小剂量艾司氯胺酮对老年胃肠道手术患者麻醉诱导期血流动力学和术后谵妄的影响

曹 彬，何 龙，赵颖莹，代 辉，杨建军

(郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部，河南 郑州450052)

老年胃肠道手术患者由于身体机能逐渐退化，术前胃肠道准备等原因，手术耐受性降低，麻醉诱导期血流动力学容易出现严重波动[1]。高龄、术中低血压、手术操作导致的炎症反应及术后疼痛等，是术后谵妄的危险因素[2-4]。多项研究表明氯胺酮可以减少患者的炎症反应，加快全身麻醉恢复，具有神经保护作用，能促进术后认知功能恢复，但其对术后谵妄的影响仍存在争议[5-10]。艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构，具有氯胺酮的上述优点[11]，目前其对术后谵妄的影响尚无相关研究报道。本研究拟通过观察诱导期使用小剂量艾司氯胺酮对老年胃肠道手术患者全麻诱导期血流动力学和术后谵妄的影响，以期探寻老年胃肠道手术患者合适的麻醉诱导方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已经通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准，参加研究的患者均已签署知情同意书。收集2021年1月至6月期间择期行胃肠道手术患者80例，年龄≥60岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，术前简易智能状态量表(MMSE)评分>23分。排除标准：术前有神经、精神系统疾病病史，不能有效沟通者；脑外伤史；术后不能拔管，需送入ICU进一步治疗者；术中出血大于1000 ml者。采用随机数字表法将患者随机分为艾司氯胺酮组和对照组，每组40例。

1.2 方法

患者入室后常规面罩吸氧、开放外周静脉，监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，局麻行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，双频脑电指数(BIS)监测麻醉深度。所有患者采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导前艾司氯胺酮组患者给予艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.25 mg/kg静脉注射，对照组给予等容量的生理盐水。随后进行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg、依托咪酯0.2-0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3-0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。全麻诱导气管插管后行机械通气，调整通气参数，维持PETCO235-45 mmHg。麻醉维持：恒速泵注丙泊酚4-8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2-0.3 μg·kg-1·min-1，间断静脉注射顺式阿曲库铵。麻醉诱导后留置无菌导尿管。术中维持BIS值在45-55，使用阿托品、麻黄碱等血管活性药物维持血流动力学稳定，保持心率、血压波动在基础值的20%以内。手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，帕洛诺司琼0.25 mg。手术结束前连接静脉自控镇痛泵(PCIA)，镇痛泵配方：氢吗啡酮0.15 mg/kg，氟比洛芬酯3 mg/kg，帕洛诺司琼0.25 mg，用生理盐水稀释至200 ml，背景剂量3 ml/h，自控镇痛(PCA)量为2 ml，锁定时间15 min。患者于手术结束后送往麻醉恢复室，改良Aldrelet评分≥9分时送返病房。

1.3 观察指标

记录患者的性别、年龄、体质量，入室5 min后平静时(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3 min(T3)的心率、平均动脉压，记录患者术中的出血量、输液量、尿量、手术时间，记录麻醉结束后至患者拔管时间及出恢复室时间。在患者手术当日完全清醒出手术室后1 h及术后第1、2、3天访视患者，依据疼痛数字评分法(NRS)和谵妄评定法(CAM)，对患者进行疼痛评分和判断患者是否发生谵妄，并记录患者恶心、呕吐、恶梦、尿管刺激症等术后不良反应发生情况。CAM评价标准：①急性起病，病情波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变。若患者具备特征①和②，且符合③或④之一，即诊断为术后谵妄。对符合诊断标准的患者，负责随访的麻醉医师每天评估其神经心理变化，直至恢复正常或出院；若术后3天患者未出现谵妄，则随访结束。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(Q)]表示，组间比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，两组内及组间不同时间点的比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及手术指标比较

两组患者一般情况及手术指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况及手术指标比较(n=40)

2.2 两组不同时间点心率、血压比较

两组各时间点心率、平均动脉压比较见表2。两组心率、平均动脉压在时间点、组与时间点的交互作用比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组T0时的心率、血压比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组T2时的心率及T3时的平均动脉压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。艾司氯胺酮组T0、T1、T2、T3的心率、平均动脉压虽有变化，但各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的心率和平均动脉压在T1时较T0降低，T3时较T2时降低，T2时的心率较T1时升高，以上差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组不同时间点心率、血压比较

