参苓白术散对全膝关节置换术后肿胀及肌力的影响*

李安安，卢 超，张晓婷

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州 510095）

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty,TKA）是膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）后期有效成熟的医疗手段，疾病后期患者往往出现持续性疼痛及夜间痛、活动功能受限甚至关节绞锁，最终导致残废[1]。其主要的关节改变为软骨的丢失，关节面破坏，大量骨赘形成刺激卡压，滑膜炎症及积液导致关节肿大[2]。因此，通过TKA 重建膝关节表面及关节力线，切除骨赘及炎性滑膜对于改善患者功能及疼痛时其疗效确切[3-4]。KOA 好发于中老年人群，65岁以上人群为高发年龄段[3]，故行TKA治疗的多为高龄患者，手术创伤带来的疼痛、肌肉肿胀、乏力[5]等术后疲劳综合征[6]会严重影响术后早期康复，导致术后僵硬，效果不理想[7]。西医可通过服用止痛药、营养支持等手段改善患者不适感，但膝关节的肌肉乏力难以通过西药改善。从中医角度出发，可以认为术后肿胀、乏力等表现均与脾脏有密切关联，在临床工作中发现岭南地区从脾论治，以健脾祛湿为法，选取参苓白术散予术后患者服用，往往可取得较好疗效。因此，本研究通过随机对照试验，以观察参苓白术散对TKA术后患者肢体肿胀和肌力改善的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月～2019 年12 月于广东省第二中医院骨一科行初次单侧全膝关节置换术患者72例，利用电脑随机数法分为观察组和对照组各36 例，其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程、患膝等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（f，± s）

注：组间比较，P＞0.05

组别观察组对照组例数36 36性别右侧14 16男53女31 33年龄（岁）68.41±7.89 68.26±8.33病程（年）7.25±4.23 8.05±4.51患膝左侧22 20

1.2 诊断标准 参照中华医学骨科关节外科组拟定的《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》中膝关节骨关节炎的诊断规范[3]：①近1 月内重复的膝关节作痛；②X 线片（站立位或负重位）示关节空隙距离缩小、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边沿骨赘出现；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30min；⑤屈伸时有骨摩擦音（感）。满足诊断标准①+（②、③、④、⑤条中的任意2条）即可诊断膝骨关节炎。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①年龄60～70 岁；符合上述诊断标准，确诊为原发性膝骨关节炎；②初次行单侧膝关节置换术；③志愿许可并全程配合治疗，签订相关知情同意。

1.3.2 排除标准①合并其他膝关节疾病，如类风湿性关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎等患者；②膝关节严重内外翻崎形（崎形角度＞15°）伴（或）强直（膝关节活动度＜90°），或伴有严重骨缺损；③曾接受过下肢手术者，如骨折固定术后、髋关节置换术、膝关节镜清理术等患者；④伴有出血性疾病、凝血功能异常、血液病，或接受抗凝药物治疗；⑤既往合并下肢静脉血栓、肺动脉栓塞等血栓病史及其他周围血管病；⑥服用其他影响试验结果药物者；⑦其他原因不适合参与本试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术过程 手术均由同一组医生使用相同公司假体（强生PS150膝关节假体）完成。患者硬膜外麻醉成功后取平卧位，下肢上止血带，止血带充气前15min 应用氨甲环酸（1g，iv）。常规消毒铺巾后，下肢驱血并止血带充气，采用内侧髌旁股四头肌劈开入路，切口长度约15cm，充分切除增生骨赘、炎性滑膜脂肪垫、半月板等软组织后，使用截骨导板根据术前评估力线完成截骨，并进一步平衡关节间隙；选取合适大小关节假体试模合适，混合骨水泥，并在骨水泥工作时间段内完成假体安装及多余水泥去除，待骨水泥完全硬化后松止血带，充分止血后冲洗缝合，在髌腱支持带闭合前均接受局部氨甲环酸（1g）治疗，不留置引流管。

1.4.2 对照组 术后当天予冰袋q8h冷疗术口，持续3天。术后第1 天予利伐沙班（10mg，口服，qd）至术后1 月抗凝预防血栓。术后常规应用弹力袜，并利用下肢气压治疗装置，每天2次，防止下肢深静脉血栓产生；术后指引教育实行患肢主被动康复活动，使用器械被动关节训练改善关节活动度，嘱患者床上行踝泵及支腿抬高动作以锻炼肌力。术后第1天可下地站立，并鼓励患者多加下地活动，指导患者使用助行器行走，并逐步舍弃拐杖独立行走，直至出院。

1.4.3 观察组 在对照组方案基础上，术后第1 天起予口服中药参苓白术散（党参20g、茯苓20g、白术10g、薏苡仁15g、莲子、砂仁6g、陈皮6g、桔梗10g、炙甘草3g），使用相当剂量的颗粒剂开水冲服，每日1剂，共服用1个月。

