基于脊柱-骨盆平衡探讨屈髋屈膝按压法治疗骶髂关节错位验案一则*

郑晓琴，张坤木,，翁 财，李长辉,△

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

骶髂关节错位是指因外力等因素使骶髂关节耳状关节面发生细微位移，进而引起局部损伤及相关功能障碍者[1]。女性在妊娠期及产后所发生的生理改变是造成骶髂关节错位的常见原因[2]，而骶髂关节错位又是引起产后腰腿痛的主要原因，研究表明产后腰腿痛的发生率可高达50%～80%[3]。产后女性骨盆结构稳定性较差，并伴随着脊柱力学失衡，表现为腰椎前凸角与骶骨倾斜度增加[4]，骨盆产生轴位旋转，腹部核心肌群、臀部肌群及其周围韧带受到牵拉松弛无力，腰背部肌肉因过度激活而紧张，久之则易发生产后下腰痛。屈髋屈膝法是骶髂关节错位传统的整复手法，能够帮助恢复骶髂关节的正常解剖位置。但整复手法通常仅调整骶髂关节，故又存在治疗后复发、复位不充分等问题[5]。笔者导师在临床实践中发现屈膝屈髋按压法结合推拿手法治疗不仅可以纠正错位的骶髂关节，还能够调整腰椎曲度，从整体出发帮助恢复脊柱-骨盆力学平衡，远期疗效更佳，提高了患者的生活质量，对产后骶髂关节错位患者有很大的意义，现分享吾师治疗产后骶髂关节错位验案一则。

1 病因病机

骶髂关节是人体最大最稳固的关节，由两侧髂骨与骶骨不规则的耳状面共同组成。由于关节面凹凸不平，且周围众多韧带的固定作用，一般而言骶髂关节仅能保持微小的活动范围[6]。胡昊等[7]研究表明，正常骨盆应力是经腰椎→骶髂关节→弓状线→髋臼→股骨传递，垂直载荷压力经此传递线于骶髂关节处的应变最大。骶髂关节作为骨盆后环的重要组成部分，对整个骨盆环起60%稳定作用[8]。

骶髂关节错位多由于长期软组织的侧面牵拉、慢性积累性外力造成，也可由忽然的旋转、牵拉等急性间接外力造成，使骶髂关节面发生相对位移，并导致骨盆内外力学环境失衡，从而出现局部软组织损伤疼痛与功能障碍[9]，临床上以持续性下腰痛或腰臀痛、长短腿为主要特征。其诊断多依靠医师的查体及X 线等影像学的辅助检查，其中骨盆X 线是诊断骶髂关节错位常用的影像学检查，在X 线上可表现为髂骨紊乱和骶骨紊乱，髂骨紊乱多表现为旋转移位，可分为前后旋转和内外旋转移位；骶骨是倾斜紊乱，可分为矢状位的前后倾斜和冠状位的左右倾斜移位，前后倾斜可以致腰骶角发生改变[10]。在X线摄片中髂骨紊乱可表现为两侧髂嵴高度不同，髂骨面横向距离不一致；而骶骨倾斜紊乱则表现为骶骨的水平角改变或骶嵴左右偏移。

妊娠期女性特殊的生理变化容易导致孕妇及产后女性产生腰臀部疼痛，研究表明产后骨盆骨性结构及软组织病变是引起此类疼痛的主要原因[2]。产后骶髂关节错缝及耻骨联合分离是常见的产后骨盆骨结构疾病[11]，目前认为其发病机制可能与妊娠及产后女性内分泌系统变化及脊柱-骨盆力学改变相关[12]。妊娠期分泌大量的松弛素、孕激素和雌激素可以松弛软组织，其中松弛素的作用尤为明显[13]，在产后仍能持续存在12 周。各激素作用于骶髂关节周围韧带使关节横向移动度增大[14]，造成骨盆环的不稳定。随着妊娠进展子宫逐渐增大，孕妇身体重心前移，骨盆关节负荷可较孕前增大8 倍[15]，为保持脊柱-骨盆力学平衡，骶骨产生前倾，腰曲前凸也相应增大[16]。此外，分娩过程中产妇下肢过度外展、腹压过度增高、分娩前后骨盆的旋转外力也是骶髂关节错位的外因[17]。

