改良长方案对卵巢储备功能下降患者活产结局影响的倾向性评分匹配研究

孙晶雪 刘 伟 郭岩文 郑 娟 任建枝

中国人民解放军陆军第七十三集团军医院(厦门，361000)

近年来，女性不孕症患者出现卵巢储备功能下降(DOR)比例明显增加，且呈现年轻化趋势[1]。辅助生殖技术可通过控制性超促排卵增加获卵数及胚胎个数，创造更多移植机会，成为DOR合并不孕症患者的有效治疗手段。早卵泡期长方案在IVF应用范围广泛，在卵巢高反应和正常反应人群中都可获得较好的临床结局[2]。由于早卵泡期长方案中下丘脑-垂体-卵巢轴对促性腺素释放激素激动剂(GnRH-a)的降调节作用可能出现过度抑制，致使卵巢反应性降低[3]，因此在DOR人群中应用极少。目前临床上多采用拮抗剂、高孕激素状态下卵巢刺激等方案对DOR患者实施超促排卵，但是由于上述方案可能影响子宫内膜容受性或是方案本身因素无法进行新鲜周期移植。为改善DOR合并不孕症患者的临床结局，增加新鲜胚胎移植机会，减少需冷冻胚胎复苏移植的经济、时间成本和精神压力，本研究回顾性分析早卵泡期长方案和拮抗剂方案对DOR患者行IVF/ICSI的妊娠结局影响，以了解早卵泡期长方案的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月—2020年12月于本院采用早卵泡期长方案或拮抗剂方案行IVF/ICSI的DOR患者2299例。纳入标准：①新鲜周期移植；②根据2011年博洛尼亚共识[4]，以下条件至少符合一项：抗苗勒氏管激素(AMH)<1.1ng/ml；自然周期月经期第2天阴道B超示双侧窦卵泡数(AFC)总数<7个。排除标准：①可能影响胚胎着床的因素，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等；②合并内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病、胰岛素抵抗等；③既往复发性流产史、不良孕产史。本研究已通过本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1早卵泡期长方案月经期1～2 d行阴道B超检查，确认卵巢无>8mm卵泡，无囊肿后，肌内注射长效GnRH-a 3.75mg(达菲林，法国博福 -益普生公司)，28d返院行激素及阴道B超检查，确认达到降调节标准[雌二醇(E2)<183pmol/L，促黄体生成激素(LH)<5U/L，卵泡刺激素(FSH)<5U/L，双侧卵巢均无>10mm卵泡，子宫内膜厚度<5mm]后启动，根据患者年龄、激素水平、AFC及体质指数(BMI)等因素，给予人绝经后促性腺激素(HMG)(丽珠公司)或联合应用重组FSH(r-FSH，果那芬，德国默克雪兰诺)150～300U启动，根据卵泡生长情况及性激素水平进行Gn用量调整。当有1个优势卵泡直径≥18mm或超过2个卵泡直径≥17mm时，停用Gn并于当日夜间应用r-FSH 250μg 或尿促绒毛膜性腺激素(uhCG)6000U。36～37h后行取卵术，术后给予常规黄体支持，取卵后第3天或第5天移植卵裂期或囊胚期胚胎。

1.2.2拮抗剂方案月经第2天行阴道B超检查及女性激素检查，应用HMG或联合r-FSH 150～300U启动，Gn应用5d后查E2、LH、P，行阴道B超监测卵泡，当优势卵泡直径≥12mm时开始添加拮抗剂(醋酸西曲瑞克，德国默克雪兰诺)0.25mg/d至hCG注射日，此过程中根据LH值适当调整拮抗剂用量。余同早卵泡期长方案。

1.2.3随访移植后14d血β- hCG>5U/L确认为生化妊娠，移植后28d行超声观察到1个或多个孕囊确诊为临床妊娠，包括正常宫内妊娠、异位妊娠及宫内外同时妊娠。移植后常规黄体支持56d转产科建卡产检，随后电话随访至产后。孕12周内自然流产(生化妊娠除外)确认为早期流产。每新鲜移植周期中取得至少1例活产分娩数确认为活产。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 PSM前两组比较

PSM前早卵泡期长方案组1002例，拮抗剂方案组1296例，两组基础E2、LH相比无差异(P>0.05)，年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、AFC及AMH相比有差异(P<0.05)；与拮抗剂组相比，早卵泡期长方案组除Gn启动剂量减少外，Gn天数、Gn总量、hcG日内膜厚度、获卵数、成熟卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数、移植胚胎数及移植囊胚率，以及临床妊娠率及新鲜移植周期活产率均增加或增高(P<0.05)。见表1。

