互动式头针结合沉浸式虚拟现实康复系统对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响*

姜 财，黄墩兵，郭进华，郭苗苗，李小梅，余圣贤，马胜超，林忠华△

（1.福建医科大学省立临床医学院，福建福州 350001；2.福建省立医院，福建福州 350001；3.浙江医院，浙江 杭州 310013；）

脑卒中是一类常见的老年性疾病，约80%脑卒中患者存在不同程度的上肢功能障碍，常表现为肩关节疼痛、运动功能下降和本体感觉缺失等[1]。上肢功能障碍常导致患者日常生活能力下降，从而影响患者生活质量，增加家庭和社会的负担[2]。目前临床上脑卒中偏瘫患者的上肢功能恢复需要较长时间，常规的临床康复包括关节松动术、主/被动运动、理疗等，治疗疗程长、医疗费用高且恢复效果往往不甚理想。因此，治疗脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍一直是临床康复中的一大难点[3]。“互动式头针”是在“互动式针刺”的基础上发展而来，后者是由陈爽白教授于1998年首次提出，临床上主要运用于治疗内脏系统有关疾病和运动系统软组织损伤[4,5]。既往研究表明，在脑功能定位对应取穴基础上，采用互动式头针结合功能训练在脑卒中患者中具有良好的临床疗效[6,7]。虚拟现实(virtual reality,ⅤR)技术是通过现代技术模拟现实生活构建的视听触动一体化的三维虚拟空间，将患者与虚拟现实世界进行自然交互并完成针对性的功能活动与锻炼，具有安全性高、趣味性强和反馈及时等优点，近年来广泛运用于脑卒中患者康复训练中[8]。为此，本研究针对脑卒中偏瘫患者在采用沉浸式虚拟现实康复系统进行运动功能训练的同时，施以互动式头针针刺手法刺激，以探讨互动式头针结合沉浸式虚拟现实康复系统对于脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响，为今后的临床推广与应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究招募2020 年3 月-2021 年5月在本院住院及门诊的脑卒中患者，总共纳入符合纳入、排除标准的脑卒中偏瘫患者50 例，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各25 例，治疗期间试验组脱落1例（自动出院），对照组脱落1例（未能坚持康复疗程），最终纳入分析试验组24例，对照组24 例。本研究通过医院伦理审批，所有患者或家属均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较（f，）

表1 两组患者的一般资料比较（f，）

1.2 纳入标准 ①符合中华医学会神经病学分会2018 年制定的关于脑卒中诊断标准[9]，且经头颅CT或MRⅠ确诊为脑梗死或脑出血，肩痛发生于偏瘫之后；②脑卒中为首次发病，病程1～6 个月；③生命体征平稳，病情稳定，且无单侧忽略或偏盲，无严重视觉、听觉或认知言语障碍等；④无明显认知功能障碍（MMSE 评分≥24 分或MoCA 评分≥26 分），能理解指令并配合者；⑤患侧上肢Brunnstrom 分期≥Ⅳ期，肌力Lovett 分级≥3 级，肌张力Ashworth 分级≤1级。

1.3 排除标准①伴有其他系统严重疾病者，如严重心脏疾病或恶性肿瘤者；②合并其他引起上肢功能障碍的疾病；③患侧上肢存在皮肤感染、创伤或破损等，或患者发病前肩关节存在活动受限；④试验前1个月参加过其他临床研究。

1.4 治疗方法 两组患者均给予常规康复治疗，对照组在常规康复治疗基础上，予以沉浸式虚拟现实康复系统进行运动功能训练，试验组在对照组的基础上，予以互动式头针治疗。

1.4.1 常规康复治疗：主要以康复宣教、物理因子治疗和运动疗法为主。①康复宣教：指导良姿位摆放，加强对患侧上肢的保护，避免长时间下垂和转移时对患侧上肢造成过度牵拉等。②物理因子治疗：通过神经肌肉电刺激（日本欧技技研公司的GD601 助力电刺激仪）、磁疗（廊坊市天越医疗器械有限公司的MC-B-Ⅰ型脉冲磁疗仪）等刺激患上肢相关肌群，每次治疗20min，每天1次，每周5天，共8周。③运动疗法：Bobath 握手下肩关节上举训练、被动关节活动度训练以及关节松动术等，治疗师可根据患者的实际情况予以相应的康复治疗，每次约60min，每天1次，每周5天，共8周。

1.4.2 沉浸式虚拟现实康复系统：沉浸式虚拟现实康复系统(NeuroEase)主要包括ⅤR 眼镜、智能手环、触控屏等。虚拟现实游戏项目包括打网球、乒乓球运动、切水果、搬运工、整理房间等模式，在整个训练过程中通过不同的游戏动作锻炼脑卒中偏瘫患者的上肢功能，包括肩关节屈伸、内外旋、外展；肘关节屈伸，腕关节屈伸、旋转以及手指灵活度等功能。每次训练时治疗师根据患者情况选择5～6个游戏项目，每个项目3～5 min，项目间可休息1～2 min，每次训练30min，每天1次，每周5天，共8周。

1.4.3 互动式头针：头针与沉浸式虚拟现实康复系统同时进行（即患者予以康复训练过程中，同时进行头针治疗）。头针的穴位选取参照《针灸学》（第十版）中顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁2 线的定位标准。顶颞前斜线的中2/5 段，即督脉前顶至胆经悬厘穴连线的中2/5；顶颞后斜线中2/5段，即督脉百会穴至胆经曲鬓穴连线的中2/5；顶旁2 线，即督脉旁开2.25 寸，从胆经正营穴向后引约1.5 寸的线至承灵穴）。操作：局部消毒后，采用规格为0.30×40mm 的华佗牌一次性无菌针灸针，以15°夹角将针快速刺入头皮，针尖抵于帽状腱膜下，至指下阻力感减少时，将针身调整为与头皮平行，缓慢刺入约25-35mm，施以快速连续捻转手法，频率约200 次/min。留针30min，间隔10min 施行捻转手法1 次，1-2min/次，1次/天，5天/周，共8周。

