全民生命末期品质照护培训课程实践体验的质性研究

项巧珍，吴林晔，刘彩霞

浙江医院，浙江杭州 310030

据统计，我国每年约有600万人需要接受安宁疗护服务[1]。随着老龄化进程的推进及癌症发病率的上升，民众的安宁疗护需求与日俱增。安宁疗护从业人员的教育及培训是保障服务质量的关键[2-3]，但目前存在形式单调、培训内容未成体系、评价模式单一等问题[2,4-5]。全民生命末期品质照护培训(Quality End of Life Care for All○C,QELCA○C)课程是英国推出的以改善临终患者照护品质为目的的培训课程[6-7]。该课程由英国圣克里斯托弗安宁院(St Christopher Hospice)培训总监Liz Bryan创建[7]，通过对参训者进行2～3 d的系统培训，使得参训者掌握QELCA○C课程的理念、教学模式和方法，再回到原单位，组建6～8名人员的学习团队，按规范化要求完成“五天课程”和“行动学习”。2015年，QELCA○C课程传入我国,截至2021年12月，已培育了112名缓和医疗培训师，285名QELCA○C学员参与课程，但培训后的成效却鲜见陈述。本研究通过质性研究方法探讨QELCA○C学员实践后的体验，为完善安宁疗护培训提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2019年11月至12月在浙江省某三级甲等医院医护人员及志愿者团队中招募受访者。招募要求：2年及以上临床或安宁缓和志愿工作经验；全程参与QELCA○C培训课程；年龄≥18周岁。样本量按照访谈资料饱和原则确定，当不再有新的主题出现视为饱和，最后纳入7名QELCA○C课程学员，一般资料见表1。

1.2 研究方法

本研究采用描述性质性研究方法，遵循自然询问的一般原则，不事先设置变量和理论假设，旨在用日常语言直接描述受访者的体验或事件[8]。

1.2.1资料收集方法

本研究采用面对面半结构式访谈的方式收集资料。参考QELCA○C课程相关研究及相关文献[2-7,9-10]，结合1名质性研究专家及1名安宁疗护专家的建议确定访谈提纲。访谈提纲：“是什么吸引您来参加这个课程？”“您在培训中有遇到什么困惑？您具体是怎么解决的？”“谈谈您对课程的看法？”等。访谈时间及地点以学员方便为主，访谈过程中鼓励学员讲述，访谈后24 h内进行录音转录，对涉及对方隐私的信息予以去隐私化处理。

1.2.2资料分析方法

本研究采用Hsieh等[11]的传统内容分析法分析资料。

1.2.3质量控制方法

本研究中的研究者均有质性研究经验，团队成员定期探讨分析并解决问题，同时邀请护理质性研究专家进行质量把控。其次，资料分析由2名研究者独立完成，再进行讨论后决定具体的主题、亚主题。最后，研究者在研究过程中不断进行自我反思，以减少对研究结果的影响。

表1 QELCA○C学员一般资料

2 结果

2.1 主题1：参与课程的原因

2.1.1日常工作及生活中有需求

学员在日常工作及生活中经历患者或家属离世，却发现自己很难去帮助他们，从而衍生出学习安宁疗护的想法。有学员表示临床工作中安宁疗护的需求较大。P5：“像我们这种老年科(综合病房，偏向老年科)的话，其实安宁疗护这块应该就是包含老年学科里面，不可避免要面对的，学学总是好的。”而有些学员经历过朋友的离世，发现自己很难帮助他，留下了遗憾。P3：“我触动比较大的是有个同学，那时候关系挺好的，然后突然去世了，这个人从此就淡出我的生活……因为这个东西觉得有点愧疚。”

2.1.2希望得到专业的培训

大多学员感到自身对安宁疗护的认知及实践能力有待提高，希望通过该课程获得指导。有学员认为参加此课程是对自我的一种挑战。P1：“有这样比较专业的培训，质量肯定还是蛮好的，我想来挑战一下。”也有的学员已经有一定的实践经验，希望学习更多的知识来强化安宁疗护的理念。P3：“可以(再)接受专业的培训(蛮好的)……不间断的这种，能够不断地强化这种观念。”有些学员希望有更系统性的学习。P2:“之前门诊碰到一些病人，感觉单用技术手段，也不能很好地缓解他的整体痛苦，觉得可能需要更多地学习系统的知识。”

