Mulligan疗法结合贴布技术对髌股疼痛综合征患者疼痛和运动功能的即刻疗效研究*

王 聪，张冠男，张温冬

（1.河北省体育科学研究所运动医疗康复中心，河北石家庄 050011；2.河北省人民医院，河北石家庄 050051）

髌股疼痛综合征（Patellofemoral Pain Syndrome,PFPS）是临床常见的以髌股关节疼痛为主的肌肉骨骼疾病，普通人群中的发病率约15%～25%，女性和经常进行体育运动的人发病率更高。最新的国际髌股关节会议共识支持采用物理疗法为主综合手段干预PFPS，包括运动疗法、足矫形器、髌骨贴布、手法治疗[1]。Mulligan的运动动员理论提倡治疗师运用辅助滑移技术与主动运动相结合，其目的是通过调节非阿片类疼痛感觉途径和纠正微位置紊乱来实现立刻缓解疼痛的作用。这些微位置的紊乱可能由于急性创伤、手术、膝关节不稳、过劳损伤、伸膝装置的机制不良等多种因素造成，从而引起膝关节的力学改变，导致产生PFPS[2]。近年国内外的治疗师在临床实践手法治疗中经常会采用Mulligan 技术治疗PFPS[3]，实践证明安全有效，但尚无研究评估Mulligan技术单独或与假干预组比较该技术对PFPS的即时效果和潜在临床机制。本研究采用随机双盲对照试验，观察Mulligan 疗法结合贴布技术对膝关节疼痛、运动功能及表面肌电的即时影响，以期为临床探索更为高效的临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月～2020 年1 月来我所运动医疗康复中心就诊的PFPS 患者60 例，年龄20～45岁，均为单侧患病；按签署知情同意书顺序依次编入1～60 号，采用随机数字表法分为干预组和假干预组各30 例，其具体资料见表1。受试者仅被告知将被分配到两个相似干预组中的一个，干预的确切性质未被披露，此外干预前后的结果评估者也不知晓分组情况。经统计分析，两组患者性别、年龄、病程等一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（f，± s）

注：组间比较，P＞0.05

组别干预组假干预组病程（月）5.73±3.12 5.90±2.86例数30 30性别男10 9女20 21年龄（岁）33.67±8.09 34.40±5.37

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 患者存在膝部“打软”或膝周疼痛症状至少3 个月，并伴有以下活动中至少两项加重：①跳跃；②跑步；③久坐；④上下楼梯；⑤下蹲；⑥跪[4]。另外：①NRS 数字疼痛评分大于3 分；②年龄在20～45岁；③抽屉试验、髌骨研磨试验阴性；④CT或MRI检查确定无髌股关节软骨损伤或软骨退变情况，且无其他膝关节软组织损伤和韧带损伤；⑤无严重的心、肝、肾、血液等系统性重大疾病；⑥在试验前已签署知情同意书并愿意参加本研究者。

1.2.2 排除标准①膝半月板或其他关节内的急性损伤；②膝周围韧带及髌骨支持带等松弛或压痛；③髌腱炎、髂胫束肌腱炎、鹅足滑囊炎、胫骨结节骨骺炎等；④髌骨恐惧试验阳性；⑤存在大量关节腔内积液；⑥有膝关节手术史；⑦48h 内使用过非甾体抗炎药或皮质类固醇药物；⑧膝关节屈曲挛缩畸形等。

