超声联合血清HIF-1α、β-HCG、CRP诊断胎儿宫内窘迫

冯 梅 陈思骄 杨顺实

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院(430024)

超声是目前临床诊断胎儿宫内窘迫(FIUD)的常见影像学检查，彩色多普勒超声不仅可提高监测画面质量，还可检测宫内血流参数及动力学特征[1]。任秀娥[2]等研究发现，胎儿大脑中动脉(MCA)及脐动脉血流阻抗指数改变在诊断FIUD中具有较好价值。但超声检查受操作者经验限制，检查准确度有限。血清学指标检测方便，是临床诊断常用方式。在缺氧条件下，缺氧诱导因子-α(HIF-1α)在组织中的表达异常上升[3]。赵培斐[4]等研究发现，β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)及C反应蛋白(CRP)诊断FIUD有一定价值。本研究采用超声联合HIF-1α、β-HCG、CRP检测，探讨其诊断FIUD的价值，为提高临床诊断提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将本院2019年1月—2020年6月收治并诊断为妊娠期高血压、经产后脐带血PH证实为FIUD孕妇为FIUD组，同期正常妊娠分娩的健康孕妇为对照组。临床FIUD诊断：结合胎儿娩出后羊水性状及新生儿1min Apgar评分诊断，Apgar评分<7分，羊水≥Ⅱ度污染立即采集脐动脉血进行血气分析，PH≤7.2即可诊断FIUD。妊娠期高血压诊断参照《妇产科学》 中相关标准[5]。纳入标准：单胎妊娠，既往月经周期规律，孕周32～42周；观察组符合妊娠期高血压相关诊断标准，且胎儿娩出后满足FIUD诊断标准；对照组无任何妊娠期并发症；检查资料完善，对本研究知情且签署同意书。排除标准：孕妇合并心、肺、肾等重要器官原发性疾病；合并恶性肿瘤，合并感染；胎儿血管、神经管、泌尿系统发育畸形、脊柱裂、水肿。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 超声检查

1.2.1检查方式检查仪器为voluson E8型(美国GE公司生产)，探头频率3.5MHz。常规超声检查胎儿双顶径、头围、腹围、肱骨长度、股骨长度、胎儿心率与心律、羊水指数及最大液性暗区、胎盘状况、胎儿各系统解剖结构发育情况等。常规检查完毕后，测量胎儿大脑中动脉(MCA)及脐动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及脐动脉收缩末期血流峰值(PSV)与舒张末期流速(EDV)比值(S/D)。在二维超声图像中显示胎儿双顶径平面，将探头向胎儿颅底部缓慢平行移动，在前、中颅窝间显示出成对的蝶骨大翼与大脑中动脉环，取样容积定位于MCA中部，开启超声多普勒对MCA进行脉冲多普勒取样，连续获得5个清晰稳定的脉冲多普勒血流频谱图像后将图像冻结，测量PI、RI及S/D。然后将探头定位于脐带位置，选取离胎盘最近的脐动脉，调节脉冲多普勒取样线，使其与血管间呈30°夹角，测量脐动脉PI、RI及S/D。

1.2.2结果评估两名经验丰富的妇产科超声医师采用双盲法进行FIUD诊断，若两者意见不一致则经商议后得出统一结论。若超声检查中有羊水过少或浑浊，内见大量点状回声；胎动频繁；频谱多普勒检测胎儿心率>160次/min或<120次/min；彩色超声多普勒检测胎儿脐动脉血阻抗指标升高，MCA阻抗指数减小，则可提示FIUD。

1.3 血清HIF-1α、β-HCG、CRP检测

超声检查当天采集孕妇外周静脉血，酶联免疫吸附法检测血清HIF-1α、CRP水平，试剂盒分别购自上海一研生物技术有限公司、武汉明德生物技术股份有限公司；化学发光法检测血清β-HCG水平，试剂盒购自北京奥威亚生物技术有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 孕妇一般情况

FIUD组年龄(29.8±6.8)岁(22～38岁)，孕周(38.5±2.7)周(32～42周)；对照组年龄(38.0±3.7)岁(23～35岁)，孕周(38.2±2.5)周(32～42周)。两组无差异(P>0.05)。

2.2 胎儿MCA及脐动脉阻抗指数

FIUD组胎儿MCA阻抗指数PI、RI及S/D水平均低于对照组，胎儿大脑MCA血流频率(图1A，1212页)，测得RI为0.64，脐动脉阻抗指数PI、RI及S/D水平均高于对照组(均P<0.05)。胎儿宫内窘迫行脐动脉血流检查时，可见脐动脉舒张期血流反向(图1B，1212页)。