2.1.3兴趣爱好的驱动

部分学员对安宁疗护及课程设计感兴趣，而产生学习的动力。有学员表示自己对安宁疗护感兴趣。P4：“首先我是对安宁疗护感兴趣。”也有学员表示死亡的话题很吸引人，很想了解死亡相关的知识。P5：“其实每个人对生命或者对死亡这个词总是会有一点点吸引力的。”亦有学员是因对教学工作充满热忱，想了解QELCA○C的具体教学设计而参加课程。P6：“我很喜欢做教学，我喜欢的东西，有时候更容易迸发出一些热情。”

2.2 主题2：学习课程后的收获

2.2.1有安宁疗护的理念及认知

通过课程学习，学员对安宁疗护有了系统性的认知并逐渐转化成内在理念。有学员表示，形成了安宁疗护的知识框架。P2：“对整个安宁疗护的框架有了，跟之前比有了不同的认识，认识上更进了一步。”也有学员发现学习后会慢慢形成安宁疗护的理念。P5：“至少是从我自己的理念上来说是帮助，我现在会关注这方面，对(安宁疗护)你就会特别感兴趣。”在有了安宁疗护理念的基础上，学员也会有意识地推广安宁疗护的相关知识和理念。P7：“形成了一定的这种规范和理念，也有意识地去推广一些(安宁疗护的)东西。”

2.2.2对临床实践有帮助

安宁疗护认知及理念的形成，对学员的临床工作实践也会产生影响。有学员表示安宁疗护对自己的工作帮助很大。P1：“沟通起来我就觉得(比以前)好了，我觉得我在工作上有用。”也有学员发现自己的工作方式发生转变。P3：“原来我会偏向于积极地去做一些诊疗的操作尤其是有创的东西，但接受这个后会更多地考虑不是指标的问题，会先去顾及患者家属的意愿，从他们的角度再去跟他们看是否需要再做这些治疗。”

2.2.3调节情绪以减少耗竭

学员间彼此赋能，减少了情感耗竭，获得了更多积极的情感体验。有学员指出通过讨论，减少了彼此的困惑与问题。P6：“一直面对这样的病人(我们会有耗竭嘛)，我们坐在一起把耗竭的内容谈出来，大家在一起讨论一下，你可能会产生更多的一些工作热情或者怎么样，它(课程)目标就是在改变，是好的联结，然后减少耗竭。”有学员觉得通过课程学习宣泄自己的情绪，使自己变得更加豁达。P1：“我以前，他们(同事)会说我对他们太严厉了，像管儿子一样，我就觉得也会(难过)，现在就觉得其实人的生命总是有限的，对不对？尊重就好了，看有些东西看得通透一点。”

2.3 主题3：课程学习实践中的困惑

2.3.1感到自身能力不足

有4名学员提到在课程中实践安宁疗护的过程中，感到自己的精力或能力有限，对初学者而言更可能因不熟悉而感到自身能力不足。P7：“但很多时候，像我们初出茅庐的可能都不是特别懂，其实有时候也挺难的，我们最多的只能跟在后面，老师在前面冲锋陷阵，我们就(是)只能去发传单这些人。”也有学员觉得安宁疗护尚处于发展阶段，个人能改变的很少。P1：“我们现在还属于这种发育,发育得很稚嫩的，有些地方还不成熟的……我觉得我的力量还不够，我只能是靠我自己能做的我先做出来。”而对于繁忙的科室，因个人的精力及时间有限，持续践行安宁疗护还存在一定困难。P6：“现有临床工作(很忙)让大家不是很容易接受这件事情，因为人的能力和精力都是有限的嘛。”P2：“感觉自己的能力还不够，尤其是做安宁疗护，我觉得这种持续性的动力还不够。”

2.3.2较难获得他人的支持与理解

周围的同事或家人因缺乏安宁疗护的理念，较难理解或支持安宁疗护的实践，使团队合作中易发生分歧。如部分护士没办法理解医生的理念。P5：“但他(医生)的理念在，下面的护士不理解的话，可能其实就会打折，人家不理解就觉得你事毛多嘞。”也有部分护士表示较难获得医生的配合。P1：“光只有护理，你真的要做好是很难的，医生这边很难做(工作)啊，你也没有办法改变。”而会诊医生与主管医生间有时亦存在治疗意见的分歧。P6：“(会诊医生)其实遇到的困难也是很大，如果是(主管医生)既不了解又感觉到别人是介入他的工作，是很难获得他的理解和支持。”此外，亦有学员表示自己在学习过程中被家人劝阻。P7：“自己的爱人他们就很难理解你，觉得你在做什么事情，怎么一天到晚看这种讲死亡或者怎么样(的课程)。”