2.3 两组术后谵妄和不良反应发生率比较

本研究共10例患者发生术后谵妄，均在术后7天内自行恢复正常。两组患者术后谵妄发生例数和发生率分别为：艾司氯胺酮组2例(5.0%)，对照组8例(20.0%)。与对照组比较，艾司氯胺酮组术后谵妄发生率明显降低，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043)，见表3。两组术后不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组各时间点NRS疼痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组术后谵妄和不良反应发生率比较[n(%),n=40]

表4 两组NRS疼痛评分比较

3 讨论

术后谵妄作为老年患者常见的术后并发症，影响患者预后，增加了老年患者的术后并发症发生率和术后死亡率，其发病率约为10%-50%[3,12]。术中低血压是术后谵妄的独立危险因素[4]。老年患者因循环代偿能力下降，加之麻醉药物抑制心血管系统，麻醉诱导期血流动力学容易剧烈波动。艾司氯胺酮能够兴奋交感神经系统，导致心率和血压上升[13]。Tu等[11]研究表明诱导期复合使用小剂量艾司氯胺酮，可中和丙泊酚对心血管系统的抑制作用，血流动力学更平稳。同丙泊酚比，老年患者使用依托咪酯诱导，麻醉诱导期血流动力学变化波动更小[14-15]。为减少诱导期血流动力学波动，探寻更适合老年患者的麻醉诱导方案，本研究选择艾司氯胺酮联合依托咪酯进行麻醉诱导。本研究结果证实，同对照组比较，艾司氯胺酮组麻醉诱导期血流动力学波动更小、更平稳。与Tu等[11]的研究结果比较，艾司氯胺酮联合依托咪酯诱导较联合丙泊酚诱导期心率、平均动脉压变化更小，血流动力学更稳定。

高龄、手术操作导致的炎症反应以及术后疼痛，是术后谵妄的危险因素[2-4]。术中使用亚麻醉剂量氯胺酮可以减少术后炎症反应、术后疼痛和阿片类药物的消耗[16]。虽然氯胺酮具有神经保护作用，对术后认知有积极影响[5-7]，但其对术后谵妄的影响仍然存在争议[1,8-10]。艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构，起效时间与氯胺酮无差别，但半衰期明显短于氯胺酮[17]。近期研究表明艾司氯胺酮可以减轻手术应激，减少炎症反应，促进术后认知功能的恢复[11]。本研究中艾司氯胺酮组术后谵妄发生率为5%，明显低于对照组，证明诱导期应用小剂量艾司氯胺酮可减少老年手术患者术后谵妄的发生，有助于患者术后恢复。

术中使用氯胺酮可以缩短麻醉苏醒时间，减轻术后疼痛，其镇痛效果与氯胺酮使用剂量和时间无关[7,16]。而在本研究中，艾司氯胺酮组和试验组术后NRS评分在随访的4个时间点无明显差异，提示诱导期小剂量应用艾司氯胺酮对术后疼痛无明显改善，此结果与一项大型临床试验结果一致[8]。本研究中，诱导期使用小剂量艾司氯胺酮没有缩短患者术后拔管时间和出手术室时间，没有减少麻醉苏醒时间，不支持艾司氯胺酮可以缩短麻醉时间、加快麻醉恢复的结论[7,11]。虽然艾司氯胺酮组恶心、呕吐和恶梦发生率偏高，但两组不良事件发生率并无统计学差异，证明老年手术患者诱导期可安全应用小剂量艾司氯胺酮。

本研究为单中心研究，有一定局限性，实验结果可能存在偏差。本研究纳入病例为老年患者，不能确定术中单一剂量艾司氯胺酮对青壮年患者术后疼痛影响。研究中仅设计诱导期应用艾司氯胺酮，术中持续泵注艾司氯胺酮对老年患者术后谵妄和疼痛的影响仍需要进一步的研究。

综上所述，诱导期应用小剂量艾司氯胺酮可以减少老年手术患者麻醉诱导期血流动力学波动，降低术后谵妄的发生率，不增加术后不良反应发生率。