改良简易吞咽激发试验对渗漏和误吸评价的临床应用*

王 晶，陈 斌，陈彩玲，林丽丽

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）

据统计[1]：42%～67%的急性脑梗死患者存在吞咽障碍，其中的一半患者发生误吸，1/3发展至肺炎。吸入性肺炎会加重患者病情，增加急性脑梗死的死亡率[2]和住院时长。2007 年美国心脏学会“卒中指南”建议，急性脑卒中患者应在入院24h 内评估误吸风险,以此制定相应的饮食和治疗方案。然而在渗漏和误吸的判断上，临床常用的吞咽障碍检查和评估方法，或受限于个体认知、身体状况或费时、费力或缺乏敏感度、特异性和可靠性，均不能满足临床一线医生快速、客观、准确地判断吸入性肺炎风险的需求。因此，临床十分需要一种适用性广、操作简便、可信度高的检查渗漏和误吸的方法。简易吞咽激发试验（simple swallowing provocation test,SSPT）在老年吸入性肺炎中被证实具有良好敏感性和特异性[3]，但其在急性脑梗死中不能充分检测出误吸风险[4]。然而SSPT 操作简单，无需患者的配合，这就与其他床边吞咽检查方法有着根本的不同。故本研究将SSPT 改良，旨在确定改良SSPT 检测急性脑梗死渗漏和误吸的敏感性、特异性和诊断正确率，分析改良SSPT对急性脑梗死患者渗漏误吸评价的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2021 年3 月福建中医药大学附属人民医院收治的急性脑梗死患者45例，其中男30 例，女15 例，年龄中位数71 岁，病程中位数6 天。纳入标准：①符合急性脑梗死的诊断标准[5]，且经CT或MRI证实；②年龄85岁以下，发病时间在14 天以内；③首次发病且存在面神经麻痹或肌张力障碍；④既往无吞咽困难及相关疾病史；⑤自愿参加本研究且签署知情同意书。排除标准：①短暂脑缺血发作；②病情不稳定或严重并发症；③严重原发性疾病、精神病患者和孕妇；④对造影剂过敏、不能耐受在家属扶靠下坐立5min 者；⑤严重意识障碍。

1.2 研究设计 采用诊断试验的标准对照研究法，筛查后符合本研究对象的患者，24h内完成床边吞咽功能评估（饮水试验、SSPT、改良SSPT 检查）和吞咽造影检查，床边吞咽功能评估全程由两位ST 治疗师进行，吞咽造影检查和分析由从事吞咽造影2 年以上放射科主治医师和ST 技师共同进行。本研究已通过福建中医药大学附属人民医院临床研究伦理委员会的批准。

1.3 研究方法

1.3.1 吞咽造影 吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）使用数字化胃肠机（西门子ICONOS R2 型）侧位透视，嘱患者阶梯式咽下3mL、5mL、10mL 糊状食物（由60%硫酸钡混悬液50mL+凝固粉4g调制而成）和1mL、3mL、5mL、连续大口液体（60%硫酸钡混悬液），进阶过程如出现误吸停止透视。全程录像后分析结果：造影剂进入喉部及气道为（+），造影剂未进入喉部为（-）。

1.3.2 简易吞咽激发试验 简易吞咽激发试验（SSPT）分为两步式吞咽激发试验，第一步试验注入常温水0.4mL（以下简称SSPT-0.4mL），第二步试验注入常温水2mL（以下简称SSPT-2mL）。操作步骤：患者取半卧位，经患侧鼻孔插入无菌乳胶吸痰管至中咽部，插入长度约12～15cm；检查者将两指置于患者的舌骨和喉结处；分两步快速注入0.4mL 或2mL常温水，另一助手用秒表记录两步吞咽动作开始即喉结向前上运动出现的潜伏时间。结果：潜伏时间＞3s为（+），潜伏时间≤3s为（-）。

