呼吸调整配合动态关节松动术对椎动脉型颈椎病的临床效果

丁江浩，林生景，丁 媛，林智玲

（宁德师范学院附属宁德市医院，福建宁德 352100）

椎动脉型颈椎病（CSA）是由于颈椎及椎间盘退行性改变，压迫椎-基底动脉出现眩晕、恶心、颈项疼痛等症状的一类疾病，占颈椎病的29.01%，严重影响患者工作、生活[1]。随着伏案工作与使用电子产品的人群增多，本病的发病率日渐增加，年龄亦日渐年轻化。目前临床上常用的治疗手段众多，包括牵引、药物、理疗、高压氧、手术等。但较少针对CSA的发病机理制定针对性治疗方案，在一定程度上限制了临床疗效。近年来，随着对呼吸模式、颈椎小关节运动模式研究的深入，对本病的发病机制、治疗提出了新的思路[2]；笔者采用呼吸调整及动态关节松动术治疗80例CSA患者，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2020 年1 月至2021 年1月间在宁德市医院康复医学科治疗的CSA 患者80例，按SPSS 20.0 随机分组法（种子数20200101），将符合纳入排除标准的患者分为呼吸配合松动组与常规针刺组，每组40例。研究中脱落5例，符合分析者75 例。呼吸配合松动组中男11 例，女27 例；平均年龄（49.03±10.50）岁；病程30 天～360 天，平均病程（108.68±67.52）天；常规针刺组中男7例，女30例；平均年龄为(48.95±11.63)岁，病程30 天～300 天，平均病程为（94.59±56.33）天；两组患者一般资料的基线差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 符合CSA 的诊断标准[3]:①眩晕为主症，多在头颈部旋转、过屈、过伸时加重或诱发；②发作时多伴有头痛、恶心、呕吐、耳鸣等症状；③旋颈试验阳性；④X 片示颈椎退变，如生理弧度变直、节段不稳，椎间隙变窄，钩椎关节增生等；⑤经颅超声检测可见单/双侧椎动脉、基底动脉血流异常。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合诊断标准；②年龄20-70 岁；③知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①颈椎外病变如位置性眩晕、脑血管病、美尼尔病、肿瘤等所致眩晕者；②合并严重心、脑、肾、肝等疾病；③孕妇；④不配合或不能耐受治疗者。

1.4 脱落标准①在研究过程中擅自使用其他疗法；②中途退出者。

1.5 治疗方法 两组均进行健康宣教，嘱患者在治疗期内避免长时间伏案、半卧位阅读等诱发或加重因素。

1.5.1 呼吸配合松动组 先进行关节松动，间隔2 分钟后进行呼吸调整治疗，每日1 次，一个疗程治疗5次，休息2 天后开始下一疗程，共治疗2 个疗程。此外，腹式呼吸和稳定性训练可根据患者耐受情况于家中自行训练。具体操作如下。

动态关节松动术：①小面关节正反向滑动：患者坐位，术者按顺序自上而下触诊患者颈椎棘突，一手拇指置于上方椎体棘突，另一手拇指置于下方椎体棘突，先将上方椎体小关节相对下方椎体有节律的向前滑动，再将下方椎体相对于上方椎体有节律的向前滑动，手法轻柔，每个滑动重复操作5 次。②自动小面关节滑动：患者取坐位，术者拇指置于下方椎体棘突，如颈部左旋受限，嘱患者缓慢向左侧转动颈部，同时按顺序自上而下随着颈部转动将下方椎体相对于上方椎体向右侧有节律的滑动，反之亦然。若患者无明显单侧旋转受限则进行双侧松动，手法轻柔，每个松动重复操作5次。

呼吸调整：①松解颈部周边肌群：触诊患者颈部周边肌群，对紧张、压痛的肌群进行松解，特别是上斜方肌、斜角肌与胸锁乳突肌。以缓慢点按弹拨为主，重复操作2-5 次。②强化弱化肌群：对患者体态及颈部肌力进行评估，对弱化的肌群进行抗阻训练。特别是中下斜方肌、深层颈屈肌，嘱患者收缩相应肌群对抗术者阻力，保持10 秒后放松，5-10 次每组，次间休息10 秒。③调整姿势：患者取坐位，上身坐直，目视前方，术者引导患者在保持头部中立位的同时将下颌向后回缩至最大限度，保持5-10 秒后还原。再嘱患者双肩向后，双侧肩胛骨内收，用力打开胸廓达最大限度，保持5-10 秒后还原。次间休息5-10秒，5-10 次为1 组。④腹式呼吸：患者取仰卧位，术者将手放在患者脐部，嘱其放松，自然呼吸若干次，先嘱患者经鼻缓慢深吸气，引导患者同时腹部鼓起，保持3-5 秒；再嘱患者缓慢经口深呼气，引导患者同时回缩腹部，保持3-5秒。以上2个动作反复操作10至20 次。在治疗过程中根据患者情况，从引导动作到抗阻训练，以建立正确的腹式呼吸模式。⑤加强核心：患者仰卧位，脊椎自然放松。术者引导患者在做屈颈动作的同时内收下颌，使枕部稍抬离床面，保持终末位3-5 秒钟后放松，5-10 次每组，次间休息5秒。再引导患者在后伸颈部的同时收下颌，保持在终末位置3-5秒钟后回到起始位，次数同上。在治疗过程中应根据患者情况，先引导患者从正确动作开始，逐渐减少助力，直至抗阻训练。