1.2.3 剔除和脱落标准①治疗中出现病情加重而无法坚持治疗者；②患者不能坚持按时治疗或接受其他治疗可能会对本研究造成影响者。

1.3 治疗方法

1.3.1 干预组 在干预组的治疗过程中，关节的附属运动按照预定的滑动方向顺序进行，具体Mulligan技术操作如下：①髌骨的滑移松动术。采用负重位，参与者将患侧下肢放在较低的凳子上，嘱患者行屈膝下蹲动作，康复治疗师用手虎口位置放在患侧髌骨下缘，大拇指置于髌骨外侧缘，在患者下蹲开始出现疼痛前，在不影响髌骨正常向下滑移的同时进行髌骨向内、内旋的滑移，并在活动的终末加压保持10s，重复3～5 次，用力大小和幅度以患者屈膝下蹲动作时感觉疼痛减轻或无痛为宜。若负重位不能减轻患者髌股关节的疼痛症状，可改用非负重位采取同样的操作。②胫骨的侧向滑移。采用负重位，参与者将患侧的下肢放在较低的凳子上，嘱患者行屈膝下蹲动作，康复治疗师借助Mulligan 治疗带行胫骨近端的侧向滑移松动，在患者下蹲开始出现疼痛前，先行胫骨近端外侧的滑移，如缓解不明显则行相反方向，同样在活动的终末加压保持10s，重复3～5次。若负重位不能减轻患者的疼痛症状，可改用非负重位采取同样的操作。③胫骨的后方滑移和内旋松动。采用负重位，参与者将患侧的下肢放在较低的凳子上，嘱患者行屈膝下蹲动作，康复治疗师站在患者前方，用双手握住胫骨近端，在患者下蹲开始出现疼痛前，施加胫骨向后同时向内旋转的扭转力，并在活动的终末加压保持10s，重复3～5 次，用力大小和幅度以患者屈膝下蹲动作时感觉无痛为宜。若负重位不能减轻患者的疼痛症状，可改用非负重位采取同样的操作。Mulligan 贴布的具体操作如下：患者保持髋关节中立位和膝关节屈曲20°～25°、胫骨内旋为站立姿势，使用刚性胶带从腓骨头处起，向前穿过胫骨，以保证胫骨在膝关节处的内旋扭转力，并沿内侧关节间隙向后螺旋通过膝关节后方止于大腿外侧。

1.3.2 假干预组 在无滑移力的情况下，治疗师的手置于关节表面同样位置，采用同样的程序来确定较少疼痛的滑移方向，并重复同样的次数。手法干预后在与干预组同样的位置粘贴刚性胶带，但不提供任何力学支持。

1.4 观察指标 两组均于干预前后对以下指标进行评估，干预前后同一项指标的评估均由同一人进行，且结果评估人员不知晓参与者的分组情况且不参与治疗。

1.4.1 疼痛程度 采用NRS 评分[5]，以数字0～10 评估患者的疼痛程度，总分10分，分值越高，疼痛越重。

1.4.2 髌股关节功能 采用髌股关节Kujala评分[6]，其为评价髌股关节功能的主观评分量表，包括13 项内容：有无跛行、可否独立行走、步行距离、下蹲时膝关节疼痛情况、大腿肌肉萎缩情况和膝关节屈曲受限情况分值为5 分，上下楼的疼痛情况、能否跑步、能否跳跃、长时间屈膝坐位疼痛情况、膝关节疼痛的程度、膝前肿胀情况和髌骨半脱位情况分值10 分；满分为100分，分值越高提示髌股关节的功能越好。

1.4.3 膝关节功能 采用Lysholm 膝关节评分[7]，其为评价膝关节功能的主观评分量表，包括跛行、支撑、绞索、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼和下蹲8 项内容，满分为100分，分值越高提示膝关节功能越好。

1.4.4 膝关节无痛主动屈膝活动度[8]采用负重位，患者主动下蹲到刚出现膝关节的疼痛为止，以股骨外侧髁位中心点，测量股骨大转子和股骨外侧髁连线与外踝尖和股骨外侧髁连线的夹角即为膝关节无痛主动屈膝活动度。

1.4.5 表面积分肌电 积分肌电（IEMG）指肌肉中激活的运动单位在一定时间内的放电总量，其值越高提示激活的运动单位数量越多，每个运动单位的放电越大，神经对肌肉的募集程度越高[9]。应用美国Delsys 表面肌电测试系统对受试者治疗前后股内侧肌和股外侧肌的表面肌电IEMG 值进行采集，受试者测试前24h 内避免剧烈运动，常规剃除体毛、酒精清洁后，由同一主测人员沿着股内侧肌（与垂直线成55°）和股外侧肌（与垂直线成15°）肌纤维走向[10]，将Trigno 传感器粘贴在肌肉肌腹中心的隆起处。受试者做半蹲动作，要求双脚裸足自然分立，与肩同宽，足尖向前，双手置于身体两侧，屈膝60°，测试过程中以量角器控制屈膝角度，达到目标角度后维持30s，同时持续记录维持状态的表面肌电信号，动作测试完成后回到初始位置休息5min，每个动作做3次，取平均值。

1.5 统计方法 采用SPSS 18.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度 治疗前，两组患者NRS 评分无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，干预组NRS 评分较治疗前降低（P＜0.01），假干预组与治疗前比较则无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，干预组NRS评分低于假干预组（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛程度比较（± s，n=30）