表1 两组胎儿MCA及脐动脉阻抗指数比较

2.3 超声诊断FIUD的符合情况

以临床诊断为“金标准”，超声检查符合情况见表2。超声诊断FIUD的灵敏度、特异度及准确度分别为72.4%、90.0%和79.6%。

表2 不同诊断FIUD分析(例)

2.4 血清HIF-1α、β-HCG及CRP水平

FIUD组血清HIF-1α、β-HCG及CRP水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清HIF-1α、β-HCG、CRP水平比较

2.5 血清HIF-α、β-HCG、CRP诊断FIUD价值

绘制ROC曲线，血清诊断FIUD，HIF-α效能最高，其次为β-HCG，CRP最低，3项联合应用可提高诊断效能。见表4。

表4 血清各指标诊断FIUD价值

2.6 超声联合血清指标诊断胎儿FIUD价值

超声联合HIF-α诊断FIUD价值高于联合血清β-HCG或CRP，但超声联合HIF-α+β-HCG+CRP的诊断效能最高。见表5。

表5 各指标诊断FIUD价值

3 讨论

妊娠期高血压疾病可导致胎盘血氧交换面积减少，是导致FIUD的主要病因。而FIUD又是导致围产儿死亡的主要因素，故及早诊断FIUD、尽早采取干预措施，对改善母婴结局有重要意义。本研究以近年来确诊为FIUD的87例孕妇与60例健康孕妇为研究对象，通过比较两组胎儿超声检查结果与血清HIF-1α、β-HCG、CRP水平，探讨超声及血清指标诊断FIUD的价值，旨在为临床FIUD的诊断提供参考。

胎儿发生宫内缺氧时，大脑及全身各器官血流动力学将随着改变；因此，检测胎儿MCA及脐动脉血流动力学特征，对反映胎儿缺氧情况有积极意义。MCA是大脑半球中血供最为丰富的血管，监测MCA血流动力学可有效反映出胎儿脑循环波动状况。本研究发现，与健康对照组胎儿比较，FIUD组胎儿MCA阻抗指标明显降低，这与宫内缺氧环境下胎儿大脑血流阻力将下降，以优先确保中枢器官的血液供应有关[6]。与此同时，外周血循环系统发生相反改变，血管管径变细并收缩，进而引起血管阻力升高，以减少血流量，保障胎儿中枢器官血液循环[7]。故胎儿脐动脉血流阻抗指数呈上升趋势，本文FIUD组胎儿脐动脉PI、RI及S/D水平均高于对照组，与上述研究结果一致。在临床中，胎儿MCA血阻抗指标降低，脐动脉血阻抗指标升高被认为是FIUD诊断的重要征象。超声是妇产科中最常用的影像学方法，但超声检查受操作者主观因素影响较大。本文邀请两位临床工作经验丰富的超声科医师，用双盲法分析147例孕妇超声图像，最终有24例FIUD被漏诊，6例被误诊，诊断灵敏度、特异度及准确度分别为72.4%、90.0%及79.6%，诊断特异度较高，灵敏度和准确度有待提高。

为弥补超声诊断FIUD的不足，本文引入相关血清指标HIF-1α、β-HCG、CRP。其中HIF-1α是机体缺氧环境下重要的应激因子，当内环境中氧浓度低于5%时、HIF-1α大量活化并广泛表达于各组织。本研究发现，FIUD孕妇外周血HIF-1α水平高于对照组，这与宫内缺氧诱导HIF-1α活化，促使其表达量上升有关[8]。周凌云[9]等研究发现，妊娠不同时期孕妇血清β-HCG异常，对反映宫内窘迫及早产等不良妊娠结局有良好效能，提示β-HCG异常在反映FIUD中可能有一定价值。本研究发现，与对照组相比，FIUD组血清β-HCG水平升高，借助文献分析，可能与妊娠期高血压疾病胎盘滋养层细胞与合体滋养层细胞转化失调，β-HCG是以上转化中产生的产物有关[10-11]。CRP是反应炎症的敏感指标，CRP可引起血管内皮细胞损伤，促进妊娠高血压发展，进而增加相关并发症，如FIUD[12-13]。本研究中，FIUD组血清CPR水平高于对照组。绘制ROC曲线发现，血清HIF-1α、β-HCG及CRP单独应用时HIF-1α诊断FIUD的效能最高，3者联合应用提高了诊断效能。而超声联合血清HIF-1α、β-HCG、CRP诊断FIUD的效能最高。

综上所述，胎儿MCA及脐动脉血阻抗指数发生异常对反映FIUD有较高价值，但超声诊断准确性有限，而超声联合血清HIF-1α、β-HCG、CRP可提高FIUD的诊断效能，利于临床诊断并制定相应措施，改善母婴结局。