1.5 观察指标

1.5.1 等速肌力测定 使用等速肌力测速系统（Biodex System 4 Pro）测定患者膝关节腘绳肌峰力距（PT 值）、股四头肌峰力矩（PT 值）、屈膝总功量（TW）、伸膝总功量（TW）。测试时嘱患者坐于测试仪上，固定躯干及患肢，选用膝关节测试动力设备，将股骨外髁对准装置旋转中心，检测模式为角速度60°/s，5 次一组。测定了关节屈伸范围后开始测试，并监督患者尽全力行屈伸膝活动。其中，峰力矩代表患者最大的一次力量输出，可反映患者肌肉力量水平高低，总共量为肌肉持续做功能力的反映[8]，于术前、术后1个月时测定。

1.5.2 大腿周径 患者平卧位，患肢伸直，于髌骨上极10cm 处使用卷尺测量大腿周径，记录术前及术后第7天、1个月周径数值。

1.5.3 膝关节功能HSS 膝关节评分系统[9]是由目前全美排名第一的骨科医院美国特种外科医院（Hospital for special surgery, HSS）于1976 年提出的用于评估膝关节术前术后功能的一个评分系统，主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节不稳定性等六个方面，评分越低代表膝关节功能越差，分别在术前及术后第7 天、1 个月评估患者得分。

1.5.4 膝关节活动度 患者平卧位，抬高脚踝，测量股骨纵轴、腓骨小头与外踝连线的体表投影线所成夹角，记录术前及术后术后第7天、1个月数值。

1.6 统计方法 应用SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析。均值加减标准差（±s）反映计量数据结果，对于非重复测量数据采取治疗前后疗效对照以配对t检验，两独立样本t检验以反映组间比较；计数资料用率或构成比展示，χ2检验应用于此组间比较。对于重复测量数据采用重复测量数据的方差分析，在球形检验P＞0.05 时选用主体内效应检验的假设球形度检验，反之则使用多变量变量检验的比莱轨迹检验。用LSD进行事后两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 等速肌力测定 术前两组腘绳肌峰力距、股四头肌峰力矩、屈膝总功量、伸膝总功量无显著性差异（P＞0.05）。术后1 个月，两组腘绳肌峰力距、股四头肌峰力矩、屈膝总功量、伸膝总功量较术前均有显著改善（P＜0.05），其中观察组相较于对照组改善更佳（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者手术前后等速肌力数据比较（± s，n=36）

表2 两组患者手术前后等速肌力数据比较（± s，n=36）

注：与术前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组伸膝总功量（J）383.73±47.57 441.85±46.90①②398.45±30.41 412.37±39.33①时间术前术后1个月术前术后1个月腘绳肌峰力距（N·m）43.27±7.89 47.93±3.76①②44.14±9.59 45.27±4.65①股四头肌峰力矩（N·m）34.70±2.67 38.23±3.47①②34.95±5.27 35.19±4.02①屈膝总功量（J）348.30±39.28 392.27±46.08①②333.29±33.41 361.37±35.38①

2.2 术肢肿胀程度 采用多因素重复测量方差分析发现球形检验P＞0.05，选用主体内效应检验的假设球形度检验发现P＜0.05。进行两两组间比较发现，术前两组大腿周径无显著性差异（P＞0.05）；术后7天、1 个月时，两组大腿周径均与术前有显著性差异（P＜0.05），且观察组均小于对照组，详见表3。

表3 两组患者手术前后大腿周径比较（± s，n=36）

表3 两组患者手术前后大腿周径比较（± s，n=36）

注：与术前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组术后1个月（cm）42.15±1.18①②43.41±1.59①术前（cm）40.11±1.68 40.20±1.06术后7天（cm）45.62±1.52①②46.37±1.21①

2.3 膝关节功能 采用多因素重复测量方差分析发现球形检验P＜0.05，选用多变量变量检验的比莱轨迹检验发现P＜0.05。进行两两组间比较发现，术前两组HSS 评分无显著性差异（P＞0.05）；术后7 天、1月时，两组HSS 评分均与术前有显著性差异（P＜0.05），且观察组均优于对照组，详见表4。

表4 两组患者手术前后HSS评分比较（± s，n=36）

表4 两组患者手术前后HSS评分比较（± s，n=36）

注：与术前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组术后1个月81.96±4.29①②78.31±4.38①术前47.78±8.90 51.24±9.15术后7天65.76±4.07①②63.25±5.78①

2.4 膝关节活动度 采用多因素重复测量方差分析发现球形检验P＜0.05，选用多变量变量检验的比莱轨迹检验发现P＜0.05。进行两两组间比较发现，术前两组膝关节活动度无显著性差异（P＞0.05）；术前与术后1 个月比较无显著性差异（P＞0.05），考虑为术后1 个月时患者膝功能活动度尚未完全恢复，但术后7 天与术前、术后1 个月比较均有显著性差异（P＜0.05），观察组术后7 天膝关节活动度优于对照组，详见表5。

