基于古代文献的血瘀证针灸选穴思路探析*

吴丹卉，王艳童，肖明明，江洪洋，张 敏，许雅妮，陈晓琴

（1.成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都 610036；2.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310000；3.成都市郫都区中医医院，四川成都 611730）

血瘀在中医理论中既是病理产物，又是致病因素。明代王肯堂在《证治准绳》中提出：“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多”[1]。清代王清任亦提出“诸病之因，皆有血瘀”的学术观点[2]，可见血瘀证与疾病的发生发展关系密切。关于血瘀证的论述最早可追溯到《黄帝内经》时期，书中有提及“脉凝泣”、“恶血”、“凝血”等概念[3-4]，而瘀血之名首见于汉代张仲景所著《伤寒论》：“病人胸满，唇痿，舌青，口燥……为有瘀血”[5]。书中有诸多关于血瘀之为病诊断标准的论述，并有许多沿用至今。

现代研究表明血瘀证与心脑血管疾病、运动系统疾病以及机体微循环关系密切[6]，而针灸可改善人体微循环、血液流变学指标等[7-8]，在治疗瘀血阻络型中风偏瘫[9]、气滞血瘀型原发性痛经[10]、血瘀型腰椎间盘突出症[11]等疾病疗效可观。目前针灸治疗血瘀证的思路不一，是以笔者整理《中华医典》[12]中历代医家针灸治疗血瘀证的经验，直观地呈现古代医家治疗血瘀证的用穴情况，并对其血瘀证针灸取穴思路进行探讨总结。

1 资料与方法

1.1 数据来源

《中华医典》（第五版）电子丛书中收录的针灸推拿类医籍。

1.2 数据检索方法

以“瘀”、“蓄血”、“积血”、“留血”、“结血”、“干血”、“恶血”、“败血”、“血块”、“血积”、“污血”、“死血”、“血瘕”、“血结”、“血菀”、“宿血”、“血脉凝泣”等为关键词进行搜索。并依据以下纳入、排除标准对所得条纹进行筛选。

1.3 纳入标准①明确与血瘀证相关并且有针灸处方的条文；②腧穴单穴主治及配伍主治时涉及血瘀证相关症状的条文；③有明确的腧穴名称,或者准确描述了针灸治疗部位的条文。④《中华医典》中同一本书的不同版本只录用第一版，如《针灸集成》和《勉学堂针灸集成》，均为清代廖润鸿所著作品，只录入前一版中的相关条文。同时满足以上4 项的条文予录入。

1.4 排除标准①与血瘀证相关但无法明确提取针灸处方或腧穴名称的条文；②血瘀证不是所述疾病主要症状的条文；③不涉及血瘀证或存在争议的病证的针灸处方；④重复条文。属于以上任何一项的条文予排除。

1.5 信息录入方法 按照以上标准录入血瘀证相关的文献条文,包括条文编号、医籍名称、条文内容，所取腧穴的名称及治疗方法，腧穴的归经、分布部位、属性等。对不同命名而记载的同一腧穴，参照《腧穴名称与定位》[13]中的腧穴名称进行统一，如将“脖腴”记作“气海”、“气原”记作“中极”等[14]。

1.6 统计学处理 采用Microsoft Excel 2019 软件对腧穴、归经、分布部位及特定穴属性进行频次分析；采用SPSS Statistics 25.0 软件对针灸处方中的腧穴进行系统聚类；采用ⅠBM SPSS modeler18.0 软件中的Apriori算法对腧穴进行关联规则分析。

2 结果

2.1 腧穴使用频次

对符合纳入标准的303 个条文进行腧穴使用频次分析，针灸治疗血瘀证的腧穴共计84 个，其中包括十四经穴82 个，经外奇穴2 个。腧穴总使用频次共计478 次，腧穴频次较高的穴位为气海、足三里、天枢，频次不低于10 次的穴位还包括曲泉、中极、石关、关元、三阴交等，具体见表1。

表1 古代医籍针灸治疗血瘀证腧穴使用频次表（≥10次）

2.2 腧穴归经分析

针灸治疗血瘀证共涉及14 条经脉，使用频次最高的是任脉，占总使用频率的22.18%。另涉及2个经外奇穴，分别为子宫和子户，共使用2 次，占0.42%。腧穴归经按频次高低分别为任脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足太阴脾经等，详见表2。

表2 古代医籍针灸治疗血瘀证腧穴归经情况

2.3 腧穴分布部位分析

现代解剖学将人体分为头颈项部、胸腹部、上肢部、下肢部及背腰部。结果显示治疗血瘀证取穴分布频次最高的部位是下肢部，其次为胸腹部、上肢部、背腰部、头面颈项部。详见表3。

表3 针灸治疗血瘀证穴位部位分布情况

2.4 腧穴特定穴属性分析

针灸治疗血瘀证的腧穴中，共有72 个特定穴，共出现频次459 次（其中包含拥有多种身份的特定穴，如中极既是募穴又是交会穴，将多个特定穴属性全部录入），特定穴中使用频次最高的是交会穴，为117次，占总比22.29%，其次运用较多的是募穴和合穴。涉及的八脉交会穴中主要通任脉、阴跷脉、冲脉。详见表4。