表2 两组患者治疗前后疼痛程度比较（± s，n=30）

注：与治疗前比较，⑴P＜0.01；与对照组比较，⑵P＜0.01

组别干预组假干预组治疗后2.90±0.76⑴⑵5.93±0.94治疗前5.87±0.78 6.00±0.91

2.2 关节功能 治疗前，两组患者Kujala 评分、Lysholm 评分均无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，干预组Kujala 评分、Lysholm 评分均较治疗前提高（P＜0.01），假干预组与治疗前比较则无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，干预组Kujala 评分、Lysholm 评分均高于假干预组（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前后髌股关节与膝关节功能状况比较（± s，n=30）

表3 两组患者治疗前后髌股关节与膝关节功能状况比较（± s，n=30）

注：与治疗前比较，⑴P＜0.01；与对照组比较，⑵P＜0.01

组别干预组假干预组Kujala评分治疗前 治疗后68.03±3.64 67.90±3.55 Lysholm评分治疗前 治疗后63.00±5.13 62.63±5.60 70.57±4.34⑴⑵62.83±5.67 76.60±3.59⑴⑵68.13±3.36

2.3 膝关节屈曲活动度 治疗前，两组患者膝关节无痛主动屈曲活动度无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者膝关节无痛主动屈曲活动度均较治疗前增大（P＜0.01），且干预组大于假干预组（P＜0.01）见表4。

表4 两组患者治疗前后膝关节无痛主动屈曲活动度比较（± s，n=30）

表4 两组患者治疗前后膝关节无痛主动屈曲活动度比较（± s，n=30）

注：与治疗前比较，⑴P＜0.01；与对照组比较，⑵P＜0.01

组别干预组假干预组治疗后114.10±3.51⑴⑵111.30±3.59⑴治疗前107.57±2.70 108.03±3.19

2.4 表面肌电测试 治疗前，两组患者患侧股内、外侧肌表面肌电IEMG 值均无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，干预组患侧股内、外侧肌表面肌电IEMG值均较治疗前提高（P＜0.01），假干预组与治疗前比较则无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，干预组患侧股内、外侧肌表面肌电IEMG 值均高于假干预组（P＜0.01），见表5。

表5 两组患者治疗前后患侧股内、外侧肌表面肌电IEMG值比较（± s，n=30）

表5 两组患者治疗前后患侧股内、外侧肌表面肌电IEMG值比较（± s，n=30）

注：与治疗前比较，⑴P＜0.01；与对照组比较，⑵P＜0.01

组别干预组假干预组股内侧肌治疗前 治疗后68.03±3.64 67.90±3.55 70.57±4.34⑴⑵62.83±5.67 76.60±3.59⑴⑵68.13±3.36股外侧肌治疗前 治疗后63.00±5.13 62.63±5.60

3 讨论

本文首次采用随机双盲对照试验研究Mulligan疗法结合贴布技术在PFPS患者中的应用，观察其对膝关节疼痛、关节活动度和运动功能的影响，以及股内侧肌和股外侧肌的表面肌电IEMG 值的变化。结果表明，Mulligan 疗法结合贴布技术可以显著减轻PFPS 的疼痛症状、改善膝关节的无痛关节活动度及运动功能，且可以增加股内侧肌和股外侧肌肉的募集。

目前的研究支持PFPS的病因是多种解剖因素、生物力学、心理、社会和行为因素等复杂的相互作用的结果[11]。文献报道了许多与PFPS有关的因素，但目前这些风险因素的相互作用和临床发病机制尚不清楚，但多数的研究倾向于多种变量导致的髌股关节的生物力学关系紊乱，造成伸肌装置的不平衡，引起髌股关节面软骨和软骨下骨的过负荷进而产生的髌股关节的疼痛和轻微或明显的髌骨轨迹不良[12]。此外，股骨的过度内旋、内收，腘绳肌和股四头肌的紧张，股内侧肌/股外侧肌激活不同步和活动的不平衡，以及步态周期中全掌着地阶段的后期脚内旋过度等，均与PFPS的下肢生物力学改变有关[10]。目前针对PFPS的治疗，临床上多采用以髋和膝关节为重点的运动疗法、物理因子治疗、神经肌肉再训练、肌肉牵伸训练及手法和贴布的综合干预。

