运动想象疗法联合任务导向性训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响*

骆 丽，黄宋余，邹晶晶，朱炫玮，张国栋

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州 215000）

约55%～75%的脑卒中患者会遗留上肢功能障碍，严重影响患者的自理能力[1-2]。目前治疗偏瘫患者的上肢功能障碍的方法众多[3]，其中运动想象（motor imagery,MⅠ）疗法是一种新兴的治疗方法，通过大脑有意识的排演某一动作而不产生明显肢体运动，改善患者上肢功能[4]；任务导向性训练（task-oriented training,TOT）是基于运动再学习理论，通过将训练任务融入到特定环境中，分阶段调整训练难度，激发患者内驱力，通过反复的指向性训练改善脑卒中患者的运动控制能力[5]。目前将MⅠ联合TOT 治疗脑卒中患者的研究较少，本课题组尝试将两者联合干预脑卒中患者，旨在观察其对上肢功能障碍的疗效，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月～2021 年8 月在苏州市中医医院针灸康复科住院治疗的脑卒中偏瘫患者80 例，采用随机数字表法将患者分为常规组、MⅠ组、TOT 组、联合组各20 例。四组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 四组患者一般资料

1.2 纳入标准①符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经颅脑CT 或MRⅠ证实[6]；②首次发病，病程2 周～3 个月；③年龄35～70岁；④单侧肢体运动功能障碍；⑤上肢Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅳ[7]；⑥简易精神状量表（mini-mental state examination,MMSE）评分≥24 分[7]；⑦运动觉-视觉想象问卷（Kinesthetic and Ⅴisual Ⅰmagery Questi-o nnaire,KⅤⅠQ）评分＞24 分[8]；⑧患侧上肢肌群改良Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale,MAS）评定分级≤2级[7]；⑨患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准①病情不稳定；②视力、听力、理解力或精神有障碍；③其他疾病导致的上肢及手功能障碍；④严重感觉障碍；⑤蛛网膜下腔出血。

1.4 治疗方法 四组患者均接受常规药物治疗与康复训练，康复训练包括关节活动度训练、床上活动、坐站转移、神经促通技术、神经肌肉电刺激、针灸、推拿等，1次/d，5d/周，连续4周。

1.4.1 TOT TOT 组增加TOT 训练，治疗师根据患者的功能障碍设计训练内容，训练环境尽可能贴和生活环境，可将日常生活中常见的物品如：水杯、毛巾、食物等设立为任务目标。治疗前和患者讲解动作要点，并在训练过程中给予语言提示、拍打或叩击肌腹等恰当的反馈，必要时使用辅助器具或治疗师辅助，引导患者控制姿势、抑制代偿[9]。以下动作选择性完成5 项：①患者将其伸展的手置于治疗师的手上，在治疗师的引导下完成类似擦玻璃运动；②患手置于桌子上的木盒，上肢保持伸展或肘关节做屈伸动作（盒子高度、方位视患者情况调整）；③患手推球训练；④抬举患肢触碰悬挂的物品如毛巾、气球等；⑤患手触碰鼻尖、腹部、膝盖等身体部位后，再将上肢垂放于体侧；⑥擦桌子；⑦患者手握木棒，旋转患侧前臂，敲击位于前臂外侧的方盒；⑧患侧手推杯练习；⑨抓取小木块放于指定容器；⑩模拟日常生活活动训练：拧毛巾、喝水、开门、接打电话等。以上训练20min/次，1次/d，5d/周。

1.4.2 MⅠ疗法MⅠ组增加MⅠ疗法，患者仰卧，在治疗师的引导下进行运动想象治疗，具体操作如下[10]：①患者观看与其训练内容相同的、由健康人完成的动作视频，视频动作共5 个，每个动作播放5s；②患者用健侧上肢抗阻完成上述视频动作2 次，每个动作用时大约2s，使其大脑皮质建立“动作流程图”；③患者闭目且全身放松，在治疗师的引导下想象用患侧上肢完成视频动作，每个动作想象10 次（5s/次），中间休息2min；④治疗师使用类似“你身体前方有个水杯”，“你抬起手臂去拿”，“你拿到凉凉的玻璃杯”等语言提示，引导患者将其全部感觉运用到患侧肢体上，最后由治疗师从10 倒数至1，患者睁开眼睛，想象结束。以上训练20min/次，1次/d，5d/周。

1.4.3 联合组 联合组患者同时增加MⅠ疗法和TOT训练，训练方法同前。

1.5 观察指标①简式Fugl-Meyer 上肢运动功能评分（Fugl-Meyer assessment for upper extremity,FMAUE）分为FMA-UE 上肢近端（proximal）、FMA-UE上肢远端（distal）两部分，共33 项内容，每项分值为0、1 和2 分，满分66 分，评分越高表示上肢运动功能越好[11]；②改良Barthel 指数量表（modified Barthel index,MBⅠ），共10 项内容，满分100 分，评分越高患者日常独立活动能力越好[12]。

2 结果

治疗前，四组患者FMA-UE 总分、FMA-UE-P 和FMA-UE-D 及MBⅠ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，四组FMA-UE 总分、FMA-UE-P和FMA-UE-D 及MBⅠ评分均较组内治疗前明显提高（P＜0.05）；联合组、MⅠ组和TOT 组的上述评分均较常规组明显提高（P＜0.05）；联合组各项评分较MⅠ组和TOT组明显提高（P＜0.05）；而MⅠ组和TOT组之间各项评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 四组患者治疗前、后运动功能评分（，分）