1.5.2 常规针刺组 患者取坐位或俯卧位，常规消毒后进行针刺治疗，操作如下：风池穴向鼻尖方向进针0.8 寸；风府、哑门、大椎向下方向斜刺0.5 寸，天柱穴直刺0.5 寸，夹脊穴向正中方向斜刺0.5-1 寸。平补平泻，双侧同取，留针半小时。每日1 次，一个疗程治疗5 次，休息2 天后开始下一疗程，共治疗2 个疗程。

1.6 观察指标

两组患者均于治疗前、治疗2 个疗程后使用颈椎功能障碍指数（NDI）、颈性眩晕症状与功能评估量表(ESCV) 进行评估，并观察疗效。①颈椎功能障碍指数[4]包括疼痛强度、个人护理、头痛、注意力情况等10 个方面。每项分值最低0 分，最高5 分，共计50分，分数越高病情越重。②颈性眩晕症状与功能评估量表[5]包含眩晕程度，频率、持续时间、颈肩痛、头痛等7 项，共计30 分。分数越低病情越重。③总体疗效判定参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中本病的评定标准结合本研究制定。显效：眩晕、头颈痛、旋转受限等指标明显改善，能正常工作生活；有效：眩晕、头颈痛、旋转受限等指标有所改善，对工作生活仍有一定影响，需继续治疗；无效：症状指标无改善。总有效例数包括显效与有效例数。

1.7 统计学方法 采用SPSS 28.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 脱落病例 本研究过程中脱落病例共5 例(占设计样本总数6.25%)，其中3例未达到患者预期脱落，2 例因故离院未完成疗程，剔除脱落病例后，两组对象基线差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 NDI 评分比较 治疗前，两组患者NDI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 个疗程后，两组患者NDI 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且呼吸配合松动组较常规针刺组更加显著（P＜0.05），见表1。

2.3 ESCV 评分比较 治疗前，两组患者ESCV 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 个疗程后，两组患者ESCV 评分均较治疗前提高（P＜0.05），且呼吸配合松动组较常规针刺组更加显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组CSA患者治疗前后NDI、ESCV评分比较（xˉ±s，分）

2.4 临床有效率比较 治疗后，呼吸配合松动组总有效率89.47%，显效率优于常规针刺组（P＜0.05）。

表2 两组CSA患者治疗2个疗程后疗效比较（例）

2.5 安全性评价 在研究过程中，有个别患者于坐位行针刺治疗后出现不适感，经平卧休息后可自行缓解；少数患者在呼吸调整训练中出现轻度眩晕，休息可自行缓解，未出现其他不良反应。

3 讨论

现代研究表明，CSA 的主要病理表现为椎-基底动脉血流量下降[7]，本研究主要从以下三个方面予以考虑。首先，椎动脉上端环绕于寰枕及寰枢关节周边，若上述关节耦合关系不稳定或运动轨迹紊乱，可直接引起椎动脉受压，扭曲、狭窄[8]；或间接刺激位于寰椎前的颈上交感神经，使椎动脉痉挛[9]，影响椎-基底动脉的血流量。其次椎动脉上端毗邻枕下肌群，而该肌群作为稳定寰枢关节及寰枕关节的重要肌群[10]，同时有着维持姿势、提供头部在运动时的稳定性的重要作用，在日常活动中极易劳损。如该肌群功能不良，易造成上述关节失稳，压迫椎动脉上段引发症状。除此之外，椎动脉的颈段于同侧前斜角肌和颈长肌间穿行[11]，上述肌群作为辅助呼吸肌群的一部分，容易因颈深屈肌无力，上交叉综合征等不良姿势引起代偿性紧张，压迫椎动脉下段出现相应症状[12]。本研究意在通过呼吸调整及动态关节松动，达到减轻椎动脉颅外走行段压迫的目的。治疗中所使用的动态关节松动通过调整多个运动平面上颈椎小关节面的耦合关系，可以增加颈椎的各向活动度，纠正钩椎关节和关节突关节的紊乱[13]，从而恢复颈椎正确序列关系，为进一步主动训练打下良好基础。治疗中所使用的呼吸调整技术一方面通过松解紧张的颈部辅助呼吸肌群、引导正确的腹式呼吸模式，可以减少前斜角肌和颈长肌代偿，减轻对颈动脉的刺激；另一方面通过调整姿势、引导颈部核心肌群正确发力，可以提高颈椎相应节段的动、静态稳定性。二种治疗方法相互配合，从关节和肌肉两个治疗角度出发，双管齐下，有助于恢复正确的关节与软组织关系，从而减少对穿行其中的椎动脉的压迫，亦减少局部炎症反应对椎动脉的不良刺激，达到改善椎动脉血流速度，缓解临床症状的目的。本研究结果显示，呼吸配合松动组NDI，ESCV 和显效率改善较常规针刺组更为显著（P＜0.05），且未出现明显不良反应，提示本疗法从发病机制出发，相较传统针刺疗法更具有针对性，能更好地改善本病的临床症状,无需额外购置治疗设备，安全经济，值得推广。但由于本研究样本量小、随访时间短,尚未对不同压迫部位的干预措施、干预顺序进行深入分析，未来可在本研究基础上进一步研究。