1.3.3 改良简易吞咽激发试验 改良简易吞咽激发试验（改良SSPT）同样分为改良SSPT-0.4mL 和改良SSPT-2mL，操作同SSPT，观察内容为吞咽动作潜伏时间和患者呛咳情况。若出现呛咳，试验结果为（+）；若未出现呛咳且潜伏时间≤3s，需再次注水，同一注水量最多重复2 次。如改良SSPT-0.4mL 试验注入0.4mL 常温水，潜伏时间＞3s或出现呛咳检查结果即为（+）；若潜伏时间≤3s且无呛咳，需再次注入常温水0.4mL，最多重复2 次，最终3 次潜伏时间均≤3s且无呛咳检查结果即为（-）。改良SSPT-2mL操作方法和观察指标同上。

1.3.4 饮水试验 患者坐位或半卧位，饮水30mL，观察有无呛咳。结果：1 次或2 次以上饮完且无呛咳为（-），1次或2次以上饮完，有呛咳为（+）。

1.4 观察指标 以VPSS 对渗漏误吸判定的结果为金标准，计算改良SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL和饮水试验（TP=真阳性，FP=假阳性，Tn=真阴性，Fn=假阴性，n=人数）的敏感度[Tp/(Tp+Fn)]、特异度[Tn/(Tn+FP)]和诊断准确率[(Tp+Fn)/n]。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0 软件对数据进行处理。采用Kappa 一致性检验分析各评估方法与VPSS 间的一致性。采用配对资料χ2检验及四格表确切概率法分析改良SSPT与非改良SSPT结果的差异。以VPSS对渗漏误吸判定的结果为金标准，用四格表分别计算各评估方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 可靠性分析 本研究45 例患者均完成VFSS、改良SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL 和饮水试验检查。VFSS 观察到渗漏误吸37例，8 例未见渗漏误吸（见表1），以此结果为金标准，计 算 改 良SSPT-0.4mL、改 良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL 和饮水试验的敏感度、特异度和诊断准确率，具体结果见表2。

表1 不同评价方法对脑梗死渗漏误吸的诊断结果（例）

表2 不同评价方法对脑梗死渗漏误吸的诊断效能比较

2.2 优势性分析45 例病例中，改良SSPT-0.4mL 真阳性病例31 例，真阴性病例7 例，诊断准确率84.44%；SSPT-0.4mL 真阳性病例12 例，真阴性病例7 例，诊断准确率42.22%；经Fisher 检验P＜0.05，差异有统计学意义，改良SSPT-0.4mL 方法优于SSPT-0.4mL（见表3）。而改良SSPT-2mL 真阳性病例25例，真阴性病例6例，诊断准确率68.89%，SSPT-2mL真阳性病例5 例，真阴性病例8 例，诊断准确率28.89%；经Fisher 检验P＞0.05，改良SSPT-2mL 方法与SSPT-2mL差异无统计学意义（见表4）。

表3 SSPT-0.4mL与改良SSPT-0.4mL诊断情况对比

表4 SSPT-2mL与改良SSPT-2mL诊断情况对比

2.3 一致性分析 改良SSPT-0.4mL 与VFSS 经配对卡方检验P=0.125＞0.05，提示两组诊断结果一致，Kappa=0.506，P＜0.05，提示两种方法诊断结果一致性一般。饮水试验、SSPT-2mL 与VFSS 经Fisher 精准检验P＞0.05，差异无统计学意义，提示两种方法与VFSS 诊断情况一致，但饮水试验Kappa=0.118、P＞0.05，SSPT-2mL Kappa=0.038、P＞0.05，提示其与VFSS 诊断结果均不具有一致性。SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL与VFSS经对卡方检验P＜0.05，差异无统计学意义，提示两组方法与VFSS 诊断情况不一致，SSPT-0.4mL Kappa=0.060、P＞0.05，改良SSPT-2mL Kappa=0.21、P＞0.05，提示其与VFSS 诊断结果均不具有一致性，详见表5。