2 临床经验

2014年国家中医药管理局立项开展了中医临床诊疗指南和治未病项目制修订工作，笔者导师牵头负责骶髂关节错缝症（修订）项目（NO.SATCM-2015-BZ(109)），科室科研团队进一步立项省自然科学基金项目（NO.2018J01319），收集了2000～2019 年公开发表的有关整复手法治疗骶髂关节错位的临床文献资料，初步检索文献346篇，对纳入符合的30篇文献进行文献推荐级别评价研究，最终检索出10 种骶髂关节整复类手法，发现屈髋屈膝法是骶髂关节前错位型的最高推荐级别手法[18]。屈髋屈膝法是骶髂关节错位传统的整复手法，笔者导师在临床实践中发现本法在针对产后腰曲增大、骶骨前倾的患者中疗效较好，通过脊柱4D 姿态及运动分析系统（斑马医疗有限公司；德国；型号：formetric 4D）对患者治疗前后进行评估，发现本法对产后脊柱-骨盆平衡的恢复有一定的临床价值。

3 验案举隅

林某，女，31 岁，产后4 月余。主诉：腰背部酸痛1 月余，加剧1 周。现病史：缘于长时间抱小孩，1 月余前出现右侧腰背部及腰骶处酸痛剧烈，卧床休息后可好转，每于抱小孩后症状加剧。近7 天腰骶部酸痛呈持续性，休息后无明显好转，伴弯腰稍受限，遂就诊我院门诊，予查体：腰椎曲度过大，右侧腰背肌紧张，髂后上棘左低右高，仰卧位双足内踝高度不对称，呈右高左低。左侧L3横突压痛，右侧腰背肌压痛广泛，右侧髂后内上缘压痛明显。右侧4 字征阳性，直腿抬高试验阴性。查骨盆平片示：骨盆闭孔左右不对称，骶髂关节间隙不对称，关节面排列不整齐，耻骨联合略有移动。并予本科室脊柱4D 姿态及运动分析系统评估（见图1）示骨盆向左倾斜3mm，骨盆向左扭转3°，向左旋转1°，腰椎最大曲度55°，腰椎前凸顶点至胸椎后凸顶点最大距离为53mm（距离越大提示胸、腰椎曲度越大，见图2）。中医诊断：骶髂关节错缝症（气滞血瘀证）；西医诊断：骶髂关节综合征（右侧骶髂关节前错位）。

图1 患者治疗前Diers脊柱评估

图2 治疗前颈、腰椎前凸顶点至胸椎后凸顶点距离

给予推拿治疗：（1）按揉通络法。患者俯卧位，以掌根或大鱼际于两侧腰背肌、腰骶关节、骶髂关节及臀部反复按揉数次。（2）拇指弹拨法。患者俯卧位，医生一手拇指在下，另一手掌根放于拇指上，向下逐渐用力按压拇指，沿两侧膀胱经自上而下分拨竖脊肌。（3）循经点按法。患者俯卧位，选择膀胱经及胆经的腧穴，用拇指指腹或肘尖着力于所施部位的穴位上，以患者感觉酸胀为度。（4）擦法。小鱼际横擦腰骶部，以透热为度。（5）屈膝屈髋按压法。患者仰卧位并屈膝屈髋，医生一手扶按膝关节，另一手扶踝关节，先摇转腰骶部使之放松，再缓慢用劲向腹部推压致最大限度后，突然用劲向下向前推压，可闻及弹响声音即复位。治疗后查体示左右髂后上棘及双足内踝差距减小，腰背部紧张度下降，患者诉腰背部疼痛感消失，腰椎活动度较前改善。