2.3.3较难向他人传递安宁疗护理念

学员学习后感触很深，却发现较难影响周围的人或较难向其传递安宁疗护的理念。有学员尝试与科室同事分享安宁疗护的课程但发现效果不佳。P1：“我跟他们讲过几次课，但感觉效果不大，对他们的触动和影响不是很深。”P5：“我自己觉得好像很有感触，然后你就想去影响周围的人，但我觉得我不知道怎么去表达。”而对于临终患者较少的科室而言可能更难。P7：“可能是没有太多的案例影响不了。我们的护士年纪都很轻，可能没有真正直接面对这类问题，影响会更加少。就像地震一样波及的范围不一样，深度跟广度不一样。”

2.3.4个体需求的差异性较难协调

因个体的基础、学习的动机不同，导致课程设计可能较难完全满足每一位学员的需求。对于初学者而言，可能希望更多的普及理论知识。P5：“理论方面我们上了几堂课，但我觉得不是特别多。”对于已有一定的理论知识的学员则渴望获得更多实践指导。P1：“你应该像实习一样，比方说你的导师带着你做一个，你慢慢地参与那个团队才会积累经验，但目前真正的解决实际问题的这种实操经验性的分享不够，就蜻蜓点水一样。”对已有理论知识和实践经验，因兴趣爱好驱动而来学习的学员，可能希望更多的对外交流。P4：“我们的一些案例讨论我觉得可能局限于团队内部，应该在全国有不同的培训组，培训小组相互间缺乏交流。”

3 讨论

3.1 课程设计应满足学员的需求

本研究发现大部分学员参加课程的原因是日常生活、工作有需求或希望获得安宁疗护相关知识，与张晶晶[12]发现成人学习的目的主要是适应工作需求、知识更新等结果相似。满足需求是成人学习的动力，达到良好的学习效果则需要学习内驱力。奥苏贝尔认为学习内驱力主要包括认知内驱力、自我提高内驱力，两者相互影响相辅相成，而个人兴趣对提高认知内驱力及自我提高内驱力均有较好效果[13-14]。本研究中亦有学员是出于对教学的兴趣而参加课程。而若个体的需求没办法满足，则会对学习的成效产生负面影响。本研究中因学员基础的不同导致部分个性化的学习需求未能实现，与马丽莉等[15]的研究结果相似。鉴于此，建议在课程开展前，由学员与指导者共同参与课程内容的设计及讨论，学员与指导者分别提出各自的学习计划及学习目的，然后根据学员的实际情况进行安排，根据不同基础的学员设置不同的理论及实践权重，如对于已有实践基础的学员，以实践中实际问题的解决为主，对于初涉安宁疗护的学员，则需要更多的理论普及。

3.2 赋能及情绪调节能力培养的重要性

有研究指出，医护人员在护理患者时常有压抑、悲伤、不安等负性情绪[16-17]，甚至对自我能力产生质疑。Thorn等[10]通过系统综述发现，医护人员在实践安宁疗护的过程中没有信心为患者提供高质量的服务。本研究中部分学员亦感到自身能力的不足，这可能与我国安宁疗护起步较晚，实践过程中也存在着阻力和困难。如本研究发现部分学员较难得到周围同事的理解及支持，这会进一步加剧医护人员的负性情绪，若个体缺乏自我调节能力的话，则会严重影响医护人员的日常工作与生活。而QELCA○C课程中设置有赋能与支持系统，学员能积极应对自己的负性情绪，减少因安宁疗护工作带来的情感耗竭，增加工作热情。因此，在安宁疗护培训课程中纳入自我压力管理和情绪调节的知识和技能亦很有必要，这与龙园园等[17]的研究结果相似。

3.3 安宁疗护的相关培训仍需不断普及

本研究中学员均表示通过QELCA○C课程培训收获了很多，包括有了安宁疗护的理念、对临床实践有帮助，与国外一些研究结果相似[10,18]。但我国医护人员对安宁疗护的认知其实并不理想，黄钰清等[19]通过调查63名肿瘤科护士，发现其对安宁疗护认知水平较低，72.46%的医护人员未曾接受过相关培训[20]，加上受传统观念及对死亡的忌讳等影响，导致部分医护人员对安宁疗护的态度并不积极，从业意愿较低[21]。本研究亦发现，学员较难向周围未参加课程培训的同事普及安宁疗护的知识及理念。鉴于此，首先应将安宁疗护的培训纳入医院的基本培训中，在晨会、疑难病例讨论、业务学习等医院层面的培训中增加安宁疗护的内容。此外，建议有能力的机构可积极鼓励医护人员外出参加安宁疗护继续教育学习班，并给予经费上的支持。