表5 不同评价方法与VFSS的一致性分析

3 讨论

本研究发现，未改良前的SSPT-0.4mL、SSPT-2mL与临床常用的饮水试验均低估了误吸风险。这与Kagaya H 等同样以吞咽造影为标准的研究结果相一致，即“SSPT 敏感性低，在筛查渗漏和误吸等方面适用性有限”[6]。其虽然拥有较好的特异度（87.50%、100.00%、100.00%），但假阴性的人数约是改良后SSPT-0.4mL 的4.2 倍、5.3 倍和4.2 倍，是改良后SSPT-2mL 的2.1 倍、2.67 倍、2.1 倍（见表1），如此低的敏感性（32.43%、13.51%、32.43%）是无法在临床中应用的。

饮水试验仅以临床征象为依据，筛查时因漏诊隐性误吸而出现假阴性[7]，窦祖林教授认为其仅作为吞咽障碍的初筛工具[8]，不适用于渗漏误吸的判断。SSPT 是Teramoto S 及其同事们开发的两步式吞咽激发试验，第一步SSPT-0.4mL 对吸入性肺炎检测的敏感性和特异性分别为100.0%和83.3%，第二步SSPT-2mL 对吸入性肺炎检测的敏感性和特异性分别66.7%和100.0%[3]。Teramoto S 等认为：通过SSPT 两步式试验可以在各种吸入性肺炎易感人群中检测出吞咽障碍[3]。另一项以吞咽内窥镜检查为标准，评价SSPT对急性缺血性脑梗死吞咽风险研究表明[4]：在急性脑梗死合并吞咽障碍的患者中，SSPT不能充分检测到吸入性风险，应考虑其它临床表现。SSPT 检测了非意识控制下的吞咽反射[9]，但未考虑其它临床指征，故其在渗漏误吸检测中敏感性较低。循证医学表明[10]，呛咳是表达误吸的重要临床表现。本研究添加呛咳（观察指标）和操作次数（减少误差）提高了改良后SSPT-0.4mL、改良后SSPT-2mL 的敏感度（83.78%、67.57%）和诊断准确率（84.44%、68.89%），但改良后SSPT-2mL 的特异度较改良前SSPT-2mL 降 低（MSSPT-2mL：75%，SSPT-2mL：100%），其原因可能是增加吞咽次数后，提高了患者的吞咽难度，导致呛咳的阳性概率增高。然而SSPT-0.4mL 改良前后特异度未有变化。因此，笔者认为临床中仅使用改良后SSPT-0.4mL 检查即可，因其既具有较高敏感性、特异性，又能提高临床评估效率。

作为检测工具应具备高敏感性和高特异性，然而改良后SSPT-0.4mL 特异度87.50%低于改良前SSPT-2mL（100.00%）和饮水试验（100.00%）。但作为筛查工具，高敏感性和低特异性的检测要比低敏感性和高特异性的检测更可取，因误吸一例就增加了肺炎风险而可能危及患者生命。综合五项试验对比分析，改良SSPT-0.4mL 在急性脑梗后渗漏误吸的评估中诊断价值最大。

渗漏、误吸在急性卒中患者中是普遍存在的问题[11]，是卒中相关性肺炎最主要的发病机制之一[12]。早日识别渗漏误吸有助于制定进食策略，规避渗漏误吸造成的肺部感染风险。在渗漏误吸判断上与吞咽造影一致性较高的改良SSPT-0.4mL，检查简单易行，结果的判断亦较客观，在临床不便移动、认知受限的病患中或设备不完善的基层医院均可开展。由此可见，改良SSPT-0.4mL 操作简便、适用性广，在急性脑梗后渗漏误吸的评估中是一个有价值的筛查工具，值得临床推广。但本试验样本量较小，结果可能存在偏差，期待后续能开展更多的相关研究以评价改良SSPT-0.4mL的运用价值。