脑卒中偏瘫患者上肢周围神经的神经电生理分析*

何紫艳，肖 晗，洪永锋

（安徽医科大学第二附属医院，安徽合肥 230601）

脑卒中是我国常见的脑血管疾病，是成年人致残的重要原因，约65%的脑卒中患者在发病6 个月后仍存在程度不等的上肢运动功能障碍[1]，通常包括上臂、前臂、手的运动和协调困难，严重影响患者的日常生活能力[2]。目前研究认为，脑卒中患者上肢运动功能障碍与上运动神经元受损导致中枢运动抑制系统的作用减弱、下运动神经元的功能过度释放使主动肌和拮抗肌失调相关[3]。研究表明，脑卒中后中枢传导通路受损的同时会伴有双侧周围神经损害，导致感觉运动功能障碍加重[4]。目前脑卒中患者偏瘫侧上肢功能的评估侧重于半定量的量表评估，往往忽略对上肢周围神经的神经电生理评价，从而难以判断脑卒中偏瘫患者周围神经的生理病理变化特点[5]。本研究主要通过F 波及神经传导观察脑卒中偏瘫患者上肢周围神经的电生理变化，探索神经电生理定量评估在脑卒中偏瘫患者上肢功能的评估中是否具有临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月～2020 年12 月在安徽医科大学第二附属医院住院且符合入选标准的37例脑卒中偏瘫患者作为观察组，并选择37例健康受试者作为对照组，其具体资料见表1。两组受试者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，批件号：PJ-YX2019-056（F2）。

表1 两组受试者一般资料比较（f，）

表1 两组受试者一般资料比较（f，）

注：组间比较，P＞0.05

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合1995 年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]诊断标准，经头颅MRⅠ或CT 确诊为脑梗死或脑出血，既往无脑卒中发作或发作后未留下后遗症；②一侧上、下肢有不同程度的运动功能障碍；③患者及家属对本研究内容知情同意；④病情、生命体征稳定；⑤年龄在18～70岁间，可以配合检查。

1.2.2 排除标准①合并糖尿病性周围神经病、酒精性周围神经病、药物中毒性周围神经病及其他原因所致的周围神经损害性疾病；②双侧肢体瘫痪；③患者存在意识障碍，不能主动配合检查；④其他原因所导致的运动功能障碍；⑤生命体征不平稳者。

1.3 试验方法

1.3.1 主要方案 使用丹麦丹迪keypoint4 型肌电图仪，保持室温22℃～25℃，嘱受试者放松安静，取舒适坐位，充分暴露所检查的肢体，保持皮肤温度32℃～34℃，酒精擦拭皮肤以降低阻抗。两组均采集双侧正中、尺神经的感觉运动传导的波幅、潜伏时、传导速度，同时采集观察组双侧正中神经F波的最短潜伏时、平均波幅、F/M 比值、出现率[7]，采用上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）评估观察组患侧上肢的肢体功能，并对数据进行统计分析。

1.3.2 正中神经F波 记录电极置于拇短展肌肌腹中央，即第一掌指关节和腕掌关节连线的中下1/3 偏桡侧，参考电极置于拇指远端，刺激器阳极位于桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱之间即腕部正中偏桡侧，阳极靠近记录电极。肌电图仪配有电脑自带处理系统，该程序系统自动将M 波与F 波分别放置在前后段显示。肌电图增益设置为0.5mⅤ/D，时程为5ms/D，刺激频率为1Hz，刺激强度由小到大，当M 波稳定、F 波最大振幅时，开始描记F 波图形，连续刺激20 次，超强刺激下记录各参数，包括F 波出现率、平均波幅、最短潜伏时和F/M比值（即F波与M波平均波幅的比值）。

1.3.3 运动神经传导 记录电极通常放在所测神经支配的肌肉肌腹，参考电极通常放在该肌肉远端肌腱上，与记录电极间距离约3～4cm。用阴阳极相隔2cm的刺激器，阴极置于神经远端，阳极置于神经近端，刺激时程为0.1ms，从低强度开始刺激，然后逐渐加大强度以诱发出负相起始的肌肉动作电位，检测超强刺激时的混合肌肉动作电位（compound muscle action potential,CMAP）。用上述方法分别在神经干远端、近端不同点给予刺激，分别记录近、远端诱发出的动作电位波幅、潜伏时，再测量刺激点阴极之间距离，计算运动神经传导速度。①正中运动神经——记录电极置于拇短展肌肌腹中央，参考电极置于拇指远端，腕部刺激时阴极位于腕部正中偏桡侧，肘部刺激时阴极位于肘窝处肱动脉正上方，阴极靠近记录电极。②尺运动神经——记录电极置于小指展肌，即在腕横纹和第5 掌指关节连线中点的小鱼际最隆起处，参考电极置于小指远端，腕部刺激时阴极位于尺侧，肘部刺激时阴极位于沿尺神经干走形且在肱骨内上髁远端5cm 处，阴极靠近记录电极。

