社区老年2型糖尿病患者饮食管理与营养状况的关系研究

沈娇妮，郦杭婷，万昕瑞，倪琪琦，吴 佳，何桂娟

浙江中医药大学护理学院 ，浙江杭州 310053

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，目前已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人类健康的慢性非传染性疾病[1]。老年人是该病主要的患病人群[2]。饮食管理是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，需要患者终身密切关注。但据有关文献报道，糖尿病患者中饮食依从性良好者仅21.28%，普遍存在膳食结构不合理的情况，饮食管理水平不容乐观，在一定程度上影响患者营养状况[3]。老年糖尿病患者是发生营养不良、衰弱的高危人群[4]，同时营养不良会导致肌肉功能受损、创口愈合变缓、免疫功能障碍、相关并发症和合并疾病的高发等问题[5]，从而影响患者生活质量，增加社会和家庭负担。目前关于社区居家老年糖尿病患者营养状况的研究较少，营养状态和饮食管理关系的深入研究不够。因此，本研究通过问卷调查，了解社区老年2型糖尿病患者的饮食管理和营养现状，并探讨两者的关系，以期为提高社区老年2型糖尿病患者的饮食管理水平、改善营养状况提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过浙江中医药大学伦理委员会的许可,伦理审批号：20200518-1，并获得被调查者的知情同意。采用便利抽样法，在杭州市4家社区卫生服务中心糖尿病专科门诊选取老年2型糖尿病患者进行调查。纳入标准：符合1999年世界卫生组织诊断标准的2型糖尿病患者；年龄≥60岁；糖尿病病程≥6个月；生活能够自理、语言沟通顺畅；知情同意，并自愿参加本研究。排除标准：存在认知障碍或精神疾患者；伴有糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗高血糖综合征；合并严重的心、脑、肾等脏器功能不全或肿瘤者。根据横断面调查研究样本量计算方法，可取问卷条目数的5～10倍，并考虑约20%的脱失率，最终确定样本量为163。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

包括人口学资料(性别、年龄、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、职业、家庭人均年收入、饮食偏好等)以及临床资料(糖尿病病程、是否伴随其他慢性疾病、是否有糖尿病并发症、是否有糖尿病家族史、是否服用保健品等)。

1.2.22型糖尿病患者饮食管理量表

该量表由马珊珊[6]编制，包括：知识维度共7个条目，含膳食纤维、健康油脂、淀粉、蛋白质等相关饮食知识，各条目答案为10个选项，即5个正确和5个干扰选项，选中1个正确选项得1分，1个干扰选项扣0.5分，各条目得分为-2.5～5.0分，维度得分范围-17.5～35.0分，得分越高代表患者对糖尿病饮食知识掌握越好；态度维度共4个条目，采用 Likert 5级评分法，“非常不赞同”至“非常赞同”，分别计为1～5分，维度得分范围4～20分，得分越高说明患者对采纳糖尿病饮食的态度越好，信念越坚定；行为维度共4个条目，采用 Likert 5级评分法，“从不”至“总是”，分别计1～5分，维度得分范围4～20分，得分越高说明患者对糖尿病饮食执行度越高。该量表的 Cronbach’s α系数0.815，内容效度为0.893。

1.2.3微型营养评价量表(Mini Nutrition Assessment，MNA)

该量表由Guigoz等[7]编制，由18个问题组成，主要包括人体测量指标、综合评估、膳食评估和主观评价4个部分。量表总分30分，MNA≥24分提示营养状况良好，17～<24分提示存在发生营养不良的风险，<17分提示营养不良。该量表的 Cronbach’s α系数为0.83，信效度较好[8]；其灵敏度、特异度、阳性预测值高，分别为96%、98%、97%，能较早发现潜在的营养不良人群[9]，可用于评估社区、医院、疗养院、门诊等老年人的营养状况[10]。

1.3 调查方法

在取得社区卫生服务中心同意后，由经过统一培训的研究组成员对符合纳入、排除标准的患者进行一对一调查。调查者采用统一指导语向患者解释研究目的、填写方法及注意事项，获得患者知情同意，患者以匿名形式填写问卷。现场发放问卷并回收，保证填写完整。本研究共发放问卷180份，回收有效问卷180份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 饮食管理量表总分及各维度得分

180例社区老年2型糖尿病患者的饮食管理量表总得分为30.00～68.50分，平均(47.37±7.92)分，各维度得分率由高到低依次为态度维度、知识维度、行为维度，见表1。知识维度中，膳食纤维和健康油脂的相关条目得分较低，平均得分<3分。

表1 饮食管理量表的各维度得分(n=180)

2.2 MNA得分

180例社区老年2型糖尿病患者MNA得分为17.50～29.00分，平均(24.44±2.25)分。其中营养良好患者123例，潜在营养不良风险患者57例。见表2。

表2 MNA得分(n=180)

2.3 营养状况的单因素分析

单因素分析显示，不同年龄、文化程度、职业、饮食偏好、糖尿病病程患者的MNA得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 社区老年2型糖尿病患者一般资料及MNA得分的单因素分析(n=180)

表3(续)

2.4 饮食管理与营养状况的相关性

社区老年2型糖尿病患者的饮食管理量表总得分以及知识、态度、行为维度得分与MNA得分呈正相关(P<0.05)。饮食管理与营养状况的相关性分析见表4。

表4 饮食管理与营养状况的相关性(n=180)