1.5 疗效评定 治疗前和治疗8 周后，由同一名经过专门训练且对分组不知情的评估人员对患者进行评定。

1.5.1 视觉模拟评分（Ⅴisual Analogue Scale,ⅤAS）本研究采用ⅤAS 量表来评估脑卒中偏瘫患者患侧肩关节的疼痛程度，量表评分范围为0-10 分，分数越低代表疼痛程度越轻。

1.5.2 简化Fugl-Meyer 量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE）采 用FMA-UE 评定脑卒中偏瘫患者上肢的运动功能状况，包括肩、肘、腕关节屈伸肌的协同运动，腕关节稳定性等9 大项，33 小项，每项最高分为2 分，总分共计66分，总分越高表明上肢运动功能越好[10]。

1.5.3 改良Barthel 指数 (modified Barthel index,MBⅠ)采用MBⅠ评估脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力，该量表总分为100分，根据评分结果可以分为极严重功能障碍、严重功能障碍、中度功能障碍、轻度功能缺陷和自理五个等级，分数越高表示日常生活能力越好[11]。

1.6 统计学分析 采用ⅠBM SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量资料满足正态分布以均数±标准差（）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验；不符合正态分布计量资料则以中位数（四分位间距）表示，采用Wilcoxon 秩和检验进行比较；无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 ⅤAS评分比较 治疗前，两组ⅤAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者ⅤAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组ⅤAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 FMA-UE 评分比较 治疗前，两组FMA-UE 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者FMA-UE评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组FMA-UE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 MBⅠ评分比较 治疗前，两组MBⅠ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者MBⅠ评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组MBⅠ评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后ⅤAS、FMA-UE、MBⅠ评分的比较

3 讨论

由于日常生活的精细活动部分对上肢和手的运动和控制要求更高，而且涉及中枢部位较多，脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复往往慢于下肢功能，脑卒中偏瘫患者上肢功能的康复一直是临床康复中非常棘手的问题[12]。传统的康复治疗，包括力量训练、关节活动度训练、理疗刺激等，但耗时长、手段单一、趣味性较低，患者主动参与度不高，临床上的康复治疗一直未达到令人满意的效果[13]。近年来，随着新技术的不断发展，临床上越来越多地采用新型、高效的康复治疗策略以促进脑卒中功能障碍的康复，并成为临床康复的新热点[14]。

沉浸式虚拟现实康复系统利用计算机模拟真实事物的虚拟环境，通过视、听、触觉反馈，强调患者主动参与，完成功能性活动与操作[15]。该系统具有以下特点：①利用ⅤR 技术带来的沉浸式体验，结合目标导向的游戏化训练内容，使康复过程生动有趣，显著提高患者康复主动性、优化康复体验；②通过ⅤR 还原真实的日常生活场景，结合上下肢运动功能和认知能力的综合训练，提高患者独立生活能。患者如身临其境般地在虚拟环境中进行康复训练，容易让患者获得成功的愉悦体验，通过不断的训练强化正确行为模式，促进正确姿势和关节稳定性的维持，同时通过选择性刺激参与训练的肌肉，以激活相应大脑运动皮层，增强大脑对运动的记忆，促进大脑神经运动通路皮质发生功能重组，有利于促进患者上肢功能的恢复[16,17]。本研究结果显示，治疗8周后，对照组患者FMA-UE评分和MBⅠ评分显著优于治疗前（P＜0.05），提示沉浸式虚拟现实康复系统可以辅助常规康复疗法提高脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能，提高日常生活活动能力。国内外研究也表明，虚拟现实手功能训练能提高脑卒中患者偏瘫手FMA-UE、握力值等，这也与本研究结果一致[18-20]。

互动式头针主要是强调头针配穴选择针对功能障碍的前提下，对患者的功能障碍施行针对性的功能训练的同时予以头针治疗[21]。有研究表明，将功能性运动训练与头针手法刺激相结合，能进一步调动人体的神经反馈机制，将针刺的调节作用整合到脑功能运动模式中，进而易化患者大脑皮层运动区和促进正常运动模式的建立[21,22]。本研究应用互动式头针方案，在头针留针得气的同时，采用沉浸式虚拟现实康复系统对脑卒中偏瘫患者上肢进行运动功能训练，充分发挥了头针的中枢整合作用，同时通过虚拟现实环境刺激促进神经功能重组，将针刺的整体调节功能与现代康复训练的针对性治疗效果相结合，也实现了传统康复与现代康复治疗的互补性。本研究结果表明，试验组在常规康复疗法的基础上采用互动式头针结合沉浸式虚拟现实康复系统的运动训练，对于脑卒中偏瘫患者上肢运动功能和日常生活活动能力的改善情况均优于对照组在常规康复疗法的基础上单纯的结合沉浸式虚拟现实康复系统（P＜0.05）。

综上所述，沉浸式虚拟现实康复训练方案能够促进脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍和日常生活活动能力的改善，互动式头针与沉浸式虚拟现实康复系统的运动训练相结合，能更好地增强患者主观能动性，提高整体治疗的有效性，该方案值得在临床上推广与应用。