅的治疗方案对粘连性肠梗治疗效果显著。经上大量文献的学习，我们在临床上结合西医的病理病机和临床表现采用中医的辨证方法，分析其病机系因于手术创伤致瘀血留滞肠道，肠襻肠粘膜水肿，肠管组织间炎性的粘连，致通降失调发病，或为手术和术后禁食致内有所伤，中州气血运行受阻，或为输液水气伤及脾阳，为正虚邪实之证，或为兼有肺病者，肺与大肠相表里，肺气失宣发肃降，影响三焦的水道通调，小肠的泌别清浊的功能，故本病与大肠、脾、肺、三焦病位有关，中医认为肠为六腑之一，“传化物而不藏”以通为用，以降为顺，故治疗以行气降气、利水通便为宜。

我们在临床中对发生术后早期炎性肠梗阻者发病表现以术后腹部间歇发作阵痛，伴有或不伴有呕吐者，据中医辨证特点和病患在临床的表现结合西医的早期治疗一般于后期（指3-4周以后），给予分类辨证施治取得疗效。

一、热结气滞型 表现有腹痛明显，拒按，大便秘结，发热，尿赤，舌苔黄燥、脉沉弦。辨以热结气滞型，治宜攻下泻热，方选大承气汤加减。

患者女性，50岁，15年前曾有阑尾切除术手术病史，本次因胆囊结石伴炎症行经腹腔镜下胆囊切除术，术程顺利，术后3天出院，于术后7天门诊复诊拆线时诉腹胀痛，拒按，欲呕吐，发热，尿赤，大便10天未解，查见舌苔黄燥，脉数，腹部叩诊鼓音，行腹部立位平片检查示为小肠肠管大量积气，结肠区见有团块状粪石影。拟为粪石性肠梗阻，中医认为系“痞满燥实”的大承气汤证，治以行痞消满，清热泻便，拟方大承气汤加减治疗：厚朴20克、枳实10克、大黄10克、莱菔子12克/木香10克、玄明粉10克（冲服）×1剂，水煎两次顿服。

上方1剂药后，解出羊粪样大量数十枚，不适症状有所缓解，舌苔仍黄腻，脉数，给调胃承气汤5剂口服，大便成形，黄腻苔退，脉转细弱，梗阻症状完全缓解。

二、胃气上逆型 表现有腹部胀痛，胀气明显，少进食水即呕吐，可闻及胃脘部振水音，苔白或黄，脉数，中关乏力，辨以胃气上逆型，治以行气消滞，降逆止呕，方选通幽汤加减。

患者女性，40岁，5年前曾有阑尾切除术手术病史，2年前子宫肌瘤切除病史，本次术中气腹腔镜治疗因于肠粘连无法操作中转剖腹全子宫切除术，术后发作肠梗阻，历经胃肠减压、补液平衡、应用生长抑素、口服石蜡浀等治疗手段4周余，仍以表现以短暂的排气、排便，恢复饮食后再次出现梗阻症状。由妇科会诊转来，查见舌质淡胖边齿痕，苔黄腻，脉数，中关乏力，闻及胃脘部振水音，辨以胃气上逆型，治以行气消滞，降逆止呕，方选《王台秘要》通幽汤加减：

代赭石10克、厚朴10克、制半夏10克、旋复花10克（包煎）/蒲公英10克、郁金10克、桃仁 8克、莱菔子12克/升麻10克、木香10克、炒枳壳10克、槟榔 6克、×2剂，首剂水煎两次顿服，后一剂，水煎服，一日两次。上方1剂药后，患者肛门矢气，有解出大量稀便，第二剂药后肛门正常排气排便，进食流质，无呕吐，黄腻苔退，数脉转细弱脉，给四君子汤合木香顺气丸加减口服，药后大便成形，梗阻症状完全缓解。

三、气阴两虚型 表现有腹胀满，无食欲，稍有进食水即有腹胀，甚者呕吐，光剥苔，脉细，辨以气阴两虚型，治以益气养阴，降逆止呕，方选麦门冬汤加减。

患者男性80岁，2年前因肠穿孔行乙状结肠切除术，当时术后亦发生肠梗阻，历经3个月的治疗方才恢复正常饮食的病史。本次因直肠癌行经腹-会阴-直肠联合切除术，术后出现肠梗阻，给予持续胃肠减压、补液平衡、应用生长抑素、灌肠等治疗手段3周余，仍表现以短暂的排气、排便甚至恢复饮食后再次出现梗阻症状。查见患者舌苔呈光剥苔，脉细，辨以气阴两虚型，治以益气养阴，降逆止呕，方选麦门冬汤加减：麦门冬15克、法半夏12克、甘草 6克、北沙参15克、仁米10克、姜竹茹10克×3剂，水煎两次频服。上方2剂药后，患者人工肛门有大量粪水排出，开始进食流质，无呕吐，此时舌质上有一层薄苔上覆，继上方中药加减，辨以酸甘化阴，利胆通腑之法加制乌梅10克5剂，药后大便成形，梗阻症状完全缓解。

结语：术后早期炎性肠梗阻的中医临床治疗在辨证分型上注意要点，准确的中医分型和合理的中药应用能取得良好的良效。如上热结气滞型的据患者出现有“痞满燥实”的大承气汤证，故应用大承气汤加减治疗，服法为水煎两次顿服，药后解决“痞满燥实”的大承气汤证的症，据舌苔情况改服调胃承气汤治疗，此处体现急则治标，缓治取本，系中医治病求本大局观。对气阴两虚型的据患者出现光剥苔，脉细的胃阴不足之证，以益气养阴治本，降逆止呕治标者的标本同治法取得疗效。提倡中医的辨证施治，急则治标，缓则治本，保护人体正气所谓“正气存内邪不可干”。

参考文献

黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用性外科杂志，1998，8（7）：387

腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理 尹路 黎介寿 李宁 李令堂 韩建明 中国胃肠外科杂志1998 （1） 1：33