1.3.4 感觉神经传导 刺激一端感觉神经，冲动沿着神经干传导，在感觉神经的另一端记录这种冲动，产生的电位称为感觉神经电位（sensory nerve action potential,SNAP）。顺向记录法指刺激手指或足趾末稍神经，在近端收集其感觉神经电位，其典型波形为起始波为正向的三相波；反向记录法指刺激神经干，反向性在手指或足趾上收集其感觉神经电位，其起始正相波消失。本研究中采用的是顺向记录法，检测超强刺激时的SNAP，记录电位的潜伏时、波幅，测量刺激点阴极到记录电极之间的距离，计算感觉神经传导速度。①正中感觉神经——记录电极置于腕部正中神经走形处；参考电极置于记录电极近端，二者相距2～3cm；环形电极置于示指，阴极靠近记录电极。②尺感觉神经——记录电极置于腕部尺神经走形处；参考电极置于记录电极近端，二者相距2～3cm；环形电极置于小指，阴极靠近记录电极。

1.4 统计方法 数据分析采用SPSS 25.0 软件，性别等计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以（）表示。两组年龄比较采用独立样本t检验，健、患侧F 波参数比较采用配对样本t检验，两组神经传导相关参数的比较采用单因素方差分析，患侧FMA-UE 评分与患侧神经传导参数、患侧F 波参数进行Pearson相关性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

符合入选标准的37 例脑卒中偏瘫患者均完成了双侧正中、尺神经神经传导的检测与偏瘫侧上肢Fugl-Meyer 量表的评估，但其中只有23 例患者完成了双侧正中神经F波的采集。14例未成功完成F波采集的患者中，8 例患者系个人因素不愿意采集F波，3 例患者不能耐受超强连续刺激未采集F 波，3例患者提前出院未完成采集F波。

2.1 患者双上肢正中神经F波与健侧相比，患侧F波最短潜伏时延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；F波平均波幅、出现率均增高，F/M 比值降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 脑卒中患者双上肢正中神经F波参数比较（，n=23）

表2 脑卒中患者双上肢正中神经F波参数比较（，n=23）

注：与健侧比较，①P＜0.05

2.2 双上肢运动神经传导参数 观察组健患侧与对照组的正中、尺运动神经CMAP 的波幅（肘部）、潜伏时（腕部、肘部）、运动神经传导速度，正中运动神经CMAP 的波幅（腕部）差异有统计学意义（P＜0.01），而尺运动神经CMAP的波幅（腕部）差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。①观察组患侧与健侧相比：患侧正中、尺运动神经CMAP 的波幅（腕部、肘部）、运动神经传导速度均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而双侧正中、尺运动神经CMAP的潜伏时（腕部、肘部）差异无统计学意义（P＞0.05）。②观察组健侧与健康对照组相比：健侧正中运动神经CMAP 的波幅（腕部、肘部）降低，正中、尺运动神经CMAP 的潜伏时（腕部、肘部）延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；而健侧与健康对照组正中、尺运动神经传导速度、尺运动神经CMAP 的波幅（腕部、肘部）差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组受试者双上肢运动神经传导参数比较（，n=37）

表3 两组受试者双上肢运动神经传导参数比较（，n=37）

注：患侧与健侧比较，①P＜0.05；与左侧比较，②P＜0.05；与右侧比较，③P＜0.05。健侧与左侧比较，④P＜0.05；与右侧比较，⑤P＜0.05

2.3 双上肢感觉神经传导参数 观察组健患侧与对照组的正中、尺感觉神经SNAP 的波幅、潜伏时，正中感觉神经传导速度差异有统计学意义（P＜0.05），而尺感觉神经传导速度差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。①观察组患侧与健侧相比：患侧正中、尺感觉神经SNAP 的波幅降低、潜伏时缩短，感觉神经传导速度增快，但差异无统计学意义（P＞0.05）。②观察组健侧与健康对照组相比：健侧正中、尺感觉神经SNAP 的波幅降低、潜伏时延长，正中感觉神经传导速度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；健侧尺感觉神经传导速度降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组受试者双上肢感觉神经传导参数比较（，n=37）

表4 两组受试者双上肢感觉神经传导参数比较（，n=37）

注：患侧与左侧比较，①P＜0.05；与右侧比较，②P＜0.05。健侧与左侧比较，③P＜0.05；与右侧比较，④P＜0.05

2.4 相关性分析 将23 例观察组患侧F 波参数与偏瘫上肢FMA-UE 评分进行Pearson 相关性分析，结果显示：脑卒中患者偏瘫侧F波最短潜伏时、平均波幅、F/M比值、出现率均与偏瘫上肢FMA-UE评分均无相关性，详见表5。将37 例观察组患侧神经传导参数与偏瘫上肢FMA-UE 评分进行Pearson 相关性分析，结果显示：患侧尺运动神经CMAP 波幅（腕部、肘部）、尺运动神经患侧与健侧CMAP 波幅比（腕部、肘部）与偏瘫上肢Fugl-Meyer 评分呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表6。