表1 匹配前不同卵巢刺激方案两组各项指标比较

2.2 匹配后两组比较

将年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、AFC及AMH纳入匹配变量，经1:1 PSM后，早卵泡期长方案组与拮抗剂组各595例匹配。一般指标比较均无差异(P>0.05)。与拮抗剂组相比，早卵泡期长方案组除Gn启动剂量减少外，Gn天数、Gn总量、hcG日内膜厚度、获卵数、成熟卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数及移植囊胚率均增高(P<0.05)，移植胚胎数无差异(P>0.05)，临床妊娠率及新鲜移植周期活产率增加(P<0.05)，早期流产率无差异(P>0.05)。见表2。

表2 匹配后不同卵巢刺激方案患者各项指标比较

2.3 logistic多因素回归分析

将匹配后影响新鲜移植周期活产率各因素纳入回归模型，进行logistic多因素回归分析。校正混杂因素后，年龄、卵巢刺激方案、优质胚胎数及移植胚胎数对新鲜移植周期活产率有影响(P<0.05)。见表3。

表3 影响新鲜移植周期活产率多因素回归分析

3 讨论

相关文献报道，世界范围内卵巢刺激后卵巢低反应(POR)的发生率5.6%～35.1%[5-6]。POR的发生导致临床妊娠率及活产率下降。POR的本质是卵巢内对外源性Gn有反应的“可募集”卵泡簇减少，因而被视为DOR的早期反应之一[3]。所以，对DOR患者的卵巢刺激方案选择仍然是辅助生殖技术中最具挑战性的任务[7]。

早卵泡期长方案目前已广泛应用于辅助生殖技术，成为部分中心的超促排卵主流方案之一。有学者认为，DOR人群使用GnRH-a发生垂体过度抑制从而导致POR的风险增加，所以早卵泡期长方案较少应用于DOR患者[3]。但在一项对272例患者进行IVF/ICSI的对照研究中提出，早卵泡期长方案与拮抗剂方案相比较，并未因POR而增加周期取消率[8]。本研究通过PSM，在两组基线一致的情况下，早卵泡期长方案获卵数仍显著高于拮抗剂方案，表明其并未增加DOR患者发生卵巢反应性降低的风险，可能是由于早卵泡期长方案只进行一次降调节，降调时间为28d，可使部分垂体功能恢复，从而避免了对HPOA的过度抑制[3]。

从本研究结果可见，早卵泡期长方案在促排卵结局方面具有一定优势，获卵数、成熟卵数、可利用胚胎数及优质胚胎数均较拮抗剂方案显著增加。Wang等[9]对10624例IVF/ICSI周期研究中提出，早卵泡期长方案具有获得更多成熟卵泡的优势，与本研究结论基本一致。可能与早卵泡期长方案降调节后可改善卵泡发育同步性有关。梁晓燕[3]及叶虹[10]认为，GnRH-a合适的降调节可以促进同一波卵泡簇中的更多卵泡直径趋向一致，即“同步化”，可利用卵子增加，改善促排卵结局。而拮抗剂方案在Gn启动前内源性FSH已逐渐升高，一些FSH阈值较低的卵泡在黄体晚期发育，由于较大卵泡相对于小卵泡对FSH的反应性更敏感，加之DOR患者卵泡期较短，从而因卵泡簇同步性差导致获卵数明显减少。

早卵泡期长方案组hCG日子宫内膜厚较拮抗剂方案组显著增加，这可能与降调节增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性有关[2，11-13]。Heng等[14]的一项动物实验得出结论，在卵巢刺激周期中，GnRH-a方案的子宫内膜整合素β3及白血病抑制因子LIF表达更高，可改善子宫内膜容受性，增加胚胎种植率。Vegetti等[15]指出，使用拮抗剂后LH血清浓度显著下降可能导致E2血清浓度下降，可能对子宫内膜容受性和着床产生负面影响。这意味着，虽然拮抗剂方案相对于早卵泡期长方案具有卵巢刺激时间短、用药少、灵活方便的优点，但后者在新鲜周期移植方面更具优势，也就从另一方面减少了患者需再次冷冻胚胎复苏移植的时间、经济成本及精神压力，对DOR患者更为友好。

临床结局方面，早卵泡期长方案的临床妊娠率及每新鲜移植周期活产率均显著高于拮抗剂方案。有研究显示，卵泡期长效长方案较黄体期长方案及拮抗剂方案相比，可获得更高的活产率[16]。本研究多因素回归分析显示，除年龄、优质胚胎数及移植胚胎数之外，卵巢刺激方案亦是独立影响因素。Li等[17]对3342名POR患者的另一项研究中也印证了这一结果。

综上所述，通过早卵泡期长方案对DOR患者活产结局影响的倾向性评分匹配研究显示，早卵泡期长方案可改善DOR患者子宫内膜容受性，增加子宫内膜厚度，提高获卵数及卵子利用度，优质胚胎数随之增加，从而获得满意临床结局，可作为DOR患者的卵巢刺激方案选择之一。在此后研究中，还应针对年龄这一独立因素进一步研究，寻找DOR患者的年龄截断值，以便更精准的选择适合应用早卵泡期长方案的DOR患者人群。