然而，目前流行的运动疗法在临床应用中虽然取得了一定效果，但存在治疗周期长且治疗效果不能立竿见影的问题。研究即刻止痛的手法及贴扎技术并与临床应用的治疗手段综合干预将是未来临床研究的热点和趋势。目前的研究对Mulligan 技术对PFPS 的临床效果还不明确，关于Mulligan 技术的以往文献也未发现与本治疗方案完全相同的研究。然而支持这一结果的类似研究有Hickey A等[13]也证实Mulligan 贴布技术可以成功降低PFPS 患者的膝关节疼痛，并认为其干预机制可能与Mulligan 贴布可以减少髋内旋和早期激活臀中肌有关，同时发现一名参与者在使用Mulligan 贴布后显示了更大的髌股关节疼痛，因此建议若非立即有效，应予以移除。本研究尚未出现有加重髌股关节疼痛的情况。Hendry D 等[14]观察Mulligan 贴布（MT）和Kinesio 贴布（KT）对青少年芭蕾舞者着陆过程中对膝关节和髋关节生物力学的影响发现，与无贴布组相比，MT 有效降低了部分芭蕾姿势在落地过程中的膝关节和髋关节的受力，而KT对膝关节和髋关节的受力没有影响。但也有不一致的文献报道，Hudson R 等[15]采用Mulligan 加压技术治疗内侧半月板撕裂患者，发现其治疗效果与安慰虚假治疗的结果相似，考虑原因可能与研究对象不仅仅是关节错位和运动障碍问题，而是已经发生了不可逆的器质性病变有关，因此效果不佳。本研究比较了Mulligan 疗法结合贴布技术和安慰治疗对PFPS 的治疗效果，结果发现Mulligan 疗法结合贴布技术有很好的即时效果。经过分析，可能的原因有以下三个方面：首先，Mulligan 疗法的生物力学机制可能为改善膝关节的副运动纠正了不当的髌股关节错位，瞬时恢复正常的髌股关节位置，通过调节非阿片类疼痛感觉途径和纠正微位置断层来立即缓解疼痛，这些位置缺陷可能是由于关节表面的形状、软骨厚度、包膜-韧带复合体中的纤维方向及肌肉-腱张力方向的改变[16]。本试验中胫骨的侧向滑移、胫骨的后方滑移、内旋松动不仅改善了股胫关节的副运动，还间接调整了股四头肌与腘绳肌及膝内、外肌肉的张力，从而进一步降低了髌股关节的压力。Mulligan 疗法末期的加压及加压后结合的贴布技术更起到持久改善下肢生物力线的作用。其次，Mulligan 疗法要求患者在治疗中反复做下蹲动作，动态中给予治疗，同时患者在下蹲过程中自觉疼痛减轻，产生良好的即刻疗效可能同时也激活了神经生理学机制，包括脊髓水平的疼痛闸门调节机制、外周水平炎症介质的扩散机制和脊髓上水平调节[17]。Mulligan 疗法可能刺激了机械感受器，抑制P 物质的释放，同时释放抑制性神经递质，关闭闸门装置，减少伤害性感受信息的传递，以及抑制炎性因子的释放；同时也促进大脑皮质中枢释放内啡肽，并沿下行神经通路释放[18]。当然，这些可能机理目前还建立在相似疗法的推理上，具体是否就如推测还需要进一步研究。最后，Mulligan 疗法操作过程中伴随着膝关节的反复活动和手法治疗的疼痛调节的非特异性作用，非特异性机制包括患者和手法治疗师的期待及处理因素，如恐惧、灾难化、运动恐惧等。为了降低这种作用，本试验设置了假干预组，其治疗后的膝关节无痛主动屈曲活动度较治疗前显著性增高的原因可能也与患者的期望或手法的触觉输入激活低阈值机械感受器有关。另外，本试验干预组治疗后患侧股内侧肌和股外侧肌的表面肌电IEMG 值显著增高，考虑原因之一为该方案减轻了髌股关节的疼痛，从而减轻了患者的疼痛躲避效应；再者可能改善了下肢的生物力线，从而增加了股内侧肌和股外侧肌的募集，具体潜在机制仍需要进一步验证。

综上所述，Mulligan 疗法结合贴布技术对于PFPS 患者的即刻效果是显著的，值得临床推广。本研究也有不足之处，仅仅针对Mulligan 疗法结合贴布技术对PFPS的即刻效果进行研究，未对比该技术结合临床常见治疗手段的综合效果，样本量也不充足，还需要更大的样本量及特殊群体样本的加入，使研究效果更具有科学性。总之，鉴于PFPS发病机制的复杂性和多样性，寻找更合理的治疗方法还需要投入大量试验研究，这将是今后努力的方向。