表5 23例观察组患侧F波参数与偏瘫上肢FMA-UE评分的相关性分析

表6 37例观察组患侧神经传导参数与偏瘫上肢FMA-UE评分的相关性分析

3 讨论

50%以上的脑卒中患者遗留有不同程度的运动、感觉功能障碍，其中上肢功能障碍占80%以上[8]。上肢功能障碍存在恢复时间长、康复治疗效果不佳等特点，严重影响了患者的生活质量和幸福指数，是目前脑卒中临床康复的重点和难点。值得重视的是，对脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍的评估不能够局限于半定量的量表评估，神经电生理评估更为客观。

F 波是运动神经纤维外周刺激的迟发反应，即兴奋运动神经的逆向冲动，传入相应的脊髓前角细胞，经过中间神经元或树突网，而直接或间接地兴奋其他前角细胞，然后再经运动神经传出，到达所支配的肌肉[9-10]。F 波可与经颅磁刺激联合使用进而衡量脊髓前角运动细胞兴奋性及周围神经传导通路[11-12]。F 波参数可反映脑卒中患者肌张力的动态变化，即处于肌张力低下的软瘫期患者偏瘫侧F波波幅和出现率降低，阈值增大，反映出运动神经元兴奋性降低；而发展至肌张力增高的痉挛期，F 波波幅及出现率增加，阈值降低，反映出运动神经元兴奋性增高[12-13]。本试验中，脑卒中偏瘫患者患侧的F波潜伏期较健侧延长，波幅、出现率均较健侧增加，系患侧运动神经元兴奋性增高所致，目前治疗重点应侧重于降低脊髓前角细胞兴奋性。

脑卒中患者的各个时期均可存在外周神经传导异常，包括失神经支配和肌肉萎缩，直接影响脑卒中患者肢体功能障碍的恢复[14-15]。目前研究认为，脑卒中偏瘫患者周围神经受累与偏身忽略、偏瘫侧肢体不适当的牵拉和卡压、健侧肢体过度使用、营养物质运输障碍、跨突触变性、神经纤维萎缩等因素有关，而与患者年龄、性别、病程及偏瘫侧别等无关[16]。神经传导通过检测脑卒中患者运动、感觉神经的波幅、潜伏时及传导速度可一定程度上反映出周围神经受损的程度，并可以鉴别轴索损害和脱髓鞘改变[17]。本研究结果显示，脑卒中偏瘫患者患侧正中、尺运动、感觉神经动作电位的波幅均低于健侧，提示脑卒中患者偏瘫侧常伴有周围神经轴索损害。

与健康对照组相比，脑卒中偏瘫患者健侧正中、尺运动、感觉神经动作电位的波幅降低、潜伏时延长，神经传导速度降低，提示脑卒中偏瘫患者双侧周围神经受损，更反映了脑卒中偏瘫患者“健侧”并非完全不受累。研究表明，皮质脊髓束在锥体下方90%以上交叉至对侧，刺激初级运动皮层（M1区）主要产生对侧运动，偶尔产生双侧运动[18]。在一项研究猕猴初级运动皮层与双上肢运动的关系中，发现46%的M1 区神经元对双上肢运动有反应，而34%的M1 区神经元只对对侧上肢的运动有反应，19%的M1 区神经元只对同侧上肢的运动有反应[19]。虽然在双上肢运动任务中均观察到M1 区的神经活动，但大多数神经元在对侧肢体表现出更强的活动[20]，这解释了脑卒中偏瘫患者健侧上肢神经传导指标的异常。

与王培等[17]的研究类似，本研究发现脑卒中患者偏瘫上肢Fugl-Meyer 评分与患侧尺运动神经CMAP 波幅，以及尺运动神经患侧与健侧CMAP 波幅比呈正相关。这意味着随着运动功能的恢复，神经传导功能也随之改善，同时尺运动神经CMAP 波幅及尺运动神经患侧与健侧CMAP 波幅比可以较为敏感客观地反映脑卒中偏瘫患者上肢功能的变化和预后。

总而言之，脑卒中会增加周围神经病变的风险，同时周围神经受损直接影响脑卒中患者的预后，因此临床工作中应高度重视脑卒中偏瘫患者周围神经的功能状态。F 波及神经传导具有客观、敏感、准确等特点，可作为定量评估脑卒中患者上肢功能的生理指标。脑卒中偏瘫患者“健侧”并非真正意义上的完全不受累，因此在对脑卒中患者进行康复训练时注重健侧上肢的训练具有十分重要的意义。

与此同时，本研究由于客观因素限制，获取的样本量较少，且未按照Brunnstrom 分期进行分组，故需增加样本例数及各期的例数以增加试验的可靠性；同时，需增加患者在不同时间点周围神经相关参数的评估及评估的周围神经种类以使得结论更为可靠。