超声引导下腘窝坐骨联合隐神经阻滞在膝关节置换术后镇痛的应用

陈 燕,高 磊,胡海燕,宋 峰

(新疆医科大学第六附属医院 麻醉科，新疆 乌鲁木齐830002)

目前我国已经进入了老龄化社会，老年膝关节骨性关节炎的发病率也不断升高，而膝关节置换术是晚期骨性关节炎治疗的重要手段[1]。因此，膝关节置换手术率逐年上升。由于与该手术相关的肌肉、韧带、神经比较多，患者术后疼痛剧烈，术后如果不能有效地进行功能锻练，会给患者康复带来一定的隐患。由于术后疼痛引起卧床时间过长有可能给患者带来肺栓塞和肺部感染等严重的并发症[2]，严重者会危及生命。以往这类手术的术后镇痛通常选择硬膜外镇痛[3]，但是为了避免术后栓塞的发生，通常使用一定的抗凝药物，所以这就增加了硬膜外腔出血引起硬膜外血肿的风险[4]。另外由于硬膜外导管容易脱落，术后活动不便等缺点，现在很少应用于临床。静脉镇痛药的镇痛模式操作方法简单，携带方便，现在广泛应用于临床，但还是存在镇痛不全、恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等并发症。因此，寻找一种安全有效的术后镇痛方式能在膝关节置换术后康复期起到至关重要的作用。故本文通过超声引导下腘窝坐骨联合隐神经阻滞复合静脉镇痛与单纯静脉镇痛对比研究，探讨不同镇痛方式在膝关节置换手术中的临床应用价值，以便为临床工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般材料本研究得到了医院医学伦理委员会的批准。纳入标准：年龄65-80岁，ASA：Ⅰ-Ⅲ级，操作前患者了解麻醉和镇痛方法、并发症、注意事项，并在同意书上签名。排除标准：认知功能障碍、穿刺部位感染、凝血功能障碍、严重的心血管疾病的合并症等。按照前瞻性随机对照双盲试验的要求，纳入新疆医科大学第六附属医院于2020年10月至2021年10月实施的单侧膝关节置换术的患者50例，随机分为两组，超声引导下腘窝坐骨联合隐神经阻滞复合静脉镇痛(B组，n=25)和静脉镇痛(C组，n=25)。

1.2 方法遵循术后加速康复(ERAS)理念，术前禁食6 h，禁饮2 h，进入手术室后，常规监测心率、心电图、血氧饱和度、血压。在L3-L4实施腰-硬联合麻醉，手术结束前半小时停止硬膜外腔给药，手术结束后拔除硬膜外导管。所有患者均在腰-硬联合麻醉下顺利完成膝关节置换手术.B与C组所有操作均由同一名资深麻醉医生成。B组在术前实施超声引导下腘窝坐骨联合隐神经阻滞。腘窝坐骨神经阻滞操作方法如下：患者处于侧卧位，患肢朝上，消毒阻滞区域皮肤，探头置于腘窝皮纹上方5 cm处，腘绳肌肌腱之间，可见腘动脉或腘静脉上方的高回声坐骨神经，向足侧倾斜探头寻找腘动脉，一旦发现腘动脉向头侧或足侧倾斜探头，在腘动脉的外上方寻找胫神经与腓总神经，在探头上方采用平面内方式向内呈30-45°方向穿刺达到胫神经与腓总神经分叉处后，缓慢注入浓度为0.4%的罗哌卡因20 ml,直至局麻药完全将胫神经与腓总神经包绕表示阻滞完全(图1)。隐神经阻滞操作方法如下：保持患者平卧位，被阻滞大腿选择外展外旋位，对患者皮肤进行消毒，将探头置于大腿中段内侧作轴位扫描。穿刺点在探头的外侧，采用平面内穿刺技术，引导穿刺针进入到缝匠肌下方，穿刺针穿透筋膜，可感知突破感，确保穿刺针位置处于隐神经所在位置上方的筋膜，向内注射生理盐水以观察扩散状况，如果生理盐水在筋膜的间隙内扩散状况良好，则向内注入浓度为0.4%的罗哌卡因20 ml(图2)。两组患者术后均连接一次性静脉镇痛泵(枸橼酸舒芬太尼1.3 μg/kg+地佐辛0.4 mg/kg+0.9%NS稀释至100 ml)。设置为2 ml/h，追加量1 ml/次，锁定时间15 min。所有患者手术由同一组外科医生完成。

图1 药物在腘窝坐骨神经腔隙内扩散

图2 药物在隐神经腔隙内扩散图像

1.3 观察指标

1.3.1记录两组患者年龄、性别、体质指数(BMI)、手术时长。

1.3.2疼痛评分 随访并记录两组患者术后2(t1)、4(t2)、6(t3)、8(t4)、10 h(t5)静息痛的视觉模拟静息疼痛(RVAS)评分；t2、t3、t4、t5的被动活动痛(PVAS)评分即患肢膝关节被动屈曲45°；t3、t4、t5的主动活动痛IVAS(IVAS)评分即患肢主动行直腿抬高15°和膝关节屈曲45°。0分=无痛，10分=剧痛。