表4 针灸治疗血瘀证特定穴位使用情况

2.5 腧穴关联分析

根据Apriori 算法，设置最小支持度10%，最小置信度40%，对具有两个及以上针灸处方进行穴位配伍分析，共得到穴位配伍14 组，其中支持度最高的是中极-气海，其支持度为25.64%，置信度为40.0%。详见表5。

表5 针灸治疗血瘀证证的穴位配伍分析

2.6 腧穴聚类分析

将纳入条文中使用频次大于等于9次的腧穴进行聚类分析，由谱系图可知，当距离为10时，针灸治疗血瘀证的取穴可分为3大类，中极、关元、足三里、天枢、曲泉、石关、委中为一类；三阴交、巨骨、四满、气海、殷门为一类；剩下腧穴为一类。详见图1。

图1 针灸治疗血瘀证高频腧穴聚类谱系图

3 讨论

《说文解字》中“瘀”的释义为积血，是指血液停滞或血液运行不畅[15]。中医认为血是人精神活动的物质基础，若血液瘀滞，则会引起一系列的临床症状群，称为血瘀证，是中医临床的一种常见证候。《中华医典》是第一部对中医古籍进行全面系统整理而制成的大型电子丛书，收录了从先秦至民国时期的1156 部历代重要医学古籍，卷帙过万，汇集了历代主要中医著作，其中不乏罕见的抄本和孤本，是至今为止规模最为宏大的中医类电子丛书[12]。本研究检索《中华医典》中历代医家的血瘀证针灸处方，探究针灸治疗血瘀证的选穴规律及治疗思路。从数据呈现来看，古代医家针灸治疗血瘀证时尤为重视气血同治和调补脾胃的原则。

从腧穴的选用频次来看，选用频率较高的是气海、足三里、天枢、曲泉、中极、石关、关元等穴。气海一穴，为大气所归，犹百川之汇海[16]，能调气补气。足三里培补中焦脾胃。两穴合用能调补脾胃之气。《伤寒论》中云：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”。脾胃为后天之本，气血生化之源，补脾胃之气可充盈荣卫以助血行[17]。这与李东垣在《脾胃论》[18]中提到：“脾胃不足，皆为血病”相符，《脾胃论》中记载的清阳汤，以补脾胃之气配合活血化瘀之法治疗中风，至今沿用。天枢，调节人体上下内外气的升降出入，凡人体气息升降失调，皆可取此穴，此间有调气行血之意[19]。曲泉为肝经合穴，肝主藏血，又主疏泄，合穴经气深厚，可调肝经气血，针灸曲泉可调肝活血。中极、石关、关元均为任脉腧穴，配合灸法，可温调下焦、活血化瘀。

按经脉选取情况可知，任脉为使用频次最高的经脉。任脉起于胞中，与诸阴经交会，和冲脉关系密切，且高频次腧穴中石关、四满、阴都、通谷皆为冲脉所过腧穴，故冲脉虽不在归经统计范畴之内，但作用不容忽视。任脉为“阴脉之海”，且其维系三焦,主调一身之气，更有“任脉主气”之称[20]。冲脉汇集十二经脉之气血，治血以治冲为要，冲脉经气畅达则血海运化若网在纲。任主气，冲主血，调任冲以调气血，血得行则瘀得散。

治疗血瘀证的特定穴以交会穴、募穴、合穴为主。交会穴可沟通多条不同经脉，调动各经气血[21]。募穴为脏腑之气深聚于胸腹部的腧穴，与背俞穴、合穴配合使用[22]均可使相应脏腑气血流通。合穴自有“所入为合”之称，合穴经气充盛，深入脏腑，可达到调节一条经脉继而影响全身气血的作用[23]。说明针灸治疗血瘀证注重人体整体气血的调节。

腧穴的关联分析中，中极-气海相关性最高，中极为任脉与足三阴经交会,膀胱之募穴,与气海同用，可起到统调经气、疏利三焦，行气活血的作用。对高频次腧穴的聚类分析结果显示针灸治疗血瘀证的取穴可分为3大类，足三里、中极、关元、等为针灸治疗血瘀证主穴处方，主温养冲任，补脾益气，行气和血。大敦、期门、地机等主活血治血；三阴交、气海、四满等主疏利气机。

综上，本研究通过腧穴频次及特性分析、关联分析及聚类分析等，科学直观地呈现了古代医家针灸治疗血瘀证的选穴情况，并在此基础上对其选穴思路进行分析。总结来说，古代针灸治疗血瘀证的理论基础为“气能行血”，而“调补脾胃之气”则是其核心要点，重视“脾胃为气血生化之源”的中医理论。同时注重对任冲二脉的运用，主调气和血，温补胞宫。现代医学研究表明：肠道菌群与心血管疾病发病相关，肠道菌群可通过炎症反应[24]、脂质代谢[25]、氧化应激[26]等导致冠心病的形成，对肠道菌群稳态的把握有利于防治心血管疾病[27]。可见脾胃功能对血液循环有一定影响，与本研究所得针灸治疗血瘀证思路相符合。综上所述，本研究结果对临床具有参考价值和指导意义。同时，本研究也存在一些不足：一是在搜索相关条文时难以做到毫无遗漏，二则数据分析的结果需通过更多的临床试验验证才能得以完善。