养老护理员视角下失能老人尊严照护体验的质性研究

周芝男，戴佳宁，董 蝶，徐佳怡，沈翠珍

浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

近年来，人口老龄化加剧，失能老人数量越来越多。目前我国失能、半失能老人约有4 063万，占老年人口的18.3%[1]。据预测，到2030年和2050年，我国失能老人数量将增至6 168万和9 750万[2]。失能老人因自理能力受限，需要不同程度的长期照护。随着家庭结构的变化，机构养老逐渐成为失能老人的养老选择[3]。然而，入住养老机构的失能老人会因失去自主权、感觉被社会抛弃而丧失尊严[4]。尊严是人的基本权利，维护患者尊严是国际护士协会规定的重要伦理准则[5]。研究证实，尊严护理在减轻患者的心身困扰，改善生活质量，提升生命意义等方面具有积极作用[6]。养老护理员是指直接为失能老人提供生活护理、日常陪伴等服务的综合性服务人员,是养老服务工作中基础而关键的力量[7]。目前国内已开展针对癌症患者、老年人群的尊严质性研究[8-9]，但从养老护理员这一视角探讨如何为失能老人提供尊严照护的研究较少。本研究通过对养老护理员进行深度访谈，旨在为失能老人的尊严照护提供参考，促进尊严养老的实现。

1 对象与方法

1.1 对象

2020年9月至2021年3月，采用目的抽样法，选取杭州市某医养结合养老机构的养老护理员进行深度访谈。纳入标准：年龄≥18岁；失能老人主要照顾者，且照护时长≥6个月；具有初中及以上学历；具有良好的语言沟通能力；自愿参加本研究。排除标准：失能老人家属或无偿照顾者；临时或短期代班者；对失能老人实际情况熟悉程度不高者。访谈人数以信息饱和为原则，即不再出现新的、重要的主题为止。本研究最终纳入12名养老护理员，基本资料见表1。

表1 养老护理员基本资料

1.2 方法

1.2.1资料收集方法

本研究已通过伦理委员会批准，伦理审批号:20210128-3。采用半结构式访谈收集资料。参考国内外尊严质性研究文献拟定访谈提纲，内容：请您谈谈对尊严的理解和认识？您觉得有尊严的失能老人是怎么样的？您平时是如何维护失能老人的尊严的？在维护失能老人尊严的过程中您遇到过哪些困难？您希望得到怎么样的支持和帮助？访谈时间控制在30～60 min，全程录音，访谈地点为养老机构办公室。

1.2.2资料分析方法

访谈结束后24 h内将录音转成文本。使用Colaizzi七步分析法对资料进行分析。步骤为：仔细阅读访谈记录，提取重要的陈述，对多次出现且有意义的观点进行编码，汇集成编码后的观点，写出详细的文字描述，辨别相似的观点，返回受访者处求证，最后得出主题。

2 结果

2.1 主题1：尊严照护内容

2.1.1缓解心身痛苦

身体健康状况下降和心情低落直接影响失能老人的尊严感受。养老护理员帮助失能老人缓解心身痛苦有利于维护其尊严。P5：“我照顾的一个老人不能动，大小便都在床上，需要我定时去换。每次他都有点不好意思，但他也知道我是在照顾他，换好后很感激的。”P8：“我上次晚班的时候，有个老人说自己喘不过气，我一看他都出汗了，情况不对，就赶紧叫医生过来看看他，之后他就经常来找我聊天。”P4：“天天坐在这个房间里呢，感觉到很闷，推他到外面去看看，透透气，他心情就会好一点。”

2.1.2维持良好的身体形象

因身体形象的改变，失能老人常产生自卑的心理。养老护理员觉得帮助失能老人维持良好的身体形象能够使其活得更加体面。P1：“带他出去之前，我给他衣服穿好，最重要的是脸上，一定要弄干净，人的面子是最重要的。”P8：“因为我照顾的人，我不想让他们身上脏兮兮的，屋里有味儿，不然别人来了，会觉得这老人怎么这个样子。”另外，失能老人在一些护理操作中不可避免会暴露隐私。养老护理员认为保护隐私是维护失能老人尊严的关键因素，而侵犯隐私会极大地损害失能老人的尊严。P10：“最重要的是保护隐私，像在给她洗澡的时候，要注意遮挡，不然被别人看到了她会觉得很丢脸，要骂人的。”P12：“有的护理员就不注意，现在有好多老人出来，那个尿袋就露在外面，那是人家隐私，那是最不好看的。”

