神经外科手术中医护人员无菌手套有效使用时间的调查分析

侯晓敏，彭焕椽，江 娴，张亚莉，肇恒瑞

(南方医科大学南方医院 广东广州510515)

手术部位感染(SSI)是指无植入物术后30 d、有植入物术后1年内发生的以手术为主要诱因的感染，随着外科手术量的增长，已成为医院感染的主要类型[1]。由于神经外科手术具有高难度、高侵入性等特点，低免疫力患者是医院感染发生的重点人群，如何有效规避神经外科手术患者SSI的发生成为临床研究的热点[2]。世界卫生组织曾指出外科手部准备是预防SSI的关键步骤之一，其中无菌手套是外科手术中无菌操作的重要组成部分。此外，手术过程中无菌手套更换时间的规范和标准亦引发热议[3]。既往研究显示，术中无菌手套的有效性与使用时间关系密切，使用时间>4 h细菌采样培养可见细菌生长，随着时间的延长，细菌数目不断增加[4]。因此，本研究对神经外科手术医护人员无菌手套使用过程中可能污染的细菌数量进行观察，进而探讨其与SSI的相关性及术中无菌手套的使用更换时间，为进一步规范使用无菌手套提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取本院神经外科2018年10月1日～2019年10月31日开展手术患者的病例资料。纳入标准：①神经外科择期手术，包括脑肿瘤手术、脑血管手术、鼻内镜手术；②I类手术切口，且手术时间预计≥4 h；③医护人员均采用无接触式戴手套的方法佩戴乳胶无粉无菌手套；④经研究者说明后，手术患者自愿或由监护人同意参与研究。排除标准：①急诊手术，患者术前已有其他感染；②术中发现或疑似手套污染并进行更换；③采样时间点正在进行精细操作、术中大出血等特殊原因，导致无法采样者；④术中进行人员更换或手术方式变更；⑤术后2 d内死亡或因各种原因出院的患者。最终纳入择期I类切口颅脑肿瘤手术120例，将手术分为三组，每组40例。A组(对照组)为传统方法使用无菌手套，使用时间为手术开始至手术结束；B组医护人员在术中每2 h更换1次无菌手套；C组医护人员在术中每4 h更换1次无菌手套。三组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 环境及人员选择 手术间为百级层流手术间，于手术前30 min开启层流，并保持术中室内温度15～25 ℃，湿度50%～60%。手术医护人员严格遵循无菌操作流程，均采用无接触式戴手套的方法；专职采样人员按要求着装，通过培训后按照规范方法采样，根据研究制定的时间点、采样范围和力度进行操作。

1.2.2 无菌手套表面采样方法 按照中华人民共和国国家标准《医院消毒卫生标准》[5]中的要求进行标本采样。术日晨，采用自然沉降法对手术间进行静态空气采样，选择培养皿13个，其中手术床局部取5点，手术间东、南、西、北每边取2点，培养皿离地80 cm、距墙100 cm，放置30 min后密封送检。采样时间：在佩戴无菌手套后操作开始前，手术中1 h、2 h、3 h、4 h和手术结束前(切口缝合完成时)按取手培养的方法在手术医护的无菌手套表面进行采样。具体方法为：嘱被采样人员并拢五指，采样人员打开独立包装的无菌采样棉签，戴无菌手套进行操作，将蘸无菌生理盐水的1支棉签，在被采样者佩戴无菌手套的双手指曲面从指跟到指端之间来回涂擦各2次，并随之转动采样棉签，左右手取样面积分别约为30 cm2，无菌剪刀剪取棉签采样段投入装有10 ml采样液的无菌试管内，立即封闭送检。

1.2.3 手菌落总数(cfu/cm2)检测方法 按照中华人民共和国国家标准《医院消毒卫生标准》[5]进行，将存有采样标本的试管在混匀器上充分震荡，用无菌吸管吸取1 ml接种于灭菌培养皿内，将冷至40～45 ℃的融化营养琼脂培养基每皿倾注15～20 ml，置入36 ℃ 的电恒温箱中培养48 h后，如实计数菌落数。根据《消毒技术规范》[5]中对无菌物品的定义，将阴性标本和阳性标本分别定为：①阴性样本：培养观察无细菌生长，为阴性样本；②阳性样本：培养观察有细菌生长，为阳性样本；③计算菌落数：分别统计不同时间点采样标本中菌落数。被采样者菌落总数(cfu/cm2)=平均每平板菌落数×采样液稀释倍数/30×2。

1.3 观察指标 比较三组患者术后SSI发生率。SSI诊断根据卫生部制定的《医院感染诊断标准(试行)》[6]和《外科手术部位感染预防与控制指南(试行)》[7]执行，SSI发生率计算方式参照中华人民共和国卫生行业标准《医院感染监测规范》[8]进行，随访至术后30 d。