2.5 营养状况的分层回归分析

将MNA得分作为因变量，采用多元线性分层回归分析来探索饮食管理对营养状况的影响。第一层放入单因素分析中差异有统计学意义的人口学因素和疾病特征变量(年龄、文化程度、职业、饮食偏好、糖尿病病程，赋值方式见表5)，第二层放入饮食管理量表中的知识、态度、行为维度，原值代入。结果显示，回归方程计入饮食管理的知识维度后，决定系数从19.8%提高到29.8%，说明饮食管理中的知识维度对营养状况有正向预测作用，可解释营养状况10.0%的变异。营养状况的多元线性分层回归分析见表6。

表5 自变量赋值方式

3 讨论

3.1 社区老年2型糖尿病患者的饮食管理现状分析

本研究结果显示，社区老年2型糖尿病患者饮食管理量表中3个维度的得分率由低到高依次为行为维度、知识维度、态度维度，行为与知识维度得分率偏低，态度维度得分率较高，其中膳食纤维和健康油脂的相关条目得分较低，与殷荣平等[11]研究结果一致。膳食纤维和健康油脂的相关条目得分较低，可能与医护人员饮食宣教的侧重点在碳水化合物、蛋白质方面有关[11]，忽视了膳食纤维、健康油脂对于延缓餐后的高血糖反应和糖尿病血管并发症发展的作用，提示医护人员要重视对患者饮食宣教的全面性。行为维度得分率较低，说明社区老年2型糖尿病患者的饮食依从性较差，这与国内外研究显示饮食依从性良好的占比仅为24%～28%相符[3,12]。分析原因，饮食行为主要依靠重视饮食控制的积极心态的引导[13]，饮食行为依从性差，可能与研究对象均为老年患者，对于饮食管理的重视程度不够、认识不到位、自控能力较差有关。同时杭州地区居民有偏甜的饮食习惯，习惯的改变需要持久的努力，这在一定程度上影响患者的依从性。知识维度的得分率处于中间水平，社区老年2型糖尿病患者的饮食知识掌握程度不理想。究其原因可能是社区医护人员对患者的健康教育仍采用传统“灌输式”的方式，缺乏针对性和趣味性[14]，健康教育的质量和数量不能满足患者需求，导致患者对糖尿病饮食知识掌握相对局限。近年来，互联网迅速发展，互联网+三级联动[15]、手机APP健康教育[16]等新模式使健康教育的效果更显著、更持久，为糖尿病健康教育提供了新途径，值得医护人员借鉴。尽管大多数患者对于糖尿病的态度趋于乐观，对于饮食管理的态度也较为积极，但医护人员还需加强对社区老年2型糖尿病患者的健康教育，尤其是膳食纤维、健康油脂方面的饮食教育，通过创新健康教育方式和增加趣味性来提高患者认识，同时要监督其饮食管理行为的落实，提高其对饮食管理的重视度和依从性。

表6 营养状况的多元线性分层回归(n=180)

3.2 社区老年2型糖尿病患者的营养现状分析

有调查研究显示，老年糖尿病患者营养良好占21.43%，潜在营养不良风险占78.57%[17]。本研究结果优于此结果，同时与国外、国内经济发达地区社区老年人总体营养状况的研究结果相似[18-20]，说明杭州地区社区老年2型糖尿病患者的营养状况良好，可能与地区的经济发展、杭州社区家庭医生、护士签约管理效果较佳有关。杭州地区早在2014年率先开展家庭医生签约服务，并成为慢病管理的典范模式[21]。家庭医生服务可为患者提供个体化的医疗服务，包括健康咨询、预约转诊、康复指导、慢性病患者的长期处方等[22]。有研究结果表明，签约医生服务有助于糖尿病患者营养保健在知识、态度、行为三方面的改善[23]。因此，本研究中社区老年2型糖尿病患者营养良好占68.3%。

3.3 人口学因素和疾病特征对营养状况的影响

多元回归分析结果显示，文化程度、饮食偏好对社区老年2型糖尿患者的营养状况有影响。不同文化程度的患者，营养状况存有一定差异，与以往研究[24]结果一致。高学历人群获取知识的能力较好，了解自身的营养需求和营养的来源。偏爱甜食的患者营养状况差于无饮食偏好患者，偏爱咸食的患者营养状况好于无饮食偏好患者。推测原因可能是糖分摄入过多会使患者处于长时间的高血糖状态，造成神经细胞损伤，可侵犯消化系统，影响消化和吸收功能[25]，导致其营养状况较差。提示社区医护人员应加强对文化程度较低患者的营养关注，对不同文化层次的人群应选取不同的教育方法；同时应加强低糖饮食的宣教，告知患者长期高血糖的危害，以期达到较好的营养状况改变。

3.4 饮食管理与营养状况的关系

相关性分析显示，饮食管理总得分及各维度得分与营养状况呈正相关(P<0.05)。多元线性分层回归分析显示，饮食管理能独立解释社区老年糖尿病患者营养状况10.0%的变异，其中饮食知识是营养状况的主要影响因素。饮食管理对营养状况有正性影响，饮食管理良好的患者具有正确的饮食知识、积极的饮食态度、健康的饮食行为，有利于建立较好的营养状况，从而增强自身抵抗力，减少感染机会和衰弱的风险[26]，降低患者并发症发生率、住院率、病死率。知信行是改变人类健康行为的教育模式，“信”主要指对已获得的疾病或健康教育相关知识的信任及对健康价值的态度；“行”是指知、信基础上，所产生的利于健康的相关行为，“知”是信念和行为产生的基础，且知、信、行三者之间有正性影响，即存在递进关系[27-28]。依据此理论，在糖尿病患者的健康教育中，饮食知识为主要影响因素，提示社区医护人员应重点加强糖尿病相关饮食知识教育，才能促进患者积极态度的形成和健康行为的落实，做到知信行统一。