2.1.3把握照护尺度

失能老人由于自理能力较低，依赖他人帮助。养老护理员及时了解失能老人的需求，主动提供帮助可以给予他们温暖，从而促进尊严的体验。P9：“他们要有什么要求，我们都要尽量做到，有时候我们就跟他们讲，你们有事就尽管喊我们。”P11：“我会主动问老人要不要帮忙，比如他要拿一个放在高处的东西，我看到了就会说叔叔我来帮你拿。这样做能够让他感受到温暖，感觉我们关心他。”同时，养老护理员需要把握照护的尺度，维护失能老人的自主权，尊重他们的选择。P2：“他想放在那，你就放在那，你就听他的。有时候老人他们的思想就跟老小孩似的，你得了解他的习惯，顺着他。”P7：“老人就是觉得什么事情我都要自己做，什么事情我都要自己做主，所以他们能做的事情你就让他们自己做。”

2.1.4肯定老人价值

养老护理员对失能老人的尊重、肯定和鼓励是老人保持自身价值和获得尊严感的重要途径之一。P7：“他老是回忆自己年轻的时候怎么风光，做的什么，他很在意这些，我们就要在乎他，肯定他。”P6：“还要叫他局长、校长、董事长，他感觉特有面子，觉得自己的尊严还在。”P12：“最爱面子的就是这个爷爷，他最喜欢人家赞同他，要是你讲他一点点不好，他心里就特别难受，特别不舒服。”P4：“他们老人也要尊严，就像小孩一样，要哄。哄他，鼓励他，他们会自信一点。”

2.1.5寻求家庭社会支持

多数养老护理员提到帮助失能老人寻求家庭社会支持在一定程度上可以给老人带来安慰，增强他们的归属感，让他们感觉自己在养老机构里受到重视。P12：“让他们这些老人的亲戚、朋友或者自己的子女来看他们，他们也高兴。”P11：“叫老人多出来坐坐，一起聊聊天，讲讲感兴趣的事，让他们感觉自己是养老院的一份子。”P6：“领导、护士长也应该经常来看看老人，问问老人住在这里怎么样，听听他们的意见，这样老人住在这里也觉得有人在乎他，关心他，有面子。”P3：“他们也希望比如说社工、志愿者介入他们的生活，跟他们聊天，他们也很乐意的。”

2.2 主题2：尊严照护培训需求

2.2.1学习相关知识

养老护理员表示学习更多的疾病知识和心理知识能够更好地护理失能老人，给予他们应有的尊重。P5：“平时医生来查房的时候，我会注意听一下我照顾的老人的情况，了解一些进展对我们怎么护理老人有好处。”P9：“就是特别是老人心理这一块，应该也要，但是现在没有人给我们上这种课，都是实操。了解老人的心理可以让我们更懂他们，更好地尊重他们。”另外，适当的礼仪礼节培训也可以提高服务质量和失能老人的尊严感受。P6：“阿姨(护理员)年纪大，有时候比较忙，仪容仪表、礼节啊，这方面还是要培训的。我们得表现出对老人的尊敬，老人来了你要打招呼，不要玩手机，老人走了你要送出门，这都是必须的。”

2.2.2提高工作技能

养老护理员希望提高自己的日常生活护理技能和康复锻炼技能，以避免工作中的尴尬，维护失能老人的尊严。P3：“有一些不能动的老人，你给他擦大小便，他觉得很尴尬。所以我们给他做的时候，就要提高我们的工作技能，操作尽量标准化，避免一些尴尬。”P2：“护理这些老人，我们需要掌握一些康复锻炼的方法。像那些会走、半会走的人吧，你最起码得让他走走吧，帮他锻炼锻炼。”其次，养老护理员需要具备良好的沟通能力来化解失能老人之间的矛盾，最大程度地挽回双方的尊严。P1：“他们吵架了，咱就得这头说说，那头说说，尽量给他俩沟通好，让他俩都有尊严。别让他俩就是说你胜他败，尽可能让他俩都和谐点，反正就是沟通能力很重要。”

2.2.3管理自身情绪

养老护理员由于工作压力大等因素，会出现发脾气、不理睬失能老人的情况，造成失能老人的尊严丧失。及时管理好养老护理员自身情绪是实现失能老人尊严照护的重要保障。P10：“我们自身也要有一个调适，比如压力。我有段时间压力特别大，不知道为什么，也不止我一个人，有好几个都这样。或许今天我给老人服务的时候，我一句话也不说，这也是不尊重他的。”P3：“有时候从本能来说，自己也会带一点情绪。说实话我不理你，我心里也难过，因为我怕我一说话语气就重了，会激怒你，那我就什么也不说，反正你应该知道我生气了，所以其实这也是对他的不尊重。”