2 结果

2.1 三组戴无菌手套前后各时间点菌落总数比较 A组菌落总数随手术时间的延长而增加；B组术中2 h更换手套后菌落总数低于术中1 h，术中4 h再次更换手套后菌落总数低于术中3 h；C组菌落总数随手术时间的延长而增加；B组术中3、4 h及手术结束前菌落总数均低于A、C组，C组菌落总数自操作开始前至术中4 h均与A组比较无统计学差异，但手术结束前C组菌落总数低于A组(P<0.05)，重复测量数据的方差分析显示，组别(F组间=1605.562，P组间<0.001)和时间(F时间=1373.136，P时间<0.001)对菌落总数均有影响，且两者存在交互作用(F组间×时间=680.545，P组间×时间<0.001)，见表1。

表1 三组戴无菌手套前后各时间点菌落总数情况比较

2.2 不同组别SSI发生率比较 随访30 d后，A组发生15例SSI，发生率为37.50%;B组发生1例SSI，发生率为2.50%;C组发生7例SSI，发生率为17.50%；A组SSI发生率高于B、C组(P<0.05)，C组SSI发生率高于B组(P<0.05)。

3 讨论

除下呼吸道感染和胃肠道感染外，SSI是医院感染的主要类型，占住院患者医院感染的14%～16%[9]。SSI的发生会严重影响手术疗效并延长治疗时间，给患者身心健康及经济带来沉重负担[10]。

自《美国CDC手术部位感染预防指南》发布，SSI预防指南和相关循证医学证据成为我国研究者的关注重点[11]。SSI的危险因素较多，曾彦超[12]于2018年对神经外科SSI的临床特点及影响因素进行回顾性分析，结果显示，急诊手术、术前住院日≥7 d 、术中出血量≥400 ml,手术持续时间≥4 h、留置脑室引流管、幕下肿瘤经后颅窝入路手术是神经外科手术患者术后SSI发生的危险因素。孙胜等[13]发现骨科手术的HIV/AIDS患者SSI发生的危险因素较多，临床应针对其危险因素给予针对性预防，包括治疗基础疾病、改善患者营养状态、合理围术期用药、术中严格执行无菌操作、尽量缩短手术时间等。

尽管目前临床已规范了多数感染因素的防控措施和指南，但是SSI依旧是困扰神经外科手术患者术后恢复的问题之一，因此防治SSI的某些细节处还需进一步研究和探讨[14]。无菌手套是保护患者及其操作者免受感染的医疗器械，本研究对无菌手套的更换时间进行探讨，从而进一步证实术中无菌手套更换的必要性，确保医疗的安全。本研究根据更换无菌手套时间分组，对不同时间点菌落情况进行检查，结果基本与既往研究[15]相似，证实无菌手套有效性与使用时间之间存在一定的相关性。

《现代化洁净手术部护理工作指南》中规定，已铺好的无菌台4 h未用应重新灭菌后使用，故采样时间点4 h是现有规范中对无菌物品有效使用时间的标准[16]。既往临床数据显示，手术中器械护士所佩戴的无菌手套在操作4 h后可能发生污染，但无菌手套更换的最佳时间仍值得探讨[17]。王燕等[18]研究通过对10名专职从事静脉采血工作的护士戴手套前及戴手套后0.5～3.0 h进行细菌采样，结果显示除戴手套后0.5 h外，其余时间内手部菌落总数均增加，认为手术中器械护士所佩戴的无菌手套发生污染的几率随着操作时间的延长而增加。本研究对比术中每2 h更换无菌手套及术中每4 h更换无菌手套菌落总数情况及SSI发生率，结果显示，随访30 d后，A组SSI发生率高于B、C组(P<0.05)，C组SSI发生率高于B组(P<0.05)，表明与全程不更换无菌手套及术中每4 h更换无菌手套相比，每隔2 h更换1次无菌手套更能显著减少SSI的发生。原因在于：①术中锋利性器械极大可能划破手套，一旦无菌手套破损会导致术者手部污染，增加SSI发生风险；术中可常规佩戴双层手套，而一旦发生破损应及时更换无菌手套[19]。②随着无菌手套暴露在空气中时间的延长，其表面菌落数增加，亦可造成SSI，因此更换无菌手套的间隔时间越短，其菌落总数越低。因此，通过各种有效方式帮助医护人员认识及时更换一次性无菌手套的重要性，对于预防神经外科手术部位感染非常必要。

综上所述，长时间佩戴手套后手部细菌将不断增加，神经外科术中每隔2 h更换1次无菌手套可减少手部菌落总数，降低SSI发生率。临床需加强对医务人员手卫生相关知识的培训，促进其规范使用医用手套。