以护理结局为导向的路径模式在老年膝关节置换术患者中的应用

余淑萍，邓美丽，廖润兰

(佛山市中医院 广东佛山528000)

随着膝关节置换术在临床中广泛应用，已成为膝关节退行性病变主要的治疗术式，该术能够减轻患者疼痛，促使其关节畸形得到有效纠正，从而改善膝关节功能，促进恢复[1]。但是受到手术应激、患者及亲属护理认知不足、患者康复训练不够等因素影响，患者容易出现康复效果不理想、引发多种并发症等情况，对预后造成威胁，不仅给患者带来较大经济压力，还会增加心理负担[2]。相关研究显示，膝关节置换术患者手术成功不仅依赖于手术自身，还与围术期护理密切相关，围术期有效护理干预可以保证手术顺利实施，促进患者术后康复[3]。护理结局主要是指护理行为干预后的效果，可以衡量该护理行为对患者是否有效，协助护士临床决策。近年来，以护理结局为导向的护理干预在胸腰椎体结核术、腹股沟斜疝修补术等患者中取得满意成果[4]。为提高老年膝关节置换术患者生活质量，本研究对其应用以护理结局为导向的路径模式干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年5月1日～2021年5月31日在本院就诊拟行膝关节置换术的患者为研究对象。纳入标准：①经X线检查证实为膝关节疾病，明确膝关节置换手术临床指征；②第一次行单侧膝关节置换术；③年龄65～75岁；④神志清楚，可正常理解交流；⑤知情同意。排除标准：①合并关节感染、严重全身感染；②存在外周性神经萎缩；③存在重要脏器疾病、恶性肿瘤；④合并凝血功能障碍；⑤伴有严重认知障碍或精神疾病。将纳入研究的88例患者按照随机数字表法分为常规组和研究组各44例。常规组男16例、女28例，年龄65～75(69.84±0.58)岁；手术位置：左侧33例，右侧11例；受教育程度：小学及以下13例，中学19例，大专及以上12例。研究组男18例、女26例，年龄65～75(70.03±0.61)岁；手术位置：左侧30例，右侧14例；受教育程度：小学及以下12例，中学21例，大专及以上11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规组 接受围术期常规护理。①术前：护士配合医生完成患者术前检查与准备，告知患者手术方法及相关要点，进行心理疏导，减轻心理压力。②术中：护士配合医生完成手术操作，共同保证手术顺利。③术后：护士对患者生命体征进行严密监测，严格执行引流管护理，遵医嘱指导患者用药，并协助患者进行正确康复训练。④出院后：嘱患者定期复查，并通过随访了解患者康复训练及膝关节功能恢复情况，并给予相应指导。

1.2.2 研究组 接受以护理结局为导向的路径模式护理。经前期调查发现，膝关节置换术后老年患者涉及切口感染、深静脉血栓形成(DVT)、下肢肿胀等护理问题，因此将护理干预分为3个阶段，每阶段均设置相应护理目标，以目标为依据进行措施实施与调整。①入院至术前：即第1阶段，护理目标为满足患者在术前健康行为及社会心理领域的需求，引导其主动配合，减轻恐惧、焦虑等不良心理。了解患者基本资料、相关病史及病情状况，协助其完善血常规、尿常规、心电图、肝肾功能检查等评估；为患者进行饮食指导，以易消化、高蛋白为原则，多食新鲜蔬菜、水果，保证每日摄入充足水分；为患者进行呼吸运动指导，指导患者深呼吸、排痰、有效咳嗽，降低术后卧床引发肺部感染的发生风险；为患者进行肌力康复指导，帮助患者主动运动，教会患者股四头肌运动、直腿抬高运动方法，为术后康复训练做好准备。②术后至出院：即第2阶段，护理目标为预防并发症，协助患者树立正确健康理念，形成健康行为。护士密切观察患者生命体征、切口及引流管情况；嘱患者术后6周内尽量避免患肢行内收、屈曲动作，以预防关节脱位。护士评估患者疼痛情况，为患者讲解疼痛发生原因，必要时可遵医嘱给予药物镇痛，同时通过播放轻音乐、视频等方式转移患者注意力，缓解疼痛感。术后告知患者及亲属DVT相关知识，使其了解预防DVT的重要性，术后当天帮助患者按摩并指导其进行踝关节活动，并定期检测凝血指标，以预防下肢DVT发生。护士通过与患者交谈对其进行心理评估，及时发现其负性情绪并给予针对性心理疏导，指导患者肢体放松，缓解负性情绪，同时邀请治疗成功者现身说法，增强患者信心，减轻心理压力。护士指导患者进行患肢康复训练，患者苏醒后进行床上踝关节训练，术后第1天行膝关节被动屈伸训练，术后第2天行膝关节主动屈伸训练，术后第4天行下床活动，按照个体实际情况调整训练量，确保膝关节活动度术后1周达到90°、术后2周达到120°。③出院后3个月：即第3阶段，护理目标为减少并发症，提升生活质量。嘱患者出院后坚持康复训练，循序渐进扩大关节活动度，促使生活功能恢复。告知患者定期来院复查，详细说明复查时间，并定期对患者进行随访，不断鼓励患者，使其树立康复信念。告知亲属其在患者康复计划中的重要作用，鼓励其参与并指导患者进行康复训练，给予患者家庭支持。