患者后继续前来治疗，2天1次，连续治疗8次后再次予行脊柱4D系统评估（见图3）示患者骨盆向左倾斜及旋转均恢复平衡，骨盆向右扭转1°，腰椎最大曲度42°，腰椎前凸顶点至胸椎后凸顶点最大距离缩短至49mm（见图4）。比较患者治疗前后评估结果（见表1），发现其腰椎曲度较前减小，骨盆倾斜和扭转角度均得到恢复。2 个月后随访患者诉已可以正常办公，日常活动无影响，但于长时间抱小孩后仍感腰骶部轻微酸痛，故嘱患者后期加强腰背肌功能锻炼以增强脊柱-骨盆稳定性。患者经适当锻炼与休息后腰骶部酸痛感消失。

图3 患者治疗后Diers脊柱评估

图4 治疗后颈、腰椎前凸顶点至胸椎后凸顶点距离

表1 治疗前后各数据比较

4 结语

骶髂关节错位属中医伤科“骨错缝”范畴，又称胯骨错缝[19]，《医宗金鉴·正骨心法要旨》所述之“胯骨，即髋骨也，又名髁骨”，“骨节间微有错落不和缝者”。筋是附着于骨周围的软组织，是骨关节的组成部分，对骨关节的稳定性发挥着重要作用。“骨错缝”必定伴随“筋出槽”[20]，骶髂关节发生错缝可致周围肌肉韧带出现松弛或痉挛，故治疗时不仅要纠正其“骨错缝”，还应恢复其“筋出槽”以达到“筋骨平衡”的生理状态。关于本病的治疗，《医宗金鉴》也有详细记载：“骨错者臀努斜行，宜手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之，其患乃除。”另有记载：“当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”这说明治疗本病应先运用常规推拿手法放松关节周围组织，在通过整复手法纠正其“骨错缝”，进而从整体改善脊柱力学结构平衡[21]。

产后因内分泌激素的影响使骶髂关节前后韧带、骶髂骨间韧带、骶结节韧带及骶棘韧带发生“筋出槽”，在此基础上脊柱-骨盆力学失衡又可致“骨错缝”。在脊柱-骨盆平衡系统中，当骨盆倾斜度发生改变时就会影响脊柱在矢状面的重力传送线，骨盆前倾使身体重心前移，为维持脊柱平衡，腰椎前凸角度增加；反之，当骨盆后倾则会致腰椎正常的前凸减小，常表现为平腰[22]。

本案患者产后4 月余，常喜右侧抱小孩，并且保持腰腹部前凸姿势以支撑孩子的重量，致使身体重心向前向右，长此以往易致右侧腰背肌痉挛，腰椎曲度增加，脊柱、骨盆两侧受力不均则易骶髂关节发生错位。推拿手法可以松解痉挛的腰背肌，降低后表链肌张力，减少后背肌肉对脊柱的牵拉力，为调整手法作准备，避免突然的作用力损伤组织。屈膝屈髋按压法可以让患侧髂骨与脱位相反方向进行旋转，从而纠正骶髂关节解剖结构的细小错位，并恢复生物力学及关节周围的正常应力[23]。屈膝屈髋时，腰椎前凸角度变小，痉挛的腰背肌则被牵拉放松，可以解除因卡压而引起的周围软组织血运障碍和炎性刺激，从而缓解患者疼痛、活动受限等临床症状[24]。推拿结合本法可以纠正关节错位、调整脊柱-骨盆力学平衡，进而防止骶髂关节再次发生错位[25]。唐艳[26]认为本法可以将压力作用于前凸的腰椎，帮助恢复脊柱正常解剖结构平衡，以改善身体重心前移造成的脊柱力学失衡，但其研究并未观察患者治疗前后脊柱曲度的变化。脊柱4D 姿态及运动分析系统能够模拟受试者的脊柱及骨盆形态及位置，该系统在本科室内运用广泛，结合治疗师的体格检查及触诊，能够提高骶髂关节错位类型诊断的准确性。本系统运用了摩尔纹地形和光学三角测量原理，经过高精度地计算，模拟了受试者背部的三维轮廓，直观展现脊柱和骨盆的完整形式和位置，可以动静态观察其脊柱曲度及骨盆倾斜、旋转等情况。操作简便且无辐射，可以对产后骶髂关节错位患者进行多次评估，在临床应用中值得推广。