1.3.3随访并记录两组患者术后24 h内是否有恶心、呕吐等不良反应状况及术后镇痛效果满意度调查。

1.3.4记录两组患者术后24 h内静脉镇痛泵首次按压时间及按压次数，患者首次下床活动时间。

1.CPN=药物包绕的腓总神经;2.TN=药物包绕的胫神经;3.PV=被探头压扁的腘静脉;4.PA=腘动脉;5.BFM=股二头肌;6.SMM=半膜肌;7.Lateral=外侧

1.三角指示位穿刺针;2.Lateral=外侧;3.SM=缝匠肌;4.SaN=隐神经;5.FA=股动脉;6.箭头显示局麻药在缝匠肌下的扩散

1.4 统计学分析

选用Excel 2007软件对实验数据进行整理，采用SPSS 19.0进行数据统计分析。对计数资料采用卡方检验，计量资料采用(均数±标准差)来描述,行t检验或重复测量数据的方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者ASA分级、性别、年龄、体质指数、手术时间方面无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者在各时间点的RVAS、PVAS、IVAS评分的比较B组与C组比较：RVAS、PVAS、IVAS评分在各时间点显著降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后静息、主动和被动VAS评分比较

2.3 记录两组患者术后24 h内恶心、呕吐发生率及术后满意度B组与C组比较：恶心、呕吐发生率显著减少，术后镇痛满意度显著增高(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后24 h内恶心、呕吐发生率及术后满意度

2.4 记录两组患者术后24 h内镇痛泵首次按压时间、按压次数及首次下床活动时间B组与C组比较：镇痛泵首次按压时间显著延长、按压次数显著减少，首次下床活动时间显著缩短(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后24 h内静脉镇痛泵首次按压时间、按压次数及患者首次下床活动时间

3 讨论

膝关节置换术涉及许多韧带、肌肉和神经，常可导致严重的术后疼痛，这对临床医生来说是一个巨大的挑战[5]。一般来说，膝关节术后镇痛是通过硬膜外注射阿片类药物和局部麻醉剂来实现，这种方法提供了强大的术后镇痛，至今仍是术后镇痛的“金标准”[6]。然而，这种技术也有潜在的风险和副作用。由于大多数接受膝关节置换术的患者是老年人，尿潴留和呼吸抑制的风险可能会大大增加。对于一些凝血功能异常、背部穿刺点附近皮肤感染或血流动力学不稳定的患者，该技术实施也存在潜在风险[7]。静脉持续镇痛也是治疗膝关节置换术后疼痛的有效措施之一[8]，其优点是操作简单，易于管理，不影响肌力，但缺点是恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、便秘、呼吸抑制等不良反应。对运动性疼痛效果差，不利于术后功能锻炼，有待改进。

膝关节的神经支配源于股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经关节支，膝关节前部由股神经的肌支、闭孔神经前支及隐神经支配，后部由坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。隐神经阻滞主要在收集管内注射局麻药完成阻滞，收肌管又名 Hunter管，由股缝匠肌、内收肌、长收肌和大收肌围成，对该区域阻滞可实现股内侧肌神经及大部分皮神经、隐神经、闭孔神经后支及少数前支控制区域镇痛。因此在收肌管内完成隐神经阻滞可以对膝关节的前部完成较好的镇痛效果。有研究指出[9]，与股神经阻滞相比，隐神经阻滞对股四头肌等运动肌群影响小，有利于患者早期下床活动。单纯隐神经阻滞无法缓解膝关节置换术带来的膝关节后部痛，不利于膝关节伸展活动，从而对早期运动功能恢复产生不利影响[10]。超声引导下腘窝坐骨神经阻滞由于神经表浅在超声引导下可以清楚的看到胫神经和腓总神经的走行，在两神经分叉处注入局麻药物可以完全阻滞胫神经和腓总神经，而对膝关节后部疼痛有良好的镇痛效果。因此从膝关节解剖角度来分析，在超声引导下腘窝坐骨联合隐神经阻滞可以对膝关节置换手术产生良好的镇痛效果，且两种阻滞的神经都较表浅，能在超声引导下直观的看到局麻药在神经周围充分包绕，从而保证了阻滞效果。研究结果显示B组较C组在各个时间点的RVAS、PVAS、IVAS评分显著降低、镇痛泵首次按压时间显著延长、按压次数显著减少，首次下床活动时间显著缩短，这也充分说明了实施神经阻滞的B组术后10小时内镇痛效果好，可以有效的减少术后因卧床时间长而引起的肺部感染和肺栓塞的几率，可以尽早实施功能锻炼，提高了患者的满意度，达到早日康复出院的目的。研究结果显示B组较C组在各个时间点的恶心、呕吐的发生率显著降低，其原因可能是由于B组实施神经阻滞，术后镇痛效果好，故按压静脉镇痛泵的次数减少，静脉镇痛药物摄入减少，而使恶心、呕吐的发生率减低。因此超声引导下腘窝坐骨联合隐神经阻滞复合静脉镇痛可明显降低膝关节置换术后早期的疼痛评分，能够提前下床活动时间、减少镇痛泵药物的使用量及术后不良反应,能显著增加患者术后镇痛的满意度。因此，超声引导下腘窝坐骨联合隐神经阻滞可安全有效的用于膝关节置换术后疼痛管理。