表2 四组患者治疗前、后运动功能评分（，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与常规组组比较，②P＜0.05；与MⅠ组治疗后比较，③P＜0.05；与TOT组治疗后比较，④P＜0.05。

3 讨论

上肢及手在大脑中央前回及中央后回占据大面积代表区，因此脑卒中的病变部位常累及上肢及手的皮层控制区，造成上肢及手的功能障碍。上肢及手在皮层中的代表区较下肢更大，其活动约占身体运动的2/3,上肢运动较下肢更为精细和复杂，所以功能恢复更困难；加之异常模式的存在，导致患者无法主动完成吃饭、穿衣及洗漱等日常生活活动，给患者、家庭及社会带来沉重负担[13]。发病早期药物可以挽救患者的生命，减轻脑损伤的程度，但对于脑梗死后患者遗留的各种功能障碍，康复训练是促进功能恢复的重要手段。目前临床上治疗脑卒中后上肢功能障碍的常规方法主要是关节活动度训练、神经促通技术，针灸、推拿等。在临床治疗中，仅仅运用常规的治疗手段往往治疗周期长且效果局限。因此寻找高效的康复手段对脑卒中患者显得尤为重要[14]。近年来强制性运动疗法、任务导向性训练、运动想象疗法及非侵入性神经调控技术等新兴疗法逐渐应用于康复治疗领域，其中MⅠ和TOT 两种治疗方法操作简单，不需昂费的设备，易于在临床上推广使用，且已有大量文献证明两者均可有效改善脑卒中上肢运动功能[15-16]。

TOT 是根据个体能力和训练目标设计具体的任务活动，引导患者参与有控制的运动活动，通过在训练过程中不断得到的反馈来建立或优化训练模式，从而提高患者的运动技能。TOT 能加速偏瘫患者总体恢复进程，脑卒中急性期、亚急性期与慢性期的康复治疗患者均可从中获益。McCombe 等通过功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging,fMRⅠ）观察到TOT 可有效激活偏瘫患者受损大脑皮层相应表达区，促进大脑功能重建[17]。Park 等通过表面肌电图观察到TOT 可提高慢性期偏瘫患者上肢肌肉力量，改善患者异常的运动模式[18]。基于患者的功能水平和日常生活需求，本研究设计了包括肩、肘、前臂等关节活动和贴近日常生活的动作训练，以患者实际生活需求为目标，通过主动参与个体化和有趣味性的任务训练，引导患者完成具体的实践任务，可改善偏瘫侧上肢运动功能障碍和日常生活能力。但TOT 仅从外周给予患者刺激，没有直接调节中枢神经系统的兴奋性,且要求患者具备一定的主动运动能力。

MⅠ疗法是指患者通过反复想象、模拟特定动作或某项运动，激活与实际运动相似的感觉运动网络，产生与实际运动相似的神经肌肉冲动及生理反应[19-20]。Sharma 等采用fMRⅠ观察健康志愿者和脑卒中患者在进行特定的运动想象任务时皮质激活情况时发现，两者被激活的运动相关皮质区域有很大重叠[21]。杨帆等采用磁共振弥散张量成像(DTⅠ)技术观察MⅠ疗法对偏瘫患者大脑白质纤维束形态的影响时发现，脑卒中患者病灶处各向异性分数(FA) 较对侧明显下降，MⅠ疗法可帮助偏瘫患者恢复受损的白质纤维[22]。Oishi 等研究发现受试者在想象自身进行短道速滑比赛时的心率、呼吸频率显著增快，其皮肤阻抗显著下降[23]。故本实验实施的MⅠ疗法在帮助偏瘫患者修复受损脑区的同时，通过兴奋相关脑区、再将兴奋信号从脑区传递到外周，从而提高脑卒中患者肢体自主运动能力。但在临床实践中，我们发现传统的想象治疗由于想象内容缺乏趣味性、目标性及与患者实际需求匹配低等原因，导致单一的运动想象干预很难取得良好的治疗效果。

人体上肢及手在大脑皮质中的投影占据了很大区域，其生物复杂度较高，因此针对手及上肢的康复往往需要从外周、中枢两个层面进行干预。本研究在常规训练的基础上增加TOT 和MⅠ疗法，结果发现联合治疗后FMA-UE 总分、FMA-UE-P 和FMA-UE-D和MBⅠ评分均优于MⅠ组和TOT 组。笔者分析原因如下：MⅠ可激活与患者运动相关的大脑层，促进运动神经网络重塑，进而提高患者自主动控制的能力，是一种主动式中枢干预方式[24]；TOT是通过反复练习想象的动作，刺激了外周的感觉运动系统，通过反馈和再学习促进重组病灶处受损神经元及建立新的运动网络，促进有效的运动意图输出，其可视为是一种外周干预方式[25-26]。两者治疗方式相辅相成，共同刺激患者的中枢及外周神经系统，实现了“中枢-外周-中枢”的闭环信息反馈[27]，加速改善患者上肢及手的运动功能障碍。且本课题组将任务导向性训练的项目作为患者运动想象的内容，增加了想象内容与现实生活的匹配度，使患者的想象训练更具有针对性，调动了患者的主动地性，提高了想象强度，进而提升了想象的效果。

本研究所存在的不足之处，如评价方法是半定量的康复量表，其次是样本量较少。在今后的研究中，课题组将扩大样本量，采用更加客观的指标，来探讨该治疗手段的临床效果。