3 讨论

3.1 重视失能老人的内心需求并加强人文关怀——重视尊严

失能老人对养老服务的需求是多方面、多层次的。面对疼痛等躯体不适，可通过药物或者现代医疗技术缓解，但是失能老人的心理需求还没有得到有效满足[10]。心理需求对失能老人的健康乃至尊严同样重要，应尽可能满足失能老人的内心需求，加强人文关怀。在养老机构里，失能老人十分重视自身价值，他们会通过回顾以往重要经历和成就的方式来确定自己的价值[11]。对于此，养老护理员应该给予肯定，支持和鼓励失能老人回忆从前，耐心倾听失能老人的生活故事，帮助失能老人重建和延续生命意义，维护失能老人的自我认同感和价值感。另外，在照顾过程中，养老护理员要保持礼貌的态度，尽量使用尊称。面对失能老人的身体缺陷，养老护理员不应表现出歧视、嫌弃的态度，应该一视同仁，给予失能老人充分的尊重。尤其在隐私方面，不可在他人面前暴露失能老人的身体，要维护好失能老人良好的身体形象，让失能老人能够体面地生活[12]。此外，养老机构应该营造尊重老人的人文环境，树立以人为本的服务理念，注重工作人员的人文关怀意识和能力的培养，让失能老人在生理上获得舒适，心理上获得安宁。

3.2 保障失能老人的自主权——维护尊严

老年人强调拥有一定的自主权有利于维护尊严[13]。尽管失能老人依赖他人照料，需要听从工作人员的安排，有时候还会受到养老机构规章制度的束缚，但是他们仍然希望能够拥有自主选择的权利，能够按照自己喜欢的方式来生活[14]。因此，养老护理员需要把握照护的尺度，适当放手，让失能老人独立完成一些力所能及的事情。如鼓励失能老人根据自己的喜好布置房间，尊重失能老人原有的生活习惯，为失能老人带来一种家的归属感和自由感。养老机构也应适当地给予失能老人参与决策讨论的机会，充分考虑他们的意见和建议，这样做会让失能老人感觉自己即使老了，也依然拥有一定的自主权，受到他人的重视[15]。随着养老服务行业的发展及科技的进步，一些体现尊严养老理念的产品也被开发出来，如老年手机、电动轮椅、老年牙刷等[16]。这些适老化产品注重培养失能老人的独立性，让失能老人更大程度地实现自理，减少依赖。养老机构可以引进这些适老化产品，促进失能老人实现自理。

3.3 强化家庭社会支持系统——建立尊严照护体系

在本次访谈中，多数养老护理员肯定了家庭社会支持在维护失能老人尊严方面具有积极作用。良好的家庭社会支持可以促进失能老人在陌生的环境中形成新的身份认同和归属感，改善尊严体验[17-18]。在亚洲文化背景下，家庭是失能老人最主要的社会支持来源。即使失能老人在养老机构里衣食无忧，他们依然心系家庭，操心子女的生活。家人的探视和交流能够让失能老人体验到幸福与尊严，感觉自己即使身在养老机构，也依然在家庭中享有地位和拥有价值[19]。养老护理员可以利用现代化通讯工具向失能老人子女及时更新老人的近况，敦促他们常过来看看。另外，作为养老机构的一份子，失能老人也希望在养老机构里建立新的社会关系，融入机构生活。养老护理员作为连接失能老人与其他人交往的桥梁，可以鼓励失能老人参加集体活动，以此帮助失能老人更快更好地融入养老机构这个大家庭。养老机构也应该改善机构环境，减轻失能老人对机构养老的落差和排斥感，让失能老人体会到舒适和温暖。同时，养老机构可以整合外部资源，鼓励更多的社工和志愿服务活动，允许学生群体、社会团体等组织介入失能老人的生活，为失能老人送去温暖和欢乐，让失能老人实现更多的社会参与[9]。

3.4 加强养老护理员队伍建设——提升尊严照护质量

居住在养老机构里的失能老人远离家人，与外界的联系较少，与之接触最多的就是养老护理员。养老护理员的言行举止时刻影响失能老人的尊严感受[20]。目前我国养老护理员严重紧缺，普遍存在年龄偏大、文化程度不高、专业化水平较低等问题[21]。社会上对养老护理员的专业性不承认、不重视，认为照顾老年人又脏又累，只是个体力活，地位低下，甚至连养老护理员自己也缺乏职业认同感[22-23]。在养老护理员得不到足够认可和尊重的情况下，其也就无法很好地维护失能老人的尊严。因此，养老相关部门、群团组织需要提高对养老护理员的关怀与重视，从各个方面帮助和扶持养老护理员，让养老护理员有尊严地工作，从而促进失能老人有尊严地生活[16]。通过举办技能竞赛、表彰先进典型的方式，营造为老人服务光荣的社会氛围，提高养老护理员的社会地位和职业认同感。加强养老服务队伍建设，统一养老护理员的岗前培训和继续教育培训，提高养老护理员的专业素质。改善养老护理员的薪酬待遇和福利保障，制定规范的绩效考核和奖励机制，建立对应的职称评定系统，使养老护理员具有较好的职业规划和发展前景。