1.3 评价指标 ①记录并比较两组住院时间、主动抬腿时间及关节肿胀时间。②膝关节功能：采用HSS膝关节评分[5]对两组干预前、干预后(术后3个月)膝关节功能进行评估，共6个维度，总分100分，得分越高表示膝关节功能越好。③日常生活能力：采用Barthel指数评分[6]对两组干预前、干预后(术后3个月)日常生活能力进行评估，共6项条目，满分100分，得分越高表示日常生活能力越好。④生活质量：采用简明健康状况调查问卷(SF-36)[7]对两组干预前、干预后(术后3个月)生活质量进行评估，共8个维度，各维度满分100分，得分越高表示生活质量越高。⑤并发症：比较两组切口感染、下肢DVT、下肢肿胀及假体松动等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组住院时间、主动抬腿时间、关节肿胀时间比较 见表1。

表1 两组住院时间、主动抬腿时间、关节肿胀时间比较

2.2 两组干预前后HSS评分、Barthel指数评分比较 见表2。

表2 两组干预前后HSS评分、Barthel指数评分比较(分，

2.3 两组干预前后SF-36评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SF-36评分比较(分，

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

膝关节退行性病变患病率日趋增长，且多数为65岁以上的老年人。膝关节置换术是该病常用的治疗术式，但术后患者恢复时间较长，合并多种并发症，严重影响预后[8]。因此，有效护理干预十分必要。护理结局的全称为护理敏感性患者结局，是指基于一个连续体，对护理干预有反应的个体、家庭或社区的行为、状态或感知护理结局进行测量[9]。当前，以护理结局为导向的理论模型已经在临床研究中应用并获得较好效果。马玉琴[10]报道，在胃癌术后患者中实施以护理结局为导向的多学科合作模式护理效果良好，可以有效提升患者生活质量，有利于术后早日康复。刘娟等[11]研究显示，对骨科专科护士进行以护理结局为导向的个案管理模式培训可以提高护士综合能力，提升护理质量。与常规护理比较，以护理结局为导向的护理是对患者进行多次连续护理，促使护理干预措施得到有效衔接，护理措施得以分类进行，针对性较强，能确保每个护理指标的预期效果。本研究将膝关节置换术患者的护理作为出发点，将护理程序和护理路径相结合，分析以护理结局为导向的护理效果，构建患者从入院至出院的路径模式，使护士可以全程对患者每个阶段进行护理与追踪；先明确护理目标，再以患者不同阶段的具体情况为依据，进行针对性护理，以解决患者现存问题，并以实施期间患者出现的问题为依据调整相应护理措施，促进患者康复。本研究中，研究组住院时间、主动抬腿时间及关节肿胀时间均短于常规组(P<0.05)；表明以护理结局为导向的路径模式护理较常规护理的效果更好，更能促进患者术后康复；与黄瑶枢[12]研究报道相似。这可能是因为该模式分阶段、分类对患者进行护理，在入院至术前阶段先树立促使患者社会心理、健康相关行为两大领域需求得到满足的预期目标，进而对患者相关情况进行评估，了解患者及亲属的期望值，并指导患者提前学会呼吸、下肢运动训练，同时进行心理疏导，促使其积极配合手术，另外在术后至出院、出院后3个月均有目的地进行相应护理，从而提高患者术后护理效果[13-15]。

膝关节置换术患者手术的最终目的是恢复膝关节功能，提高日常生活质量。本研究发现，以护理结局为导向的路径模式干预后，两组HSS评分、Barthel指数评分均高于干预前(P<0.05)，且研究组高于常规组(P<0.05)；这与姚晓红等[16]研究报道类似。在临床护理决策中选择患者结局是一个重要环节，护士充分评估患者，准确选择对其状况进行有效反映的护理结局，并为其提供个性化、针对性围术期护理服务，促进患者快速恢复[17]。本研究中，干预后，两组SF-36各维度评分均高于干预前(P<0.05)，且研究组生理机能、生理职能、总体健康、社会功能、精神健康维度评分高于常规组(P<0.05)；提示以护理结局为导向的路径模式有利于患者生活质量的改善。这可能是因为该模式不仅为患者提供连续性、针对性护理干预，还给护患之间提供更多沟通机会，增加患者信任度，提高其依从性，积极配合疗护。另外，本研究发现，研究组并发症总发生率低于常规组(P<0.05)；说明以护理结局为导向的路径模式可以促使患者及亲属对膝关节置换术后护理有更深刻的认知，有利于护理干预的顺利实施，减少并发症的发生。

综上所述，以护理结局为导向的路径模式在老年膝关节置换术患者中的应用价值较高，能够促进患者康复，改善患者膝关节功能，提高生活质量，减少并发症发生。