表5 两组患者手术前后膝关节活动度比较（± s，n=36）

表5 两组患者手术前后膝关节活动度比较（± s，n=36）

注：与术前比较，①P＜0.05；与术后1 个月比较，②P＜0.05；与对照组比较，③P＜0.05

术后1个月108.53±5.73 105.58±6.42组别观察组对照组术前103.92±13.87 104.13±11.18术后7天88.11±6.15①②③85.01±4.55①②

3 讨论

全膝关节置换术（TKA）作为终末期KOA 的有效医疗手段被广泛运用于临床治疗，术后的康复及功能锻炼作为治疗全流程的重要一环，往往受限于患者的下肢肿胀程度。除了精湛的手术技巧以减轻损伤及疼痛外，良好控制术后肢体肿胀也能提高患肢术后肌力[10-12]，大大减轻康复的难度。过于肿胀的肢体将使术口周围皮肤张力增加，延迟术口愈合，增加伤口开裂风险[13]；另一方面，发胀的肢体亦会弱化静脉及淋巴液回流，降低组织废物的代谢[14]。西医认为患肢的肿胀主要由于手术创伤如毛细血管破坏、定位扩髓、骨骼切割等引起的局部出血，以及组织切割和止血带后缺血再灌注引起的局部炎症反应增高有关[15]；此外，金属植入物引起的异物排异反应、金属过敏等症状均可进一步加重膝关节的肿胀程度[16]。除了使用消炎止痛药减轻炎性渗出外，还可以采用RICE 原则，既休息（rest）、冰敷（ice）、加压包扎（compression）、患肢抬高（elevation）以加强患肢的动静脉血液代谢、减轻术后隐形出血以求缩小下肢肿胀的目的[17]；另外，术后早期下地锻炼[18]、被动促进淋巴回流[19]等均被证实可降低术后肿胀。而过度使用消炎镇痛药可引起患者消化道不适[20]，影响营养供给，运用祖国中医药方法则能在消肿的同时尽可能减少患者术后胃肠道反应。

从祖国传统医学出发，术后患肢肿胀可归于“股肿”、“脉痹”等范畴，多为虚肿。《景岳全书》曰：“肿胀之病……惟在水、气二字足以尽之。”而体内水气运化又与脾脏密不可分，如《素问》言“诸湿肿满皆属于脾”。行TKA 的患者多为高龄，其本身脾胃功能已衰退减弱，而手术创伤及出血本就伤及正气，加之围手术期的禁食禁饮，抗生素、止痛药的应用均进一步打击脾胃运化能力。脾虚则运化失司，不能运化水谷精微难以补充一身之气。另一方面，《内经》云“脾虚不能制水，水溃妄行”，脾虚则中焦枢机不利，升降枢纽失衡，故水无法运行。水液停滞，轻则局部水肿不利、不通则痛，久而久之将会产生止湿、痰、饮等病理产物进一步使患者不适绵长难愈[21]。

对于术后的肿胀，可采用健脾渗湿法，而健脾渗湿的代表方则是参苓白术散，其由人参、茯苓、炒白术、炒白扁豆、薏苡仁、山药、莲子、桔梗、砂仁、炒甘草组成。术后患者多以虚证为主，君药为人参、茯苓、炒白术，《丹溪心法》言“当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行”，加以茯苓祛湿共为君药；臣药以山药、莲子、炒白扁豆、薏苡仁四药共同组成，其中莲子、山药健脾健胃，二药可加强人参、白术益气健脾之功；白扁豆、薏苡仁起祛湿健脾之功。辅助以砂仁行气醒脾、祛湿和胃；又因肺与大肠内外联系，故选用桔梗进入肺经，打开与宣发肺气，水道通调而止泻，同时携带药物向上，使所有药物均可以入肺，培土同时生金以补益肺气；使药选用炒甘草，味甘入脾，健脾和中，调谐药物。十味药共同产生作用，奏以补升降运之功，补不腻，消不散，可益气健脾、渗湿止泻，乃健脾渗湿第一方。刘永俊[22]通过使用此方发现能有效治疗骨折后患肢水肿；王攀等[23]观察此方治疗陈旧性踝关节扭伤肿胀发现具有较好疗效；陈奕居[24]应用此方治疗老年全髋关节置换术后患者，发现可有效改善髋关节评分。

本研究结果表明，TKA 患者术后服用参苓白术散，在术后1个月患肢肌力情况较对照组改善；在术后第7天、1个月时，患肢大腿髌骨上极上10cm处周径、HSS 评分、膝关节活动度均较对照组有显著改善。其作用机理可能为参苓白术散健脾祛湿后，使凝滞于关节的湿邪得以去除而减轻局部肿胀及所致疼痛。通过健脾益气充盈肌肉，提高了患者膝关节肌力；湿邪去除可减轻患者疲乏困重感，可更好地参与到术后康复锻炼，有效改善膝关节评分及活动度。由此可见，参苓白术散可有效改善患者术后肢体肿胀程度，提高患者下肢肌力，促进膝关节功能康复，具有临床应用价值。